醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)和報(bào)表分發(fā)制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和管理工作的順利進(jìn)行，訂立本《醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)和報(bào)表分發(fā)制度》（以下簡(jiǎn)稱《制度》）。本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的內(nèi)部管理規(guī)定訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)和報(bào)表分發(fā)工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)和崗位。第三條定義醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)：指醫(yī)院針對(duì)各個(gè)醫(yī)療科室、病區(qū)或疾病類型，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理的工作。報(bào)表分發(fā)：指醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果以報(bào)表的形式進(jìn)行歸檔、分析和轉(zhuǎn)達(dá)的過(guò)程。第二章醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)第四條統(tǒng)計(jì)對(duì)象醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的對(duì)象重要包含醫(yī)院全部醫(yī)療科室、病區(qū)和相關(guān)疾病類型。第五條統(tǒng)計(jì)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容包含但不限于以下方面：1.醫(yī)療事故統(tǒng)計(jì)與分析；2.醫(yī)療操作的質(zhì)量和效果統(tǒng)計(jì)；3.醫(yī)療器械和設(shè)備的質(zhì)量和安全統(tǒng)計(jì)；4.醫(yī)療人員的績(jī)效評(píng)估和相關(guān)統(tǒng)計(jì)；5.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)進(jìn)展。第六條統(tǒng)計(jì)流程醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)依照以下流程進(jìn)行：1.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)確實(shí)定：醫(yī)院相關(guān)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)院要求，確定醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。2.數(shù)據(jù)收集和整理：各醫(yī)療科室、病區(qū)和相關(guān)人員依照統(tǒng)計(jì)指標(biāo)規(guī)定的要求，對(duì)相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和整理。3.數(shù)據(jù)錄入和審核：經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)整理后，由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并經(jīng)過(guò)科室內(nèi)部審核。4.統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析與報(bào)告：醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行分析，并編制相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告。5.質(zhì)量會(huì)議與改進(jìn)措施：醫(yī)院召開(kāi)質(zhì)量會(huì)議，對(duì)統(tǒng)計(jì)報(bào)告進(jìn)行討論，訂立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施。第七條統(tǒng)計(jì)時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的時(shí)間頻次由醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)依據(jù)實(shí)際情況確定，通常為每月一次。第八條統(tǒng)計(jì)責(zé)任各醫(yī)療科室和病區(qū)負(fù)責(zé)收集和整理本科室和病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并定時(shí)上報(bào)。醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、審核各科室和病區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行整體分析和報(bào)告。第三章報(bào)表分發(fā)第九條報(bào)表類型醫(yī)院依據(jù)實(shí)際需要，訂立以下類型的報(bào)表：1.醫(yī)療質(zhì)量月度報(bào)表：每月匯總各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，反映醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量水平。2.科室醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表：每月匯總各科室的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，幫忙科室了解和改善自身的醫(yī)療質(zhì)量。3.專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表：針對(duì)特定疾病類型或醫(yī)療操作的質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表，用于對(duì)特定問(wèn)題進(jìn)行深入分析和改進(jìn)。第十條報(bào)表編制和分發(fā)報(bào)表編制：醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和匯總，并依照設(shè)定的報(bào)表格式進(jìn)行編制。報(bào)表分發(fā)：經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)審核通過(guò)的報(bào)表，依照各級(jí)管理層的要求進(jìn)行分發(fā)，分發(fā)對(duì)象包含醫(yī)務(wù)部門(mén)、科室負(fù)責(zé)人等。報(bào)表保密：醫(yī)院各級(jí)管理層和相關(guān)人員必需嚴(yán)格保守報(bào)表的機(jī)密性，未經(jīng)許可，不得外傳和公開(kāi)。第十一條報(bào)表使用各級(jí)管理層和科室負(fù)責(zé)人應(yīng)依據(jù)收到的報(bào)表進(jìn)行認(rèn)真研究，并采取相應(yīng)的措施改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)于存在問(wèn)題的科室和病區(qū)，醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)進(jìn)行跟蹤督促，并幫助其改進(jìn)。第四章質(zhì)量問(wèn)題處理和追溯第十二條質(zhì)量問(wèn)題處理對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，并提出整改看法。各級(jí)管理層和相關(guān)科室要樂(lè)觀搭配，確保問(wèn)題得到妥當(dāng)處理。第十三條質(zhì)量問(wèn)題追溯醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)建立質(zhì)量問(wèn)題追溯的制度，對(duì)于涉及嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的病例，進(jìn)行深入調(diào)查和追溯，追盤(pán)問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并采取相應(yīng)的矯正措施。第十四條目標(biāo)考核和獎(jiǎng)懲措施醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)考核和獎(jiǎng)懲制度，通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的績(jī)效評(píng)估，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員樂(lè)觀改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，依法對(duì)違紀(jì)違規(guī)行為進(jìn)行相應(yīng)的處理。第五章附則第十五條修改和解釋本制度的修改和解釋權(quán)歸醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)全部。第十六條生效日期本制度自發(fā)布之日起生效。第十七條其他事項(xiàng)本制度未盡事宜