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文檔簡介

醫(yī)美轉診協(xié)議書范本

甲方（轉診方）：_____________________

乙方（接收方）：_____________________

鑒于甲方為一家合法成立的醫(yī)療機構，提供醫(yī)療美容服務；乙方為一家合法成立的醫(yī)療機構，亦提供醫(yī)療美容服務。為了更好地服務于患者，提高醫(yī)療服務質量，甲乙雙方本著平等互利、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方將患者轉診至乙方接受醫(yī)療美容服務事宜，達成如下協(xié)議：

第一條轉診條件

1.1甲方在確認患者需要轉診至乙方接受更專業(yè)或更適宜的醫(yī)療美容服務時，應向患者說明轉診原因，并征得患者同意。

1.2乙方應具備相應的醫(yī)療美容資質，并能夠提供甲方所轉診患者所需的專業(yè)服務。

第二條轉診程序

2.1甲方在轉診前應向乙方提供患者的詳細病歷資料，包括但不限于病歷摘要、檢查報告、治療方案等。

2.2乙方在收到甲方提供的病歷資料后，應在____個工作日內(nèi)對患者進行評估，并決定是否接收轉診。

2.3乙方?jīng)Q定接收轉診后，應與甲方協(xié)商確定轉診的具體時間和方式。

第三條患者權益保護

3.1甲方應確?；颊咴谵D診過程中的知情權和選擇權，不得強迫患者接受轉診。

3.2乙方應尊重患者的隱私權，對患者的個人信息和病歷資料保密，未經(jīng)患者同意不得泄露。

3.3乙方應保證轉診患者的醫(yī)療質量和服務水平，不得因轉診而降低服務標準。

第四條費用結算

4.1甲方應向患者明確轉診服務的費用，并在患者同意轉診后，按照約定向乙方支付相應的轉診費用。

4.2乙方應向甲方提供詳細的費用清單，并在患者接受服務后，按照約定向甲方結算費用。

第五條違約責任

5.1如甲方未按約定提供病歷資料或未征得患者同意擅自轉診，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。

5.2如乙方未按約定接收轉診或未提供相應服務，給甲方或患者造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。

第六條爭議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協(xié)議自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效，有效期為____年，除非雙方另有書面約定。

7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_________________乙方（蓋章）：_________________

授權代表（簽字）：_________________授權代表（簽字）：_________________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

（以下無正文

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