多囊卵巢綜合征教學(xué)目標(biāo)說(shuō)出多囊卵巢綜合征的病因及處理知識(shí)目標(biāo)復(fù)述多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)及診斷能力目標(biāo)愛(ài)上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)女生潔身自愛(ài)，學(xué)會(huì)保護(hù)自己男生學(xué)會(huì)尊重女生，保護(hù)女生。思政目標(biāo)2重點(diǎn)多囊卵巢綜合征的病因及診斷難點(diǎn)多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容概述病因臨床表現(xiàn)診斷4治療概述5概述6

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。其特征為持續(xù)性無(wú)排卵、雄激素過(guò)多、雌酮過(guò)多、促性腺激素比例失調(diào)和胰島素過(guò)多，是造成生育期婦女月經(jīng)紊亂的最常見(jiàn)原因。主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖。典型病例雙側(cè)卵巢增大呈囊性改變，而排卵障礙所致不孕則是多囊卵巢綜合征的主要臨床表現(xiàn)。病因7病因8多囊卵巢綜合征的病因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：①垂體促性腺激素分泌失調(diào)。②卵巢類(lèi)固醇生物合成所需酶系統(tǒng)的功能缺陷。③腎上腺皮質(zhì)功能紊亂。④可能與常染色體或性染色體的顯性遺傳有關(guān)。臨床表現(xiàn)9臨床表現(xiàn)101．月經(jīng)失調(diào)少部分輕度患者可能會(huì)有規(guī)律性排卵，可表現(xiàn)為月經(jīng)正常，但臨床上多數(shù)多囊卵巢綜合征患者出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、繼發(fā)性閉經(jīng)及無(wú)排卵性功血。月經(jīng)不調(diào)多發(fā)生于青春期，也有部分患者原來(lái)有規(guī)律月經(jīng)，在體重增加、流產(chǎn)、情緒等精神因素或環(huán)境發(fā)生改變后出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。原發(fā)性閉經(jīng)者僅占5%，而大部分患者可表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)。臨床表現(xiàn)112．不孕

74%（35%～94%），由慢性無(wú)排卵或流產(chǎn)繼發(fā)感染所致。3．多毛與色素沉著多囊卵巢綜合征患者常常伴有高雄激素血癥、高胰島素血癥和黑棘皮癥，稱(chēng)為高雄激素-胰島素抵抗-黑棘皮綜合征。黑棘皮癥為陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚出現(xiàn)灰褐色色素沉著，皮膚對(duì)稱(chēng)性增厚。雄激素過(guò)高時(shí)，患者出現(xiàn)多毛、痤瘡，當(dāng)睪酮水平≥6.94nmol/L（200ng/dl）時(shí)，患者喉結(jié)明顯，嗓音粗，肌肉粗大，體型失去女性體態(tài)，呈男性化改變。臨床表現(xiàn)124．超重或肥胖

41%（16%～49%），多始于青春期前后，為漸進(jìn)性。與雄激素過(guò)多、未結(jié)合睪酮比例增加及雌激素的長(zhǎng)期刺激有關(guān)。國(guó)際上常用體重指數(shù)(BMI)測(cè)定肥胖，BMI=體重/身高2。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：BMI=15～22為正常，BMI≤15為消瘦；＞24為超重；女性≥28為肥胖。多囊卵巢綜合征患者多為向心性肥胖。5．卵巢增生

59%（50%～75%），多為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性多囊性增大2～4倍。診斷13診斷14診斷典型的PCOS，并不困難，臨床多見(jiàn)非典型者則應(yīng)做必要的實(shí)驗(yàn)性檢查和卵巢病理檢查。

目前認(rèn)為診斷PCOS的主要標(biāo)準(zhǔn)是：①持續(xù)無(wú)排卵；②高雄激素；③高雄激素的臨床特征；④排除其他病因。診斷15次要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①胰島素抵抗；②LH/FSH≥2～3；③與高雄激素相關(guān)的間隙性無(wú)排卵；④多毛癥。診斷16（一）激素測(cè)定1．促性腺激素約75%患者LH升高，F(xiàn)SH正?；蚪档?，LH/FSH≥2～3。2．血清催乳素（PRL）

25%～40%患者≥25ng/ml。3．胰島素空腹胰島素升高≥14mU/L。診斷174．甾體激素①雄激素：包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17-酮類(lèi)固醇升高。②雌激素：總量可達(dá)140pg/ml，雌二醇相當(dāng)于卵泡早期水平約60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。③腎上腺硫酸脫氫表雄酮生成增加。診斷18（二）超聲檢查雙側(cè)卵巢多囊性增大，被膜增厚、回聲強(qiáng)。被膜下可見(jiàn)多個(gè)直徑2～7mm囊狀卵泡。卵巢間質(zhì)回聲不均，子宮小于正常，子宮內(nèi)膜肥厚。（三）后腹膜充氣造影及子宮輸卵管造影觀察卵巢和腎上腺形態(tài)、大小，鑒別高雄激素血癥原因。診斷19（四）診刮和子宮內(nèi)膜病理檢查凡年齡≥35歲患者，應(yīng)做常規(guī)診刮和內(nèi)膜病理檢查，以排除子宮內(nèi)膜癌，了解內(nèi)膜組織學(xué)變化。（五）內(nèi)鏡腹腔鏡下可直接觀察卵巢形態(tài)學(xué)，并施以活檢、穿刺、楔形切除和電烙等治療。診斷20（六）CT和磁共振成像鑒定和除外盆腔腫瘤。（七）剖腹探查初步診斷為卵巢腫瘤或欲行卵巢楔形切除時(shí)施行。治療21治療22（一）不孕癥治療1．飲食管理重點(diǎn)是降低糖類(lèi)/脂肪攝入比例，減輕體重以平抑異常促性腺激素和雄激素分泌。2．藥物促排卵以枸櫞酸氯米芬（CC）為主，并適當(dāng)配伍其他促排卵藥物。治療23（1）枸櫞酸氯米芬（CC）：首選的促排卵藥物，于月經(jīng)周期（或孕酮撤藥性出血）的第5日開(kāi)始每天口服CC50～100mg，連服5日，每天最大劑量不超過(guò)250mg。以上治療連用3～6個(gè)周期并監(jiān)測(cè)排卵和妊娠情況。治療24（2）他莫昔芬：適用于CC治療無(wú)效者。月經(jīng)周期（或孕酮撤藥性出血）的第2日（或第5日）20～40mg/d，連服5日。治療效果與CC相似。治療25（3）CC-HCG：適用于單純CC不能促發(fā)排卵或合并黃體功能不全者。即在完成CC5日治療后，于月經(jīng)周期的第15日1次肌內(nèi)注射HCG5000～10000U，或超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，待卵泡直徑≥18mm，血清E2

≥300～500pg/ml的次日肌內(nèi)注射HCG。治療26（4）CC-地塞米松：適用于PCOS合并高雄激素血癥，地塞米松0.5mg/d，臨睡前服用，該組治療促排卵率50%。（5）HMG-地塞米松：適用于CC治療無(wú)效、低促性腺激素血癥及高雄激素血癥者。促排卵率81%，妊娠率為75%。（6）HMG-HCG：適用于CC治療無(wú)效及低促性腺激素血癥者。治療273．助孕技術(shù)僅有2組報(bào)道應(yīng)用IVF/ET治療PCOS不孕。故助孕技術(shù)在PCOS治療中的價(jià)值仍待深入研究。（二）手術(shù)治療手術(shù)治療包括卵巢楔形切除術(shù)和腹腔鏡顯微手術(shù)治療。治療28（三）多毛癥和高雄激素血癥的治療PCOS時(shí)，多毛癥發(fā)生率為20%～80%，與5α還原酶活性相關(guān)。根據(jù)高雄激素來(lái)源（卵巢或腎上腺）和多毛癥程度（輕度、中度、重度）選擇不同藥物治療。治療291.卵巢性高雄激素血癥選用口服避孕藥（OC）、GnRH-α。2.腎上腺性高雄激素血癥主要選用糖皮質(zhì)激素治療，有效率26%。3.抗雄激素藥物包括螺內(nèi)酯、醋酸塞普隆和氟化酰胺。治療30（四）多毛癥治療的藥物選擇1．輕癥

OC。2．中癥/重癥

螺內(nèi)酯+OC；CPA(醋酸氯羥甲烯孕酮)+OC；氟化酰胺+OC。

(注：醋酸氯羥甲烯孕酮作用與用途：具有較強(qiáng)的抗雄激素活性，能夠抑制雄性動(dòng)物促性腺激素的分泌，抑制睪丸合成雄性激素?？捎糜谛坌孕杂哼M(jìn)等。）臨床表現(xiàn)多囊卵巢綜合征診斷病因總結(jié)31概述治療12簡(jiǎn)述多囊卵巢綜合征的病因及診斷。簡(jiǎn)述多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)及治療。多囊卵巢綜合征作業(yè)作業(yè)32功能失調(diào)性子宮出血教學(xué)目標(biāo)說(shuō)出功能失調(diào)性子宮出血的病因及處理知識(shí)目標(biāo)復(fù)述功能失調(diào)性子宮出血的臨床表現(xiàn)能力目標(biāo)愛(ài)上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)拒絕這樣“血染的風(fēng)采”，貧血不能貧知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取。思政目標(biāo)34重點(diǎn)功能失調(diào)性子宮出血的定義、病因及診斷難點(diǎn)功能失調(diào)性子宮出血的臨床表現(xiàn)及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)35主要內(nèi)容概述無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血排卵性月經(jīng)失調(diào)36概述37概述38

月經(jīng)失調(diào)是婦科常見(jiàn)疾病，可由器質(zhì)性病變或月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制失常引起，本章主要介紹由月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制失常引起的月經(jīng)失調(diào)，主要包括功能失調(diào)性子宮出血、閉經(jīng)、痛經(jīng)及圍絕經(jīng)期綜合征。概述39

功能失調(diào)性子宮出血（DUB）簡(jiǎn)稱(chēng)功血，是由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)、外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變存在。功能失調(diào)性子宮出血是一種婦科常見(jiàn)病，可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)期間的任何年齡，多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期，其次是青春期和性成熟期。功能失調(diào)性子宮出血可分為排卵性和無(wú)排卵性?xún)深?lèi)，無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血占功能失調(diào)性子宮出血病例的85%。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血40無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血41【病因】正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，使子宮內(nèi)膜功能層皺縮壞死而脫落出血的。任何干擾月經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的因素，均可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)和異常子宮出血。無(wú)排卵性功血是由于機(jī)體內(nèi)部和外界諸多因素（如精神緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變、過(guò)度勞累、營(yíng)養(yǎng)不良以及全身性疾?。?，通過(guò)大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)，使卵巢功能失調(diào)，出現(xiàn)單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血42在單一雌激素的持久刺激下，子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，若有一批卵泡閉鎖，雌激素水平可突然下降，內(nèi)膜因失去雌激素支持而剝脫出血。低水平雌激素可引起間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，使出血時(shí)間延長(zhǎng)；高水平雌激素且維持在有效濃度，則引起長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)，易發(fā)生急性突破出血，功血量洶涌，從而導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血43【病理生理】在青春期，下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未完全成熟，它們和卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)，大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕荩藭r(shí)期垂體的分泌促卵泡激素（FSH）呈持續(xù)低水平，黃體生成素（LH）無(wú)高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長(zhǎng)，卻無(wú)排卵，卵泡發(fā)育到一定程度即發(fā)生退行性變。圍絕經(jīng)期婦女，卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，卵巢功能衰退，雌激素分泌量銳減，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?，造成排卵障礙，最終發(fā)生無(wú)排卵性功血。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血44【子宮內(nèi)膜的病理變化】功血的病理學(xué)改變可見(jiàn)于診刮或切除的子宮內(nèi)膜，根據(jù)血內(nèi)雌激素水平的高低和作用時(shí)間長(zhǎng)短，以及子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素反應(yīng)的敏感性，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)出不同程度的增生性變化，少數(shù)呈萎縮性改變。1．子宮內(nèi)膜增生癥分類(lèi)如下。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血45（1）單純型增生：是最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜增生類(lèi)型，表現(xiàn)為腺體和間質(zhì)彌漫性增生，細(xì)胞與增生期內(nèi)膜相似。腺體數(shù)量增多，腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一。腺上皮為單層或假?gòu)?fù)層，細(xì)胞呈高柱狀，無(wú)異型性。間質(zhì)細(xì)胞豐富，發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌的概率很小，僅約1%。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血46（2）復(fù)雜型增生：腺體呈局灶性增生明顯，腺體數(shù)量擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，間質(zhì)減少，腺體與腺體相鄰時(shí)出現(xiàn)“背靠背”現(xiàn)象。由于腺上皮增生，可向腺腔內(nèi)呈乳頭狀或向間質(zhì)出芽樣生長(zhǎng)。腺上皮細(xì)胞呈柱狀復(fù)層排列但無(wú)異型性，發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌的概率約為3%。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血47（3）不典型增生：只涉及腺體，指腺上皮出現(xiàn)異型性改變，表現(xiàn)為腺上皮細(xì)胞增生，排列不規(guī)則，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，細(xì)胞核大、深染、有異型性，細(xì)胞極性紊亂，體積增大，核質(zhì)比例增加，核深染，見(jiàn)核分裂象。間質(zhì)細(xì)胞減少。凡腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生改變，都應(yīng)歸類(lèi)于不典型增生過(guò)長(zhǎng)。約23%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血482．增生期子宮內(nèi)膜

此類(lèi)最多見(jiàn)。子宮內(nèi)膜所見(jiàn)與正常增生期內(nèi)膜無(wú)區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍為增生期形態(tài)，內(nèi)膜出血者多無(wú)腺體壞死。3．萎縮型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜很少，上皮平坦，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為低柱狀或單層立方形，間質(zhì)少而密、纖維化，血管很少，膠原纖維相對(duì)增多。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血49【臨床表現(xiàn)】1．子宮不規(guī)則出血特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增多，有時(shí)出血呈點(diǎn)滴狀，有時(shí)表現(xiàn)為大量出血。有時(shí)先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)，然后發(fā)生陰道不規(guī)則流血，血量較多，持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)時(shí)間，不易自止，常繼發(fā)貧血，大量出血導(dǎo)致休克。出血期間一般無(wú)腹痛或其他不適。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血50臨床根據(jù)出血特點(diǎn)，異常出血可分為：①月經(jīng)過(guò)多：周期正常，經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)量增多。②子宮不規(guī)則出血過(guò)多：表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多。③子宮不規(guī)則出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)而經(jīng)量正常。④月經(jīng)過(guò)頻：表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血512．貧血出血多時(shí)或時(shí)間長(zhǎng)者常伴貧血，貧血引起凝血功能失常，加重子宮出血。大量出血可導(dǎo)致休克。3．?huà)D科檢查子宮正常大小，部分病例出血時(shí)子宮略大、微軟。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血52【診斷】1．仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史應(yīng)注意患者年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施及一般健康狀況，全身是否有慢性病史（如肝病、血液病糖尿病甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥），有無(wú)精神緊張、情緒打擊等影響正常月經(jīng)的因素，了解流血時(shí)間、目前流血量、持續(xù)時(shí)間、流血性質(zhì)等，流血前有無(wú)停經(jīng)史、流產(chǎn)史及以往治療經(jīng)過(guò)。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血532．全面體格檢查包括全身檢查、婦科檢查，除外全身性疾病及器質(zhì)性病變。注意出血來(lái)自宮頸表面還是來(lái)自宮頸管內(nèi)。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血543．輔助檢查（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：確定有無(wú)貧血及血小板減少。（2）凝血功能檢查：測(cè)凝血酶原時(shí)間、部分促凝血酶原激酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等，排除凝血和出血功能障礙性疾病。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血55（3）尿妊娠試驗(yàn)或血HCG檢測(cè)：有性生活史者，應(yīng)排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病。（4）盆腔超聲檢查：可了解子宮大小、形狀，子宮內(nèi)膜厚度及宮腔內(nèi)病變等。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血56（5）診斷性刮宮：對(duì)圍絕經(jīng)期患者進(jìn)行全面刮宮，搔刮整個(gè)宮腔，必要時(shí)行分段診斷性刮宮，以排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血的目的。為確定排卵或黃體功能，應(yīng)在月經(jīng)前期或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)刮宮，對(duì)不規(guī)則流血者可隨時(shí)進(jìn)行刮宮，刮出組織送病理檢查。子宮內(nèi)膜病理檢查可見(jiàn)增生期變化或增生過(guò)長(zhǎng)，無(wú)分泌期改變。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血57（6）宮腔鏡檢查：宮腔鏡下應(yīng)注意內(nèi)膜表面是否充血、有無(wú)突起，選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢。宮腔鏡檢查可提高診斷率，尤可提高早期宮腔病變（如子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌）的診斷率。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血58（7）基礎(chǔ)體溫測(cè)定：利用孕激素對(duì)體溫中樞的致熱作用來(lái)檢測(cè)排卵。測(cè)量方法是每晚睡前將體溫表水銀柱甩至36℃以下，第二日清晨清醒后，不說(shuō)話、也不活動(dòng)，將體溫計(jì)放于舌下，測(cè)量口中溫度，持續(xù)5分鐘。每日測(cè)量時(shí)間最好不變。測(cè)得結(jié)果記錄于體溫單上，并連成曲線。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血59如有性生活、失眠、感冒及處于月經(jīng)期，也應(yīng)隨時(shí)記錄在體溫單上。一般連續(xù)測(cè)量3個(gè)周期以上即可得到比較準(zhǔn)確的結(jié)果?；A(chǔ)體溫呈雙相型，提示卵巢有排卵；基礎(chǔ)體溫呈單相型，提示無(wú)排卵。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血60（8）血清性激素水平測(cè)定：于月經(jīng)周期第21日左右測(cè)定尿孕二醇或血清孕酮，以測(cè)定有無(wú)排卵。適時(shí)測(cè)定血孕酮、催乳素水平及甲狀腺功能，排除其他內(nèi)分泌疾病。（9）宮頸黏液結(jié)晶檢查：若經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶，提示無(wú)排卵。出現(xiàn)橢圓體，提示有排卵。（10）陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：陰道脫落細(xì)胞在月經(jīng)周期后半期動(dòng)態(tài)檢查，涂片一般為中、高雌激素影響而無(wú)周期性變化。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血61【鑒別診斷】1．妊娠相關(guān)疾病育齡婦女應(yīng)排除與妊娠有關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮復(fù)舊不良、胎盤(pán)殘留等。2．生殖系統(tǒng)感染急、慢性子宮內(nèi)膜炎，子宮肌炎等。3．生殖系統(tǒng)腫瘤如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、宮頸癌、卵巢腫瘤等。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血624．全身性疾病如血液病、肝衰竭、腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)癥與減退癥。5．性激素使用不當(dāng)。6．宮內(nèi)節(jié)育器或異物導(dǎo)致的子宮不規(guī)則出血。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血63【治療】1．一般治療消除患者顧慮，出血期間避免過(guò)度疲勞和劇烈運(yùn)動(dòng)。對(duì)體質(zhì)較差、貧血貌患者，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況，可補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素C和鐵劑，貧血嚴(yán)重者需輸血。對(duì)流血時(shí)間長(zhǎng)者給予抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)應(yīng)用凝血藥物，以減少出血量。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血642．藥物治療針對(duì)不同對(duì)象制訂合理的治療方案。青春期少女以止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促使卵巢排卵為主進(jìn)行治療。圍絕經(jīng)期婦女以止血、調(diào)整月經(jīng)周期、減少經(jīng)量為原則。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血65（1）止血：常見(jiàn)止血方法有診斷性刮宮、孕激素止血法、雌激素止血法、孕激素和雄激素止血法及止血藥止血等。對(duì)大量出血患者使用性激素，要求治療8小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效、24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止。若96小時(shí)以上陰道流血仍不停止，考慮有器質(zhì)性病變存在。對(duì)血紅蛋白極度低下的患者，應(yīng)檢查血小板和凝血功能，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮血、纖維蛋白原、血小板及新鮮凍干血漿。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血661）刮宮：對(duì)圍絕經(jīng)期患者進(jìn)行全面刮宮，搔刮整個(gè)宮腔，必要時(shí)行分段診斷性刮宮，迅速達(dá)到止血的目的，刮出物送病理檢查以明確子宮內(nèi)膜病變。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血672）性激素止血：①孕激素：適用于體內(nèi)有一定雌激素的患者。對(duì)無(wú)排卵性功血患者給予孕激素治療，可使處于增生期或增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后3～7日內(nèi)膜失去激素的維持而脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內(nèi)膜脫落較徹底，故又稱(chēng)“藥物性刮宮”。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血68常用的合成孕激素有17-羥孕酮（甲地孕酮、甲羥孕酮）和19-去甲睪酮衍生物（雙醋炔諾醇、炔諾酮）?？蛇x擇炔諾酮（婦康片）5～7.5mg口服，每日4次，用藥4次后出血量明顯減少或停止，改為每日3次，再逐漸減量，每3日遞減1/4～1/3量，直至維持量5mg，持續(xù)至血止后20日左右停藥，停藥后3～7日發(fā)生撤藥性出血。如血量不減少，可調(diào)整劑量，每日最高劑量可達(dá)15～20mg。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血69②雌激素：適用于青春期功血、內(nèi)源性激素不足者。應(yīng)用大劑量雌激素，促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。如己烯雌酚1～2mg，每6～8小時(shí)1次，血止后每3日遞減1/3量，維持量每日1mg，用至血止后20日。胃腸道反應(yīng)重者可用苯甲酸雌二醇1～2mg肌內(nèi)注射，每日2～3次，以達(dá)到快速止血。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血70也可用妊馬雌酮1.25～2.5mg，每日4次，血止后每3日遞減1/3量，直至維持量1.25mg/d，用至血止后20日。無(wú)論使用何種雌激素，血止后2周均應(yīng)開(kāi)始加用孕激素（如甲地孕酮），使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，雌、孕激素同時(shí)撤退，有利于內(nèi)膜同步脫落，停藥后3～7日內(nèi)出現(xiàn)撤藥性出血。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血71③雄激素：雄激素有拮抗雌激素作用，可減少盆腔充血而減少出血。適用于圍絕經(jīng)期功血。常用丙酸睪酮25～50mg肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)使用3～5日，以后改為甲睪酮5mg，每日1～2次，共用20日。每月總量不超過(guò)30mg。但大出血時(shí)雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過(guò)程使內(nèi)膜迅速修復(fù)，故常與其他性激素聯(lián)合用藥。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血72④聯(lián)合用藥：性激素聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一用藥，因此，青春期功血用孕激素止血時(shí)，同時(shí)用小劑量雌激素，可減少孕激素的用量，防止突破性出血。如口服避孕藥1片，每日4次，血止以后遞減至維持量1mg，共20日停藥；圍絕經(jīng)期功血?jiǎng)t在孕激素止血的基礎(chǔ)上配合使用雌激素、雄激素，常用三合激素（黃體酮12.5mg、雌二醇1.25mg、丙酸睪酮25mg）2ml肌內(nèi)注射，每日2次，止血以后遞減至每3日1次，共20日停藥。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血733）抗前列腺素藥物：出血期間服用前列腺素合成酶抑制劑，可使子宮內(nèi)膜剝脫時(shí)出血減少。常用氟芬那酸200mg，每日3次。此外，還有吲哚美辛、布洛芬等。4）其他止血藥：可使用腎上腺色腙（安絡(luò)血）和酚磺乙胺（止血敏）降低血管通透性，也可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）抑制纖溶酶，有減少出血的輔助作用，可適當(dāng)選用。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血74（2）調(diào)整月經(jīng)周期：用性激素止血后繼續(xù)用藥可以控制周期，使無(wú)血期延長(zhǎng)至20日左右，一般連用3個(gè)周期。1）雌、孕激素序貫療法：即人工周期。為模擬自然月經(jīng)周期中卵巢激素的周期性變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。用于青春期功血或育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者?？捎眉合┐品?mg（妊馬雌酮0.625mg）于出血第5日起，每晚1次，連服20日，服藥第11日起，每日加用黃體酮注射液10mg肌內(nèi)注射，停藥后3～7日內(nèi)出現(xiàn)撤藥性出血。于出血第5日重復(fù)用藥，用藥2～3個(gè)周期后?？勺园l(fā)排卵。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血752）雌、孕激素合并使用：雌激素使內(nèi)膜再生修復(fù)，孕激素可限制雌激素引起的內(nèi)膜增生程度，用于育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者?？捎诔鲅?日起，服用復(fù)方炔諾酮片1片，每日1次，連續(xù)使用20日，停藥后3～7日內(nèi)出現(xiàn)撤藥性出血，血量較少?？蛇B用3個(gè)周期。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血763）后半周期療法：適用于圍絕經(jīng)期功血。于月經(jīng)周期后半期服用甲地孕酮8～10mg/d，連服10日以調(diào)整月經(jīng)周期，3個(gè)周期為1個(gè)療程。療效不佳者，可與雌、雄激素合用。4）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：可有效治療功血，在宮內(nèi)放置含孕酮或左炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器，可減少經(jīng)量80%～90%，有時(shí)甚至出現(xiàn)閉經(jīng)。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血77（3）促進(jìn)排卵：適用于青春期功血和育齡期功血(尤其不孕者)。1）氯米芬（CC）：為甾體化合物，有微弱雌激素作用，可抑制內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋，誘發(fā)排卵。適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的功血患者，尤其有生育要求者。方法：于出血第5日起，每晚口服50mg，連續(xù)5日，并監(jiān)測(cè)排卵。若排卵失敗，可重復(fù)用藥，劑量逐漸增至100～200mg/d，連用3個(gè)月，排卵率為80%。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血782）絨促性素（HCG）：有類(lèi)似LH作用而誘發(fā)排卵。適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者。B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育接近成熟時(shí)，肌內(nèi)注射HCG5000～10000U可以誘發(fā)排卵。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血793）尿促性素（HMG）：每支含有FSH及LH各75U，出血干凈后每日肌內(nèi)注射HMG1～2支，直至卵泡發(fā)育成熟，停用HMG，加用HCG5000～10000U，肌內(nèi)注射，以提高排卵率。適用于對(duì)氯米芬效果不佳，有生育要求者。4）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-α）：

先用GnRH-α做預(yù)治療，再給予GnRH-α脈沖治療，排卵率可達(dá)90%。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血803．中藥治療功血在祖國(guó)醫(yī)學(xué)上屬崩漏范圍。經(jīng)血暴下稱(chēng)崩，淋漓不斷稱(chēng)為漏。以血熱、氣虛多見(jiàn)，可辨證施治。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血814．手術(shù)治療以刮宮術(shù)最常用。對(duì)圍絕經(jīng)期患者常規(guī)刮宮，最好在宮腔鏡下行分段診斷性刮宮，既可明確診斷，又可達(dá)到止血目的。對(duì)青春期功血刮宮應(yīng)慎重。年齡超過(guò)40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)，甚至發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)，可行子宮切除術(shù)。對(duì)年齡超過(guò)40歲的頑固性功血，或有子宮切除術(shù)禁忌證者，可通過(guò)電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。排卵性月經(jīng)失調(diào)82排卵性月經(jīng)失調(diào)83

排卵性月經(jīng)失調(diào)較無(wú)排卵性功血少見(jiàn)，多發(fā)生于生育年齡婦女，表現(xiàn)為患者有排卵功能，臨床上有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期，但黃體功能異常?！驹陆?jīng)過(guò)多】月經(jīng)過(guò)多指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多，約占育齡婦女的19%。排卵性月經(jīng)失調(diào)841．發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可能由子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過(guò)高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致，也可能與分泌期子宮內(nèi)膜ER/PR過(guò)高有關(guān)。2．病理子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為分泌期內(nèi)膜，存在間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步的可能。排卵性月經(jīng)失調(diào)853．臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量＞80ml。4．診斷根據(jù)月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量＞80ml；婦科檢查無(wú)引起異常子宮出血的生殖器官器質(zhì)性病變，子宮內(nèi)膜活檢呈分泌期反應(yīng)，無(wú)特殊病變，血清基礎(chǔ)性激素測(cè)定結(jié)果正常，可作出診斷。排卵性月經(jīng)失調(diào)865．治療（1）止血藥：氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺及維生素K等。（2）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：宮腔釋放左炔諾孕酮20μg/d，有效期5年。（3）孕激素內(nèi)膜萎縮法。（4）復(fù)方短效口服避孕藥：抑制內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜變薄，減少出血量。排卵性月經(jīng)失調(diào)87【月經(jīng)周期間出血】（一）黃體功能異常1．黃體功能不足（LPD）月經(jīng)周期中有卵巢卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早萎縮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。排卵性月經(jīng)失調(diào)88（1）病因：由于神經(jīng)-內(nèi)分泌功能紊亂或某些生理因素（如初潮、分娩后及絕經(jīng)前），LH/FSH比值異常造成性腺軸功能紊亂，使月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足，導(dǎo)致內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，有時(shí)黃體分泌功能正常，但維持時(shí)間短。排卵性月經(jīng)失調(diào)89（2）病理：子宮內(nèi)膜形態(tài)一般表現(xiàn)為分泌期內(nèi)膜，腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步，內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日。（3）臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)。有時(shí)月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長(zhǎng)可達(dá)9～10日，出血多。由于黃體期短，患者不易受孕或孕早期易流產(chǎn)。排卵性月經(jīng)失調(diào)90（4）診斷：患者月經(jīng)周期縮短，不孕或早期流產(chǎn)；婦科檢查生殖器官無(wú)異常；基礎(chǔ)體溫雙相型，但體溫升高幅度偏低，高溫相維持時(shí)間僅9～10日即下降，不超過(guò)11日；子宮內(nèi)膜顯示分泌不良，分泌反應(yīng)至少落后2日，可作出診斷。排卵性月經(jīng)失調(diào)91（5）治療：①促進(jìn)卵泡發(fā)育：可選擇小劑量雌激素或氯米芬，月經(jīng)第5日起每日口服結(jié)合雌激素0.625mg或戊酸雌二醇1mg，連續(xù)5～7日，或于月經(jīng)第3～5日起每日口服氯米芬50mg，連續(xù)5日，適用于黃體功能不足卵泡期過(guò)長(zhǎng)者；溴隱亭適用于黃體功能不足催乳激素水平升高者，溴隱亭每日2.5～5.0mg，促進(jìn)催乳素水平下降。排卵性月經(jīng)失調(diào)92②黃體功能刺激療法：選用絨促性素促進(jìn)和維持黃體功能。于基礎(chǔ)體溫上升后開(kāi)始，隔日肌內(nèi)注射絨促性素1000～2000U，共5次。③促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成：當(dāng)卵泡成熟后，給予肌內(nèi)注射絨促性素5000～10000U，1次或分2次注射，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰，不使黃體過(guò)早衰退。排卵性月經(jīng)失調(diào)93④黃體功能替代療法：選用天然黃體酮制劑，自排卵后開(kāi)始每日肌內(nèi)注射黃體酮10mg，共10～14日，可使月經(jīng)周期正常，血量減少。⑤口服避孕藥：尤其適用于有避孕要求者，周期性使用避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者延至6個(gè)周期。排卵性月經(jīng)失調(diào)942．子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（1）病因：由于下丘腦部-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，引起黃體發(fā)育良好，但萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，導(dǎo)致不規(guī)則脫落。（2）臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)9～10日，經(jīng)量增多。排卵性月經(jīng)失調(diào)95（3）診斷：病史和臨床表現(xiàn)如上述；基礎(chǔ)體溫雙相型，但是下降緩慢，歷時(shí)較長(zhǎng)；在月經(jīng)期第5～6日行子宮內(nèi)膜診斷性刮宮，見(jiàn)到分泌期宮內(nèi)膜與增生期宮內(nèi)膜，與出血、壞死組織混雜共存。排卵性月經(jīng)失調(diào)96（4）治療：①孕激素：自下次月經(jīng)前10～14日開(kāi)始，每日口服甲羥孕酮10mg，有生育要求者，肌內(nèi)注射黃體酮或口服天然微粒化孕酮。②絨促性素：可促進(jìn)黃體功能，用法同黃體功能不足。③口服避孕藥：周期性使用避孕藥抑制排卵，控制周期。排卵性月經(jīng)失調(diào)97（二）圍排卵期出血在兩次月經(jīng)之間由于雌激素水平短暫下降，使子宮內(nèi)膜失去激素的維持，出現(xiàn)部分子宮內(nèi)膜周期性脫落而引起規(guī)律性的陰道出血，稱(chēng)圍排卵期出血。1．發(fā)病機(jī)制原因不明，可能與排卵后激素水平波動(dòng)有關(guān)。出血時(shí)間在1～3日，一般少于7日，血停數(shù)日后再次出血，量少，時(shí)有時(shí)無(wú)。2．治療可口服復(fù)方短效避孕藥抑制排卵、控制月經(jīng)周期。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血總結(jié)98概述排卵性月經(jīng)失調(diào)12簡(jiǎn)述功能失調(diào)性子宮出血的定義。簡(jiǎn)述無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的臨床表現(xiàn)及診斷。功能失調(diào)性子宮出血作業(yè)作業(yè)99閉經(jīng)教學(xué)目標(biāo)說(shuō)出閉經(jīng)的定義、病因及處理知識(shí)目標(biāo)復(fù)述閉經(jīng)的分類(lèi)及診斷能力目標(biāo)愛(ài)上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)女生潔身自愛(ài)，學(xué)會(huì)保護(hù)自己男生學(xué)會(huì)尊重女生，保護(hù)女生。思政目標(biāo)101重點(diǎn)閉經(jīng)的定義、病因及診斷難點(diǎn)閉經(jīng)的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)102主要內(nèi)容概念及概述病因及分類(lèi)診斷103治療概念及概述104概念及概述105

閉經(jīng)是指婦女應(yīng)有月經(jīng)而超過(guò)一定時(shí)限仍未來(lái)潮者，屬病理情況，是婦科疾病中常見(jiàn)癥狀之一，通常將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。近年來(lái)，月經(jīng)初潮的平均年齡已由15歲提前到13歲，一般在初潮前2年開(kāi)始出現(xiàn)副性征，故原發(fā)性閉經(jīng)是指年齡超過(guò)15歲（有地域性差異），副性征已發(fā)育，或年齡超過(guò)13歲，副性征尚未發(fā)育，且無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者；繼發(fā)性閉經(jīng)則指以往曾有規(guī)律性月經(jīng)，因某種病理性原因使月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原來(lái)月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者。病因及分類(lèi)106病因及分類(lèi)107正常月經(jīng)的建立和維持有賴(lài)于下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，以及子宮內(nèi)膜對(duì)性激素的周期性反應(yīng)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都可以導(dǎo)致閉經(jīng)。按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位分為下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、子宮性閉經(jīng)以及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)。病因及分類(lèi)108WHO將閉經(jīng)歸納為3種類(lèi)型，Ⅰ型：無(wú)內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，卵泡刺激素（FSH）水平正?；虻拖?，催乳素（PRL）水平正常，無(wú)下丘腦、垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)；Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型：為FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。病因及分類(lèi)109原發(fā)性閉經(jīng)是指年齡＞13歲，副性征未發(fā)育；或者年齡＞15歲，副性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮。繼發(fā)性閉經(jīng)是指除青春期、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)后等生理性閉經(jīng)外，在正常月經(jīng)周期建立后，月經(jīng)停止6個(gè)月以上，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上者。病因及分類(lèi)110（一）原發(fā)性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)較為少見(jiàn)，多由于遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起。根據(jù)副性征發(fā)育情況，分為副性征存在和副性征缺乏兩類(lèi)。病因及分類(lèi)1111．副性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)（1）米勒管發(fā)育不全綜合征：是由副中腎管發(fā)育障礙引起的先天性畸形，可能由基因突變所致，青春期原發(fā)性閉經(jīng)中約占20%。

染色體核型正常，為46，XX，外生殖器、輸卵管、卵巢及女性副性征正常，有排卵，促性腺激素正常，主要異常表現(xiàn)為始基子宮或無(wú)子宮、無(wú)陰道，約30%伴腎畸形，約12%伴骨骼畸形。病因及分類(lèi)112（2）對(duì)雄激素不敏感綜合征：又稱(chēng)睪丸女性化或男性假兩性畸形，患者體內(nèi)有睪丸。在胚胎早期睪丸分泌睪酮，但由于靶器官細(xì)胞內(nèi)缺乏雄激素受體，對(duì)睪酮不發(fā)生反應(yīng)，以致妨礙外生殖器和男性副性征的發(fā)育。青春期后，睪丸發(fā)育，同時(shí)能分泌雌激素而產(chǎn)生女性化作用，引起乳房發(fā)育，外表似女性，故稱(chēng)男性假兩性畸形。臨床分為對(duì)雄激素完全不敏感型和部分不敏感型兩類(lèi)。病因及分類(lèi)113①對(duì)雄激素完全不敏感型：患者發(fā)育正常，身材偏高，手臂長(zhǎng)，足大，乳房發(fā)育，但乳頭小，乳暈淡，陰毛及腋毛稀少。外生殖器呈女性型，小陰唇發(fā)育差、陰道短，無(wú)子宮，睪丸可能在腹腔內(nèi)或腹股溝內(nèi)。病因及分類(lèi)114②對(duì)雄激素部分不敏感型：外生殖器可表現(xiàn)為陰蒂肥大或?yàn)槎绦〉年幥o，常伴有尿道下裂。因此，對(duì)原發(fā)性閉經(jīng)患者伴陰道盲端及無(wú)子宮時(shí)，應(yīng)考慮睪丸女性化綜合征的可能。檢查染色體組型為XY，血促卵泡激素（FSH）和促黃體生成素（LH）增高，睪酮在正常男性范圍或增高，為診斷本病的依據(jù)。病因及分類(lèi)115（3）對(duì)抗性卵巢綜合征：又稱(chēng)卵巢不敏感綜合征，其特征為①卵巢具有多數(shù)始基卵泡及初級(jí)卵泡；②內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；③卵巢對(duì)外源性促性腺激素不敏感；④臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，但副性征發(fā)育接近正常。病因及分類(lèi)1162．副性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)(1)低促性腺激素性腺功能減退：最常見(jiàn)的是嗅覺(jué)缺失綜合征，是下丘腦GnRH先天性分泌缺乏同時(shí)伴有嗅覺(jué)喪失或減退。臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，女性副性征缺如，嗅覺(jué)減退或喪失，但女性?xún)?nèi)生殖器分化正常。病因及分類(lèi)117（2）高促性腺激素性腺功能減退1）先天性卵巢發(fā)育不全征：染色體組型為45，XO，最常見(jiàn)的嵌合型為45，XO/46，XY。卵巢正常發(fā)育必須有兩條染色體的全部基因，性細(xì)胞分裂時(shí)，可能因某種因素性染色體不分離，形成的合子就可能只有一條染色體；或者在分裂過(guò)程中，X染色體短臂斷裂或丟失，造成性染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，即可出現(xiàn)先天性卵巢發(fā)育不全（特納綜合征）。病因及分類(lèi)118卵巢呈條索狀的纖維組織，無(wú)卵母細(xì)胞或卵泡，所以表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，身材矮、暖頸、桶狀胸、肘外翻、后發(fā)際低、副性征不發(fā)育；生殖器呈幼稚型常伴有泌尿系統(tǒng)異常與主動(dòng)脈狹窄。病因及分類(lèi)1192）XX單純性腺發(fā)育不全：又稱(chēng)真性卵巢發(fā)育不全，由于卵巢不發(fā)育，所以表現(xiàn)為發(fā)育不良的女性生殖器，但無(wú)畸形。副性征發(fā)育差，但無(wú)矮身材及其他特納綜合征的特征，染色體組型為46，XX。血雌激素水平低，血促性腺激素增高。沒(méi)有生殖功能。病因及分類(lèi)1203）XY單純性腺發(fā)育不全：由于染色體出現(xiàn)基因突變，胚胎期睪丸不發(fā)育，不分泌睪酮和副中腎管抑制因子，于是中腎管退化，不再發(fā)育為男性生殖器，而副中腎管卻發(fā)育為女性生殖系統(tǒng)?；颊咄獗沓逝裕Ｒ蛟l(fā)性閉經(jīng)就診，身材高大，手、足較粗厚，乳房不發(fā)育，腋毛陰毛少。內(nèi)、外生殖器為女性，但發(fā)育差。染色體組型為46，XY，雌激素水平低，血促性腺激素增高，血睪酮低。病因及分類(lèi)121（二）繼發(fā)性閉經(jīng)臨床多為此型。根據(jù)控制正常月經(jīng)周期的5個(gè)主要環(huán)節(jié)，分為以下幾類(lèi)。1．下丘腦性閉經(jīng)以功能性原因?yàn)橹?，是最常?jiàn)的一類(lèi)閉經(jīng)，下丘腦合成或釋放促性腺素釋放激素(GnRH)時(shí)若脈沖式分泌模式異常，缺陷或低下，包括頻率、幅度及量的變化，將導(dǎo)致垂體促性腺激素（FSH/LH）分泌功能異常卵泡發(fā)育障礙而閉經(jīng)，治療及時(shí)尚可逆。病因及分類(lèi)122（1）精神應(yīng)激：精神過(guò)度緊張、憂慮、恐懼、環(huán)境變化、過(guò)度勞累、寒冷等因素，均可使機(jī)體處于緊張的應(yīng)激狀態(tài)，擾亂中樞神經(jīng)與下丘腦之間的聯(lián)系，影響下丘腦-垂體-卵巢軸而導(dǎo)致閉經(jīng)。多見(jiàn)于年輕未婚婦女，從事緊張腦力勞動(dòng)者。盼子心切或畏懼妊娠等強(qiáng)烈的精神因素，也可導(dǎo)致假孕性閉經(jīng)。病因及分類(lèi)123（2）體重減輕和神經(jīng)性厭食：營(yíng)養(yǎng)不良是閉經(jīng)的主要原因之一，不論單純性體重減輕或真正的神經(jīng)性厭食，均可誘發(fā)閉經(jīng)。單純性體重減輕是指體重減輕標(biāo)準(zhǔn)體重的15%～25%。神經(jīng)性厭食通常由于內(nèi)在情感的劇烈矛盾或?yàn)楸３煮w型而強(qiáng)迫節(jié)食引起的下丘腦功能失調(diào)。病因及分類(lèi)124特征性表現(xiàn)為精神性厭食、閉經(jīng)和嚴(yán)重消瘦。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏，使GnRH濃度降至青春期前水平，以致促性腺激素和雌激素水平低下而閉經(jīng)。因過(guò)度節(jié)食，引起體重急劇下降，導(dǎo)致下丘腦多種神經(jīng)激素分泌降低，引起垂體前葉多種促激素（促卵泡素FSH、黃體生成素LH、促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH）等分泌下降。病因及分類(lèi)125（3）劇烈運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)劇增后GnRH的釋放受到抑制，造成LH釋放抑制而引起閉經(jīng)。目前認(rèn)為體內(nèi)脂肪減少和營(yíng)養(yǎng)不良引起瘦素水平下降，是生殖軸功能受抑制的機(jī)制之一。（4）藥物：長(zhǎng)期應(yīng)用某些藥物（如吩噻嗪衍生物、甾體類(lèi)避孕藥），通過(guò)下丘腦抑制催乳素(PRL)抑制因子而導(dǎo)致溢乳，而GnRH分泌不足則引起閉經(jīng)。此種藥物性抑制常是可逆的，停藥后3～6個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)。病因及分類(lèi)126（5）顱咽管瘤：瘤體壓迫下丘腦和垂體柄引起閉經(jīng)、生殖器萎縮、肥胖、顱內(nèi)壓增高、視力障礙等癥狀，也稱(chēng)為肥胖生殖無(wú)能營(yíng)養(yǎng)不良癥。病因及分類(lèi)1272．垂體性閉經(jīng)主要病變?cè)诖贵w。垂體前葉(又稱(chēng)腺垂體)功能失調(diào)或器質(zhì)性病變影響性腺激素的分泌，影響卵巢功能而造成閉經(jīng)。病因及分類(lèi)128（1）垂體前葉功能減退癥：常見(jiàn)的為希恩(Sheehan)綜合征，產(chǎn)后大出血休克，使垂體缺血、壞死，使促性腺激素分泌細(xì)胞發(fā)生壞死，累及甲狀腺及腎上腺組織?；颊呖沙霈F(xiàn)閉經(jīng)、無(wú)乳、嗜睡、消瘦、怕冷、性欲減退、毛發(fā)脫落等癥狀，副性征衰退，生殖器官萎縮，還可以出現(xiàn)低血壓及基礎(chǔ)代謝率降低。病因及分類(lèi)129（2）垂體腫瘤：位于蝶鞍內(nèi)的各種腺細(xì)胞都可發(fā)生腫瘤。最常見(jiàn)的是分泌PRL的腺瘤，因?yàn)槟[瘤壓迫分泌細(xì)胞，使促性腺激素分泌減少而導(dǎo)致閉經(jīng)，閉經(jīng)程度與PRL對(duì)下丘腦GnRH分泌的抑制程度有關(guān)，即引起閉經(jīng)泌乳綜合征。病因及分類(lèi)130（3）空蝶鞍綜合征：因鞍隔先天發(fā)育不全、腫瘤或手術(shù)破壞，蛛網(wǎng)膜下腔在腦脊液壓力沖擊下突入鞍內(nèi)，致蝶鞍擴(kuò)大，垂體受壓而產(chǎn)生下丘腦與垂體間門(mén)靜脈循環(huán)受阻時(shí)的閉經(jīng)和高泌乳素血癥。X線檢查僅見(jiàn)蝶鞍稍增大，CT或MRI檢查精確顯示在擴(kuò)大的垂體窩中萎縮的垂體或低密度腦脊液。病因及分類(lèi)1313．卵巢性閉經(jīng)閉經(jīng)的原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)。這類(lèi)閉經(jīng)患者促性腺激素升高，屬高促性腺激素性閉經(jīng)。（1）卵巢早衰：由于遺傳因素、自身免疫性疾病、卵巢內(nèi)卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷（手術(shù)切除雙側(cè)卵巢、經(jīng)放療或腫瘤破壞卵巢組織），40歲前絕經(jīng)者稱(chēng)卵巢早衰。常伴圍絕經(jīng)期癥狀，具低雌激素及高促性腺激素特征，特別是FSH＞40U/L。病因及分類(lèi)132（2）卵巢功能性腫瘤：產(chǎn)生雄激素的睪丸母細(xì)胞瘤。過(guò)量的雄激素抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能而閉經(jīng)。分泌雌激素的顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤，因持續(xù)分泌雌激素抑制了排卵，使子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)而致短暫閉經(jīng)。（3）多囊卵巢綜合征：由于LH/FSH比率高于正常；雄激素產(chǎn)生過(guò)多，雌酮增加，表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖，且雙側(cè)卵巢增大，持續(xù)性無(wú)排卵的綜合征。病因及分類(lèi)1334．子宮性閉經(jīng)閉經(jīng)的原因在子宮。由于子宮內(nèi)膜受到破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)，從而引起閉經(jīng)。（1）子宮腔粘連綜合征：又稱(chēng)Asherman，是人工流產(chǎn)刮宮過(guò)度，或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷，子宮內(nèi)膜經(jīng)放療引起宮腔粘連或閉鎖而引起的閉經(jīng)。病因及分類(lèi)134（2）子宮內(nèi)膜炎：結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎時(shí)，子宮內(nèi)膜遭受破壞而導(dǎo)致閉經(jīng)。流產(chǎn)或產(chǎn)后感染所致的子宮內(nèi)膜炎，嚴(yán)重時(shí)也可造成閉經(jīng)。（3）子宮切除后或?qū)m腔放療后：破壞子宮內(nèi)膜而致閉經(jīng)。5．其他原因或內(nèi)分泌功能異常貧血，結(jié)核，糖尿病，或者甲狀腺、腎上腺、胰腺等功能紊亂，影響性激素的產(chǎn)生，引起閉經(jīng)。病因及分類(lèi)135診斷136診斷137

閉經(jīng)只是一種癥狀，診斷時(shí)首先必須尋找引起閉經(jīng)的原因及確定病變部位，然后再確定是由何種疾病所引起。（一）仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史有無(wú)先天性缺陷或其他疾病以及家族史，詢(xún)問(wèn)年齡、婚否，以除外生理性閉經(jīng)；詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史，包括初潮年齡、副性征發(fā)育情況、生育史及產(chǎn)后并發(fā)癥；詢(xún)問(wèn)閉經(jīng)期限及伴隨癥狀；詢(xún)問(wèn)有無(wú)導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因，如精神因素、環(huán)境改變、體重增減、劇烈運(yùn)動(dòng)、各種疾病及用藥影響等。診斷138（二）體格檢查體格檢查包括檢查全身發(fā)育狀況，如有無(wú)畸形；測(cè)量體重、身高，四肢與軀干比例，五官生長(zhǎng)特征；觀察精神狀態(tài)、智力發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)和健康情況，婦科檢查應(yīng)注意內(nèi)、外生殖器的發(fā)育情況，有無(wú)先天性缺陷、畸形，腹股溝區(qū)有無(wú)腫塊，副性征發(fā)育情況。診斷139（三）輔助檢查1．功能試驗(yàn)（1）藥物撤退試驗(yàn)1）孕激素試驗(yàn)：用黃體酮20mg，每日肌內(nèi)注射1次，連續(xù)5日；或口服甲羥孕酮，每日10～20mg，連續(xù)5日。停用后3～7日出現(xiàn)撤藥性出血，說(shuō)明子宮內(nèi)膜已受一定水平的雌激素影響，但無(wú)排卵，外源性孕激素使其發(fā)生分泌期變化，停藥后內(nèi)膜剝脫而出血。若孕激素試驗(yàn)無(wú)撤藥性出血，表明患者體內(nèi)雌激素水平低，對(duì)孕激素?zé)o反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)一步做雌、孕激素序貫試驗(yàn)。診斷1402）雌、孕激素序貫試驗(yàn)：囑患者每晚睡前服己烯雌酚1mg或妊馬雌酮1.25mg，連續(xù)20日，最后5日加用甲羥孕酮，每日口服10mg，停藥后3～7日發(fā)生撤藥性出血為陽(yáng)性，提示子宮內(nèi)膜功能正常，閉經(jīng)是由于患者體內(nèi)雌激素水平低落引起；無(wú)撤藥性出血為陰性，重復(fù)試驗(yàn)后若仍無(wú)出血，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經(jīng)。診斷141（2）垂體興奮試驗(yàn)：又稱(chēng)GnRH刺激試驗(yàn)，當(dāng)FSH、LH均低時(shí)做該試驗(yàn)。將LHRH100mg溶于生理鹽水5ml中，30秒鐘內(nèi)靜脈注射完畢。注射前及注射后15分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘分別取靜脈血2ml，用放射免疫法測(cè)定LH含量。若注射后15～60分鐘LH值較注射前高2～4倍以上，說(shuō)明垂體功能正常，病變?cè)谙虑鹉X。如LH值仍無(wú)升高或升高不顯著，提示病變?cè)诖贵w。診斷142（3）卵巢興奮試驗(yàn)：用尿促性素HMG75～150U/d肌內(nèi)注射，連用4日。了解卵巢能否產(chǎn)生雌激素。

若卵巢對(duì)垂體激素?zé)o反應(yīng)，提示病變?cè)诼殉?；若卵巢有反?yīng)，則病變?cè)诖贵w或垂體以上。診斷1432．激素檢查建議停用雌、孕激素至少2周后行FSH、LH、PRL、促甲狀腺激素（TSH）等激素測(cè)定，以協(xié)助診斷。（1）血甾體激素測(cè)定：包括雌二醇、孕酮及睪酮測(cè)定。血孕酮水平高，提示排卵。雌激素水平低，提示卵巢功能不正?；蛩ソ?；睪酮水平高，提示可能為多囊卵巢綜合征。血孕酮≥15.9nmol/L，或尿孕二醇≥6.24nmol/24h為排卵標(biāo)志。若雌、孕激素濃度低，提示卵巢功能異常；若睪酮值高，可見(jiàn)于多囊卵巢綜合征、卵巢男性化腫瘤或睪丸女性化等疾病。診斷144(2)血PRL、FSH、LH放射免疫測(cè)定：PRL正常值為0～20mg/L，PRL＞25mg/L時(shí)提示高催乳素血癥，應(yīng)進(jìn)一步做頭顱X線或CT檢查，排除垂體腫瘤。月經(jīng)周期中FSH正常值為5～20U/L，若FSH＞40U/L，提示卵巢功能衰竭；LH正常值為5～25U/L，若LH＞25U/L，高度懷疑多囊卵巢綜合征；若FSH、LH均＜5U/L，提示垂體功能減退，病變可能在垂體或垂體以上。診斷145（3）對(duì)肥胖、多毛、痤瘡患者行胰島素、雄激素測(cè)定，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，胰島素釋放試驗(yàn)等，確定是否存在胰島素抵抗、高雄激素血癥或先天性21-羥化酶功能缺陷等。庫(kù)欣綜合征可測(cè)定24小時(shí)尿皮質(zhì)或采用1mg地塞米松抑制試驗(yàn)排除。懷疑甲狀腺功能異常時(shí)測(cè)定血T3、T4、TSH?？紤]腎上腺功能異常時(shí)可行尿17-酮或血皮質(zhì)醇測(cè)定。診斷146（4）基礎(chǔ)體溫測(cè)定：孕酮可使體溫輕度升高，故基礎(chǔ)體溫在正常月經(jīng)周期中顯示為雙相型，即排卵后的基礎(chǔ)體溫較排卵前上升0.3～0.6℃，提示有排卵。（5）宮頸黏液結(jié)晶：雌激素使宮頸黏液呈羊齒狀結(jié)晶，若涂片上出現(xiàn)成排的橢圓體，提示在雌激素的基礎(chǔ)上受孕激素影響，卵巢有排卵。（6）陰道脫落細(xì)胞檢查：觀察陰道脫落細(xì)胞中表層、中層、底層細(xì)胞的百分比，表層細(xì)胞百分率越高，反映雌激素水平也越高。診斷1473．影像學(xué)檢查（1）盆腔超聲檢查：觀察盆腔有無(wú)子宮，子宮形態(tài)、大小及內(nèi)膜厚度，卵巢大小、形態(tài)、卵泡數(shù)目等。用B型超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵情況簡(jiǎn)便、可靠。卵泡直徑達(dá)18～20mm時(shí)為成熟卵泡，卵泡邊緣模糊，排卵后卵泡明顯縮小，直腸子宮陷凹可有游離氣體。診斷148（2）子宮輸卵管碘油造影：了解子宮腔大小、形態(tài)及輸卵管形態(tài)及通暢情況，用于診斷生殖系統(tǒng)發(fā)育不良、畸形、結(jié)核等病變。（3）X線或CT、MRI檢查：疑有垂體腫瘤者可做蝶鞍X線或CT、MRI檢查，頭顱側(cè)位X線檢查可辨認(rèn)較大腫瘤，陰性時(shí)需再做CT或MRI檢查，有助于早期診斷垂體微腺瘤。（4）靜脈腎盂造影：懷疑米勒管發(fā)育不全綜合征時(shí)，用于確定有無(wú)腎畸形。診斷1494．宮腔鏡檢查用于診斷宮腔粘連。5．腹腔鏡檢查能直視下觀察卵巢形態(tài)、大小，以及子宮大小、形態(tài)，對(duì)診斷多囊卵巢綜合征有價(jià)值。6．染色體檢查可進(jìn)行染色體核型分析及分帶檢查。對(duì)鑒別性腺發(fā)育不全的病因及指導(dǎo)臨床處理有重要意義。診斷1507．其他檢查可進(jìn)行診斷性刮宮，適用于已婚婦女，可了解宮腔深度和寬度、宮頸管和宮腔有無(wú)粘連、子宮內(nèi)膜對(duì)卵巢激素的反應(yīng)情況，還可確定子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷。在宮腔鏡直視下觀察子宮腔內(nèi)膜增生程度并將診刮物送檢，其診斷準(zhǔn)確性更高。治療151治療152對(duì)閉經(jīng)患者盡早找出病因，及時(shí)進(jìn)行治療1．全身治療增強(qiáng)患者體質(zhì)，供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)受環(huán)境改變、精神因素影響或營(yíng)養(yǎng)缺乏者，應(yīng)進(jìn)行耐心的心理治療，消除精神緊張和焦慮。治療1532．病因治療治療造成閉經(jīng)的器質(zhì)性病變，部分患者去除病因后可恢復(fù)月經(jīng)。對(duì)神經(jīng)、精神應(yīng)激起因的患者應(yīng)進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)；對(duì)體質(zhì)差或因過(guò)度節(jié)食、消瘦所致閉經(jīng)者應(yīng)調(diào)整飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；劇烈運(yùn)動(dòng)引起閉經(jīng)者應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度；對(duì)診斷為結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎者，應(yīng)積極抗結(jié)核治療；口服避孕藥引起閉經(jīng)者應(yīng)停藥。治療154對(duì)于下丘腦（顱咽管腫瘤）、垂體腫瘤（不包括分泌PRL的腫瘤）及卵巢腫瘤引起的閉經(jīng)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小和性質(zhì)制訂治療方案。含Y染色體的高Gn性閉經(jīng)患者，其性腺有惡性潛能，應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)。對(duì)因生殖道畸形經(jīng)血引流障礙而引起的閉經(jīng)，應(yīng)手術(shù)矯正使經(jīng)血液流出暢通。治療1553．激素治療(1)雌激素替代治療：性激素治療的目的是維持女性全身健康及生殖健康，促進(jìn)和維持性征和月經(jīng)。適用于子宮發(fā)育不良及卵巢功能衰竭者。治療1561）對(duì)子宮小或不能肯定有無(wú)子宮者，給予結(jié)合雌激素，從0.3mg/d起，根據(jù)情況逐漸可用到0.625mg，每日1～2次。1～3個(gè)月再做B超觀察有無(wú)子宮，子宮大小。對(duì)無(wú)子宮副性征缺乏者、切除睪丸者卵巢發(fā)育不良或無(wú)卵巢者給予小劑量雌激素補(bǔ)充，長(zhǎng)期補(bǔ)充。對(duì)卵巢功能衰竭者常用人工周期替代卵巢激素，也可用結(jié)合雌激素（妊馬雌酮）0.625～1.25mg，連服21日，停藥1周后重復(fù)用藥。治療1572）雌、孕激素序貫治療：結(jié)合雌激素（妊馬雌酮）每日0.625～1.25mg，自撤退性出血第5日起，連服21日，后10日加服甲羥孕酮8～10mg，每日1次。3）孕激素療法：適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)患者。可在月經(jīng)周期第16～25日，每天口服醋酸甲羥孕酮10mg。治療158（2）促排卵：1）氯米芬：

自撤藥性出血第5日開(kāi)始，每日口服50～200mg，連續(xù)5日。若無(wú)效，下一周期可逐步加量。適用于卵巢、垂體有正常反應(yīng)，而下丘腦功能不足且有生育要求者。治療1592）尿促性素：對(duì)有生育要求且垂體功能不全者，自撤藥性出血第5日起，每日肌內(nèi)注射HMG1支，連續(xù)7日，無(wú)反應(yīng)時(shí)加至每日2支。至宮頸黏液評(píng)分≥8分，B型超聲測(cè)定卵泡直徑≥18mm時(shí)，停用HMG，加用HCG10000U肌內(nèi)注射，以誘發(fā)排卵并維持黃體。治療160（3）溴隱亭：高催乳激素血癥、卵巢功能正常者，愈后較好，可用溴隱亭使PRL下降，促排卵。應(yīng)用1.25mg起逐步增加至PRL正常，再略減量以長(zhǎng)期維持，于晚上睡前少量進(jìn)食后服藥，再進(jìn)食，然后入睡，以減少副作用，并同時(shí)測(cè)基礎(chǔ)體溫，以觀察月經(jīng)排卵情況。垂體催乳激素瘤患者，每日5～7.5mg，敏感者服藥3個(gè)月后腫瘤明顯縮小。治療161（4）其他激素治療：①甲狀腺素：適用于甲狀腺功能低下引起的閉經(jīng)。用法：甲狀腺素30～40mg口服，每日1～3次，連續(xù)服用，根據(jù)患者癥狀及基礎(chǔ)代謝率調(diào)整劑量。②腎上腺皮質(zhì)激素：適用于先天性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥所致閉經(jīng)，一般用潑尼松或地塞米松。治療1624．手術(shù)治療對(duì)診斷為多囊卵巢綜合征的患者可行卵巢楔形切除術(shù)，對(duì)先天性畸形（如處女膜閉鎖）、陰道橫隔或陰道閉鎖，均可手術(shù)切開(kāi)或者行陰道成形術(shù)。（1）處女膜閉鎖切開(kāi)術(shù)：在麻醉下處女膜“X”形切口，切口邊緣用腸線縫合，用抗生素抗感染，引流積血。治療163（2）人工陰道成形術(shù)：在麻醉下于陰道直腸間橫行切口，鈍性分離9～10cm，直徑3～4cm大小間隙，用羊膜或大腿皮瓣植入覆蓋陰道。放入陰道模型。開(kāi)封后每日更換模型。半年后每日取出模型1～2小時(shí)，開(kāi)始性生活，以后逐漸增加取出時(shí)間，如長(zhǎng)期停止性生活，仍需放置陰道模型?；颊叱鲈呵皯?yīng)學(xué)會(huì)更換模型。短小陰道可以不做手術(shù)，用陰道模型由小至大，機(jī)械擴(kuò)張法，直至滿足性生活。治療164（3）剖腹探查：做活檢探明性腺是睪丸還是卵巢，睪丸在腹腔內(nèi)則予以切除，防止癌變。（4）外陰成形術(shù)：首先決定做成男性或女性，必要時(shí)請(qǐng)泌尿科會(huì)診。對(duì)睪丸女性化患者應(yīng)考慮切除睪丸并做成女性外陰。腎上腺皮質(zhì)增生陰蒂過(guò)大可予以切除。治療1655．中醫(yī)治療可行針刺治療，針刺中極、關(guān)元、三陰交、足三里、歸來(lái)、血海、地機(jī)等穴，補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉，每日1次，連續(xù)5～7日為一療程。針刺引起出血的機(jī)制是通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能引起出血。也可給予中藥辨證治療。治療閉經(jīng)診斷病因及分類(lèi)總結(jié)166概念及概述12簡(jiǎn)述閉經(jīng)的病因及分類(lèi)。簡(jiǎn)述閉經(jīng)的診斷及治療。閉經(jīng)作業(yè)作業(yè)167圍絕經(jīng)期綜合征教學(xué)目標(biāo)說(shuō)出圍絕經(jīng)期綜合征的治療知識(shí)目標(biāo)復(fù)述圍絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)能力目標(biāo)愛(ài)上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)內(nèi)因決定外因，外因影響內(nèi)因，因此，我們要相互尊重，相互寬容，心中充滿愛(ài)。思政目標(biāo)169重點(diǎn)圍絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)難點(diǎn)圍絕經(jīng)期綜合征的治療重點(diǎn)、難點(diǎn)170主要內(nèi)容概念與概述病因臨床表現(xiàn)171治療概念與概述172概念與概述173

圍絕經(jīng)期是指接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起，至絕經(jīng)1年內(nèi)的期間，即絕對(duì)過(guò)渡期至絕經(jīng)后1年。圍絕經(jīng)期婦女可出現(xiàn)一系列性激素減少所致的癥狀，稱(chēng)為圍絕經(jīng)期綜合征。一般發(fā)生于45～55歲。除自然絕經(jīng)外，手術(shù)切除兩側(cè)卵巢或受放射線破壞，可導(dǎo)致人工絕經(jīng)，更容易發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征。病因174病因175病因不十分明確，多認(rèn)為卵巢功能減退，下丘腦和垂體功能退化，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，代謝障礙，自主神經(jīng)功能失調(diào)，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。此外，因雌激素減少，干擾中樞神經(jīng)遞質(zhì)的代謝及分泌，使患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定等一系列精神癥狀。臨床表現(xiàn)176臨床表現(xiàn)1771．生殖系統(tǒng)表現(xiàn)（1）月經(jīng)紊亂：絕經(jīng)前半數(shù)以上婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，多為月經(jīng)周期不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)量增加，或月經(jīng)稀發(fā)而逐漸絕經(jīng)。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)異常子宮出血，一定要警惕子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌、子宮肌瘤的發(fā)生。（2）生殖器官萎縮：外陰、陰道萎縮，分泌物減少、干燥，疼痛，外陰瘙癢，盆底肌肉松弛。臨床表現(xiàn)1782．全身癥狀（1）潮熱：為最常見(jiàn)的癥狀，面部和頸部潮熱，繼之出汗，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，次數(shù)不等。這種癥狀可歷時(shí)數(shù)年。（2）精神、神經(jīng)癥狀：激動(dòng)易怒、焦慮不安、抑郁寡歡、不能自我控制。臨床表現(xiàn)179（3）泌尿系統(tǒng)癥狀：尿道黏膜變薄，括約肌有松弛，常有尿失禁。膀胱因黏膜變薄，易反復(fù)發(fā)作膀胱炎。（4）心血管疾?。航^經(jīng)后婦女易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓，伴頭痛、眩暈、耳鳴等癥狀，因絕經(jīng)后雌激素水平低下，使血膽固醇水平升高，高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比值降低。臨床表現(xiàn)180（5）骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，造成骨質(zhì)疏松，骨小梁減少，最后可能引起骨骼壓縮使體格變小，嚴(yán)重者導(dǎo)致骨折。（6）皮膚和毛發(fā)的變化：雌激素不足，使皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋增多、加深，皮膚變薄，甚至破裂。治療181治療1821．一般治療圍絕經(jīng)期精神癥狀可因神經(jīng)類(lèi)型不穩(wěn)定或精神狀態(tài)不健全而加劇，故應(yīng)進(jìn)行心理治療，可選用適量的鎮(zhèn)靜藥以助睡眠。如地西泮2.5～5mg，每日2～3次；谷維素20mg，每日3次，有助于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能；α受體阻斷藥可樂(lè)定0.15mg口服，每日2～3次，用于治療潮熱癥狀。為預(yù)防骨質(zhì)疏松，老年婦女應(yīng)堅(jiān)持體格鍛煉，增加日曬時(shí)間，攝入富含蛋白質(zhì)及鈣的食物。治療1832．激素替代療法（HRT