新版本科內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件上消化道出血的護(hù)理主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)上消化道出血病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問題；病情視察及治療協(xié)作。學(xué)習(xí)難點(diǎn)上消化道大出血的病情視察及治療協(xié)作。留意學(xué)習(xí)過程中留意聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)學(xué)問，運(yùn)用分析、推斷、歸納及比較等方法，加深對(duì)身體狀況、護(hù)理措施的駕馭概述概念及臨床特點(diǎn)常見病因

一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。

二、上消化道出血的病因上消化道出血的常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張裂開急性糜爛出血性胃炎胃癌

二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷(2)胃、十二指腸疾病(3)空腸疾病

二、上消化道出血的病因(1)肝硬化(2)門靜脈堵塞2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張裂開出血

二、上消化道出血的病因3.上胃腸道接近器官或組織的疾病(1)膽道出血(2)胰腺疾病(3)主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤裂開入食管、胃或十二指腸(4)縱膈腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾病 ①血管性疾?、谘翰、勰蚨景Y④風(fēng)濕性疾?、菁毙詡魅拘约膊、迲?yīng)激性潰瘍

二、上消化道出血的病因

三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞：一般為：惡心→嘔血→黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。

三、臨床表現(xiàn)2.失血性四周循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)峻時(shí)呈休克狀態(tài)：

頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁擔(dān)憂或神志不清。休克未改善時(shí)尿量削減。

三、臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱（<38.5℃持續(xù)3~5天）4.氮質(zhì)血癥5.血象變更護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況協(xié)助檢查健康史重點(diǎn)詢問有無：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應(yīng)激既往出血史及治療狀況身體狀況病癥1、嘔血與黑便2、失血性四周循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、貧血體征生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓快速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識(shí)狀態(tài)如精神疲乏、煩躁擔(dān)憂、表情冷淡、嗜睡、意識(shí)不清甚至昏迷；四周循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。心理-社會(huì)狀況恐驚、驚惶、焦慮、煩躁。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀心情。協(xié)助檢查試驗(yàn)室檢查：（1）血象：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)視察有無活動(dòng)性出血，推斷治療效果及幫助病因診斷。胃鏡檢查：

多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。

X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥補(bǔ)充血容量：馬上查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。盡早輸入全血,以改善、復(fù)原和維持血容量及有效循環(huán)。止血非食管胃底靜脈曲張裂開出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張裂開出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療護(hù)理診斷及合作性問題體液缺乏與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危急與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊堵塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?？煮@與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥失血性休克。護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生?？煮@減輕或改善。護(hù)理措施一般護(hù)理病情視察治療協(xié)作心理護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理休息與體位：活動(dòng)性大出血時(shí)，確定臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避開誤吸，造成窒息，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器去除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，剛好賜予吸氧。一般護(hù)理飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者短暫禁食，出血停止后24～48h，賜予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張裂開出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。一般護(hù)理平安防范當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，病人應(yīng)由護(hù)士或家屬陪伴入廁或短暫改為床上排泄。病情視察病情監(jiān)測(cè)：視察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；視察生命體征、神志等。估計(jì)出血量及速度；視察病人的全身病癥，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等病癥；視察靜脈充血狀況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時(shí)的尿量，剛好報(bào)告醫(yī)師并做好記錄。出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L接著或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)主動(dòng)輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過快速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。接著或再次出血的征象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容接著下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的狀況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常短暫性縮小，如不見脾復(fù)原腫大亦提示有接著出血。治療協(xié)作用藥護(hù)理：建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。協(xié)作醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸簇新血。視察治療效果及藥物不良反響。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理三腔二囊管三腔氣囊管壓迫止血期的護(hù)理1）常常抽吸胃內(nèi)容物如簇新血說明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而堵塞咽喉部引起窒息，此時(shí)應(yīng)馬上將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體4）留意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔管放置24小時(shí)后，食道氣囊應(yīng)放氣15~30分鐘同時(shí)放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死6）出血停止后按醫(yī)囑定時(shí)從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必需確認(rèn)為胃管后再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外心理護(hù)理視察病人的心理變更。解答病人或家屬的提問。扶植病人消退驚惶、恐驚心理，保持穩(wěn)定心情，更好地協(xié)作治療及護(hù)理。健康指導(dǎo)疾病學(xué)問指導(dǎo)：扶植病人和家屬駕馭上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理學(xué)問，削減再次出血的危急；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異樣應(yīng)剛好就診。健康指導(dǎo)：生活指導(dǎo)：