小兒先天性心臟病的麻醉處理第一頁(yè)，共16頁(yè)。先心病的分類及病理生理根據(jù)臨床癥狀和病理改變將先心病患者分為充血性心衰組及明顯紫紺組。充血性心衰先心病的病理機(jī)制有兩種：血液左向右分流，右室和肺血流增加引起心室容量超負(fù)荷；繼發(fā)于梗阻性缺損壓力超負(fù)荷引起的心室衰竭。第二頁(yè)，共16頁(yè)。常見(jiàn)先天性心臟病缺損充血性心衰的機(jī)制

缺損缺損分類肺血流機(jī)制房間隔缺損單一分流增加左向右分流室間隔缺損單一分流增加左向右分流動(dòng)脈導(dǎo)管未閉單一分流增加左向右分流房室通道單一分流增加左向右分流主動(dòng)脈瓣狹窄梗阻性缺損一般不增加梗阻主動(dòng)脈縮窄梗阻性缺損增加或變化不大梗阻哎伯斯坦畸形復(fù)雜分流肺血減少三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄

第三頁(yè)，共16頁(yè)。病理生理改變和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)左向右分流：?jiǎn)我环至?，無(wú)論心內(nèi)（ASD、VSD）或心外（PDA）缺損，均引起肺血流過(guò)多，如分流持續(xù)發(fā)展而得不到治療，肺血管反應(yīng)性收縮（肺動(dòng)脈高壓），此階段為可逆性，隨后，伴有血栓形成和硬化的肺血管平滑肌肥厚增生（肺動(dòng)脈高壓），此階段則為不可逆。兩者鑒別診斷對(duì)評(píng)估患者治療效果非常重要。因?yàn)榭赡娴姆蝿?dòng)脈高壓患者，手術(shù)遠(yuǎn)期效果好，而不可逆的肺血管梗阻性改變患者，手術(shù)療效差。故目前主張先心病越早治療越好。病程繼續(xù)演變，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過(guò)體循環(huán)壓力時(shí)，可出現(xiàn)右向左的分流，繼而出現(xiàn)紫紺；肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致右室壓力負(fù)荷增加，引起心室擴(kuò)張、功能降低及三尖瓣關(guān)閉不全。第四頁(yè)，共16頁(yè)。充血性心衰患者的管理原則：維持心室射血、降低后負(fù)荷、控制肺動(dòng)脈阻力。體外循環(huán)前避免體肺循環(huán)阻力差加大，肺血增多；體外循環(huán)后應(yīng)控制肺動(dòng)脈壓。第五頁(yè)，共16頁(yè)。先心病患者的麻醉管理

（一）、術(shù)前準(zhǔn)備除和心臟手術(shù)相同的準(zhǔn)備外，先心病（尤其是小患兒、低體重兒）還要特別注意：1、患兒的精神準(zhǔn)備：減少焦慮、哭鬧、注射穿刺對(duì)患兒的刺激；2、中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟：如體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟，體溫隨外部溫度變化而波動(dòng)較大；心交感神經(jīng)系統(tǒng)不成熟而副交感神經(jīng)系統(tǒng)成熟，故小兒應(yīng)盡量使心率快一點(diǎn)。3、小兒和成人呼吸道的解剖差異（參見(jiàn)小兒麻醉）4、嚴(yán)格管理液體量和質(zhì)，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；5、藥代、藥效學(xué)隨年齡變化；6、臨床病史重點(diǎn)詢問(wèn)喂養(yǎng)史；用藥史要注意洋地黃、利尿藥用至術(shù)前晚，用于控制法四漏斗部痙攣或心動(dòng)過(guò)速的心得安應(yīng)持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日。治療充血性心衰的血管活性藥、鈣通道阻滯劑、維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的前列腺素E1持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日。7、物診要注意患兒呼吸頻率、方式、伴隨癥狀（鼻翼煽動(dòng)、三凹癥、鼾聲等）的觀察；注意有無(wú)合并其它系統(tǒng)畸形，有無(wú)杵狀指、小兒發(fā)育是否與年齡相當(dāng)。第六頁(yè)，共16頁(yè)。常見(jiàn)小兒循環(huán)、呼吸正常值年齡（歲）

脈搏（次/分）

血壓（mmHg）呼吸頻率（次/分）潮氣量（ml）

新生兒12070/4050211歲12080/6024783歲10085/60241125歲10090/6023270第七頁(yè)，共16頁(yè)。術(shù)前禁食禁水原則：禁食、禁水的時(shí)間以小兒年齡為基礎(chǔ)，但應(yīng)根據(jù)患兒個(gè)體不同（平時(shí)喂養(yǎng)規(guī)律、先心病類型）調(diào)整。如對(duì)紫紺患兒尤其是血球壓積大于60%的患兒，要注意如術(shù)前脫水重，會(huì)增加腦、腎栓塞的危險(xiǎn)；而充血性心衰患兒相對(duì)可耐受較長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁水。目前提倡：6月以內(nèi)小嬰兒，麻醉前6小時(shí)禁食物和奶，麻醉前2小時(shí)禁水；6-36月小兒，麻醉前6小時(shí)禁食物和奶，麻醉前3小時(shí)禁水；36月以上小兒，麻醉前8小時(shí)禁食物和奶，麻醉前3小時(shí)禁水；第八頁(yè)，共16頁(yè)。術(shù)前特殊準(zhǔn)備備血：小兒輸血指征較成人寬（主要因?yàn)槲闯墒煨呐K對(duì)生理性貧血耐受差、出生后數(shù)月骨髓制造紅細(xì)胞的能力低、體外循環(huán)對(duì)低體重小兒均要血液預(yù)充）。氣管內(nèi)導(dǎo)管：最好選用內(nèi)徑較大的導(dǎo)管，粗細(xì)要適中，小兒氣道解剖最狹窄部位為聲門下間隙，應(yīng)予注意。對(duì)全身水腫的患兒，可能存在呼吸道水腫，要準(zhǔn)備偏小的導(dǎo)管。目前一般選用帶套囊的氣管導(dǎo)管。插管途徑：以前一般選用經(jīng)鼻插管，主因其耐受好、帶管時(shí)間長(zhǎng)、易于護(hù)理，但插管技術(shù)要求相對(duì)較高，應(yīng)防止鼻咽出血；同時(shí)可在進(jìn)行鼻插管時(shí)在氣管導(dǎo)管內(nèi)放置導(dǎo)尿管，以預(yù)防導(dǎo)管被分泌物堵塞。但近幾年，由于手術(shù)技術(shù)、ICU護(hù)理技術(shù)的提高，大都采用經(jīng)口插管。第九頁(yè)，共16頁(yè)。術(shù)前特殊準(zhǔn)備靜脈通路：一般選擇一路外周和一路中心靜脈通路，靜脈補(bǔ)液小嬰兒可使用微量泵，體重小于10Kg的可在體外循環(huán)建立前適當(dāng)補(bǔ)糖，以往小兒常規(guī)補(bǔ)堿，現(xiàn)在可根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果再定，目前小兒晶體液提倡給予不含乳酸的液體，膠體液少給，可補(bǔ)充血漿、全血、白蛋白。藥物包括麻醉用藥和血管活性藥、特殊用藥。原則：小兒用藥若按公斤體重計(jì)算，不少于成人，有時(shí)還大于成人，這主要是因?yàn)樾汉啾碛^分布容積大所致；但因小兒代謝能力差，故給藥間隔要加大。配藥公式：公斤*3*5/50ml第十頁(yè)，共16頁(yè)。小兒心臟手術(shù)常用藥物

藥物名稱單次用藥量（mg/Kg）維持用藥量（ug/Kg/min）芬太尼Fentanyl0.25-20ug/Kg氯胺酮Ketamine1-5萬(wàn)可松Vecuronium

0.1-0.20.02mg/kg阿端Pipecuronium0.1-0.20.02mg/Kg阿托品Atropine0.02多巴酚丁胺Dobutamine2.5-10多巴胺Dopamine2.5-15硝酸甘油Nitroglycerin0.05-7.0前列腺素E1ProstaglandinE10.05-0.4硝普鈉Sodiumnitroprusside0.05-8.0腎上腺素Epinephine0.05-10.0ug/Kg0.05-0.5第十一頁(yè)，共16頁(yè)。術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：撓動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)體循環(huán)壓變化。小于10歲患兒用22號(hào)套管針；大于10歲可用20號(hào)套管針。注意小嬰兒、體重小于10Kg的患兒動(dòng)脈測(cè)壓的連接管要較成人短細(xì)，避免壓力衰減。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)：一般小兒心臟手術(shù)均放置三腔中心靜脈導(dǎo)管，主孔測(cè)壓，側(cè)孔予以血管活性藥，入路一般是采用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，特殊情況可行股靜脈穿刺。但股靜脈測(cè)壓值影響因素較多。其它監(jiān)測(cè)：吸入、呼出揮發(fā)性麻醉藥濃度和呼末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)（旁流式），經(jīng)食道、體表超聲顯像和心電圖，經(jīng)顱腦血流和腦氧飽和度監(jiān)測(cè)等。（但小兒TEE、漂浮導(dǎo)管均較成人有所限制）環(huán)境：維持圍術(shù)期體溫在正常范圍內(nèi)，對(duì)先心患兒至關(guān)重要。小兒的保溫特點(diǎn)是，小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，手術(shù)室的環(huán)境溫度對(duì)患兒的影響大，同時(shí)也要注意患兒體溫不能太高?；純侯^部溫度的調(diào)節(jié)對(duì)維持體溫尤為重要。第十二頁(yè)，共16頁(yè)。不同年齡患兒中心靜脈套管號(hào)及放置深度

年齡號(hào)數(shù)（Fr）深度（cm）套管針早產(chǎn)兒45二腔<1歲5.58三腔1-2歲5.58三腔3-8歲710三腔>8歲712三腔第十三頁(yè)，共16頁(yè)。麻醉誘導(dǎo)與維持誘導(dǎo)：不能合作的小兒均予以氯胺酮5mg/Kg和阿托品0.02mg/Kg基礎(chǔ)麻醉，待患兒入睡后，行動(dòng)靜脈置管。（或直接采用七氟烷吸入）小兒撓動(dòng)脈置管困難時(shí)，可行肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈置管。靜脈置管可采用低位右頸內(nèi)置管法（目前可用B超定位），置管后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，予以肌松劑，氣管插管，防置體溫探頭，擺好體位，消毒開(kāi)胸。維持：可使用芬太尼、安定、氯胺酮等靜脈麻醉劑及肌松劑，在心功能較好的患兒亦可使用吸入麻醉劑（七氟烷）。體外循環(huán)：小體重兒的體外循環(huán)管理非常重要，一般主張要保證一定的流量，而不是維持一定的灌注壓，插管引流非重要！第十四頁(yè)，共16頁(yè)。不同類型先心病麻醉處理要點(diǎn)房間隔缺損（AtrialseptaldefectASD）手術(shù)方式：常溫麻醉下閉式修補(bǔ)、低溫麻醉下直視修補(bǔ)、體外循環(huán)下直視修補(bǔ)（停跳或不停跳）、心導(dǎo)管介入治療。麻醉原則：麻醉管理相對(duì)簡(jiǎn)單，可考慮手術(shù)室內(nèi)拔管；主要注意避免右房壓高于左房壓、控制肺動(dòng)脈高壓、保護(hù)右心功能、體外循環(huán)前后都應(yīng)控制好液體入量，避免負(fù)荷過(guò)重。第十五頁(yè)，共16頁(yè)。不同類型先心病麻醉處理要點(diǎn)室間隔缺損（VentricleseptaldefectVSD）手術(shù)方式：一般采用正中或右側(cè)開(kāi)胸，體外循環(huán)下直視修補(bǔ)，大部分缺損通過(guò)右房