體液失調(diào)第三章

外科病人的體液失調(diào)體液失調(diào)意義體液容量與各組分含量的正常對生命的維持至關(guān)重要。外科病人經(jīng)常發(fā)生體液容量含量的改變，正確認識和處理。體液失調(diào)授課內(nèi)容㈠概述（15min.）㈡水和鈉代謝紊亂（35min.）㈢鉀代謝異常（15min.）㈣酸堿平衡失調(diào)（30min.）㈤小結(jié)（5min.）體液失調(diào)第一節(jié)概述

一、體液的組成：

細胞內(nèi)液（男40%，女35%

細胞外液（男女均占20%）血漿（5%）組織間液（15%）體液失調(diào)

體液的組成（男性，或肌肉發(fā)達者）細胞外液20%體液失調(diào)體液的組成

（女性，或肥胖者）細胞外液20%體液失調(diào)體液失調(diào)

功能性細胞外液：組織間液中能迅速地與血管內(nèi)液體或細胞內(nèi)液進行交換并取得平衡者（占絕大部分）無功能性細胞外液：

緩慢交換（占組織間液的10%）包括結(jié)締組織液和透細胞液（腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液）體液失調(diào)二、體液各部分的主要離子分布體液組分

陽離子

陰離子細胞外液

Na+

Cl-、HCO3-

、

蛋白質(zhì)

細胞內(nèi)液

K+

、Mg2+

HPO42-

、蛋白質(zhì)體液失調(diào)體液失調(diào)三、

體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)

細胞外液滲透壓↑、血容量↓--→丘腦下部滲透壓感受器及心房和大靜脈容量感受器

--→抗利尿激素分泌↑→遠曲小管和集合管對水重吸收↑

體液失調(diào)

腎素——醛固酮系統(tǒng)

血容量↓和血壓↓--→腎小球入球動脈牽張感受器和致密斑感受器--→腎小球旁器腎素分泌↑--→血管緊張素↑--→

腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮分泌↑--→遠曲小管Na+重吸收↑，同時伴隨Cl-和H2O重吸收，及K+

和H+

排泄體液失調(diào)四、酸堿平衡的維持

體液的緩沖系統(tǒng)（HCO3-/H2CO3為主）肺的呼吸腎的排泄體液失調(diào)

第二節(jié)體液代謝的失調(diào)一、水和鈉的代謝紊亂

㈠等滲性缺水（isosmoticdehydration

）

又稱急性缺水。是外科病人最易發(fā)生的缺水類型。水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，

細胞外液滲透壓正常。

體液失調(diào)病因：

⒈

消化液的急性喪失：如腸外瘺、腸梗阻、大量嘔吐⒉體液喪失在感染區(qū)和軟組織內(nèi)：如腹腔或腹膜后感染、大面積燒傷。體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：厭食、乏力，皮膚及唇舌干燥血容量不足的表現(xiàn)（喪失量達體重的5%）低血容量休克的表現(xiàn)（喪失量達體重的6%~7%）

體液失調(diào)診斷：

病史：消化液或其它體液的大量喪失實驗室檢查：血濃縮，尿比重↑,血清Na+

正常體液失調(diào)治療：

消除病因補平衡鹽溶液平衡鹽溶液：1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比=1:21.25%碳酸氫鈉和等滲鹽水之比=1:2體液失調(diào)㈡低滲性缺水（hypoosmotic~）

又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時缺失，但失鈉多于缺水。故血清鈉

低于正常，細胞外液呈低滲狀態(tài)。體液失調(diào)病因：

⒈胃腸道消化液持續(xù)性丟失：反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓、慢性腸梗阻

⒉

大創(chuàng)面的慢性滲液

⒊

應(yīng)用排鈉利尿劑

⒋

等滲性缺水治療時補充水分比例過高體液失調(diào)

臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐，頭暈、視覺模糊，軟弱無力，不口渴。重度者神志不清，肌痙攣性痛，休克。

體液失調(diào)分度輕度缺鈉［Na+］<135mmol/L中度缺鈉［Na+］<130mmol/L重度缺鈉［Na+］<120mmol/L體液失調(diào)

治療：病因治療補充高滲鹽水，重度者補充血容量體液失調(diào)

體液失調(diào)㈢高滲性缺水

（hypertonic~）又稱原發(fā)性缺水。水和鈉同時丟失，但缺水更多，血清鈉高于正常，細胞外液滲透壓升高。嚴重時可使細胞內(nèi)液移向細胞外間隙，導(dǎo)致細胞內(nèi)外液量都減少。由于腦細胞缺水而導(dǎo)致腦功能障礙。體液失調(diào)病因：

1、攝入水分不夠：如吞咽困難者、危重病人給水不足等；

2、喪失水分過多：如高熱大汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病大量尿液排出等

體液失調(diào)

表現(xiàn)：

輕度者只有口渴（失水2%--4%）

中度者極度口渴，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷；常有煩躁不安。（失水4%--6%）

重度者除上述外，出現(xiàn)躁狂、譫妄甚至昏迷。（失水＞6%）體液失調(diào)治療：

解除病因補充5%葡萄糖溶液或低滲氯化鈉液

體液失調(diào)㈣水中毒

病因：

1、各種原因所致的抗利尿激素分泌過多

2、腎功能不全

3、攝入水分過多過快

4、TUR綜合征

體液失調(diào)體液失調(diào)

臨床表現(xiàn)：

腦水腫的表現(xiàn)：

頭痛、嗜睡、躁動、定向

力失常、譫妄甚至昏迷水過多→腦細胞腫脹→顱內(nèi)壓↑

治療：

禁水、排水

預(yù)防：

失血、休克、大手術(shù)病人，避免輸液過快。體液失調(diào)二、體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀總含量98%存在于細胞內(nèi)。細胞外液鉀含量雖僅占2%，但具有同等重要的生理功能。體液失調(diào)㈠低鉀血癥（hypokalemia）病因：

1、長期進食不足（禁食），補液時含鉀量不足；

2、應(yīng)用排鉀利尿劑；

3、醛固酮增多；

4、消化道丟失

5、向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移體液失調(diào)

臨床表現(xiàn)：

神經(jīng)肌肉興奮性降低（骨骼肌、平滑?。┬呐K傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，心電圖異常表現(xiàn)合并代謝性堿中毒（反常性酸性尿）體液失調(diào)治療：

注意補鉀的速度（限制濃度、見尿補鉀）維持補鉀的時間

體液失調(diào)㈡高鉀血癥（hyperkalemia）病因：

補鉀過快；急性腎衰；組織擠壓傷、溶血、酸中毒等。臨床表現(xiàn)：

最危險的是致心搏驟停體液失調(diào)診斷有引起高鉀血癥的病因；且出現(xiàn)原發(fā)病無法解釋的臨床表現(xiàn)：立即測血鉀濃度。

體液失調(diào)

高鉀血癥的緊急治療

1、停用一切含鉀的藥物

2、降低血清鉀濃度⑴促使K+

轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：①SB②GS+Insulin③葡萄糖酸鈣+乳酸鈉+GS+Insulin⑵陽離子交換樹脂⑶透析

3、對抗心律失常體液失調(diào)

第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

酸堿失衡的類型

HCO3-↓：代謝性酸中毒

HCO3-↑

；代謝性堿中毒

H2CO3↑：呼吸性酸中毒

H2CO3↓：呼吸性堿中毒

體液失調(diào)一、代謝性酸中毒

主要病因

⒈堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等

體液失調(diào)⒉酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：休克→組織缺血缺氧→乏氧代謝→乳酸性酸中毒；糖尿病→酮癥酸中毒；心搏驟停；治療用酸性藥物，等。主要病因體液失調(diào)主要病因⒊腎功能不全：遠曲小管泌H+

障礙，近曲小管

吸收HCO3-

障礙體液失調(diào)臨床表現(xiàn)

最明顯的癥狀是呼吸深快，呼吸肌收縮明顯，呼出氣有酮味；可有疲乏、眩暈、嗜睡；循環(huán)功能紊亂，心律不齊等；腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷；常伴有缺水

。體液失調(diào)診斷

病史：嚴重腹瀉、腸瘺、休克、腎功不全等血生化檢查:二氧化碳結(jié)合力↓血氣分析：代償期pH正常，HCO3-↓,BE↓

失代償期pH↓和HCO3-↓↓體液失調(diào)

治療

病因治療應(yīng)放在首位，消除病因、糾正脫水后，酸中毒?？勺孕屑m正；重癥酸中毒者需立即補堿劑。補堿公式僅作參考。邊治療邊觀察、逐步糾正酸中毒是治療的原則。治療過程中注意糾正低鈣、低鉀；體液失調(diào)二、代謝性堿中毒

病因

⒈

胃液喪失過多：幽門梗阻，持續(xù)胃腸減壓的病人,是外科病人代謝性堿中毒的最常見原因。

⒉堿性物質(zhì)攝入過多：補堿過量、口服堿劑治療潰瘍?、橙扁洟蠢騽┑膽?yīng)用體液失調(diào)治療

首先處理原發(fā)??；輕癥低氯性堿中毒可輸注等滲氯化鈉溶液。重度堿中毒則給予0.15mol/L的稀鹽酸溶液。體液失調(diào)

三、呼吸性酸中毒

定義：系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血癥。體液失調(diào)病因：

全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；氣胸；急性肺水腫；呼吸機使用不當(dāng)?shù)取Ｐg(shù)前存在著內(nèi)科性肺疾病，術(shù)后更容易并發(fā)呼酸。術(shù)后墜積性肺炎、肺不張，亦可發(fā)生呼酸。體液失調(diào)治療：

盡快祛除原發(fā)?。桓纳仆夤δ鼙匾獣r作氣管插管或氣管切開并使用呼吸機。引起慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很難治愈，應(yīng)采取控制感染、擴張小支氣管、促進排痰等措

施。

體液失調(diào)四、呼吸性堿中毒

定義：由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致于血PaCO2降低，導(dǎo)致低碳酸血癥。引起通