張歡從案例分析看藥師的抗感染思維

案例1

患者女性，60y，既往體健，9月28日因勞累后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，當時自測體溫T38.5℃，伴頭痛、咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，無胸痛、胸悶、氣促、心悸等癥狀，門診給予“氨芐西林針”等藥物治療3天病情無明顯好轉，仍發(fā)熱，最高溫度達39.4℃。10月1日門診血常規(guī)：WBC13.6×109/L，中性分葉：79.8％；胸部正位片提示“右中肺病灶，考慮炎性病變”；CT平掃結果：右中肺炎癥；遂以“肺炎”收住心肺內科。9/18/20242張歡從案例分析看藥師的抗感染思維入院后給予利巴韋林、布洛芬、復方氨基比林等對癥治療，抗菌治療為：10月1日～4日：克林霉素0.6/250ml，qd，靜脈滴注10月1日～6日：氨芐西林3.0g，bid，靜脈滴注9/18/20243張歡從案例分析看藥師的抗感染思維治療結果：

最高體溫由10月1日的39℃降至10月3日的38.2℃，10月4日停止解熱鎮(zhèn)痛藥后體溫驟升致39.9℃,此后改用地塞米松控制。10月4日復查血常規(guī)：WBC16.6×109/L，中性分葉：88.3％10月6日WBC17.8×109/L，中性分葉：92.5％10月7日肥達氏結果：陰性；PPT試驗：陰性9/18/20244張歡從案例分析看藥師的抗感染思維回顧第一階段治療：9.28～10.6時間藥品用法用量治療結果9.28～10.1門診氨芐西林2.0g，qd，ivgtt10月1日T39.4℃，WBC13.6×109/L，中性分葉：79.8％；胸部正位片：右中肺病灶，考慮炎性病變；CT平掃結果：右中肺炎癥。10.1～10.4克林霉素0.6/250ml，qd，靜脈滴注10月4日復查血常規(guī)：WBC16.6×109/L，中性分葉88.3％10.1～10.6氨芐西林3.0g，bid，靜脈滴注10月6日WBC17.8×109/L，中性分葉92.5％肥達氏結果：陰性，PPT試驗：陰性10.1～10.3布洛芬、復方氨基比林口服/肌注T38.2℃，停解熱鎮(zhèn)痛藥后體溫驟升39.9℃，10.4起改用地塞米松針控制體溫。治療評價：治療失?。』颊呷园l(fā)熱，血象更高，病情未得到有效控制，且進一步惡化，排除結核。藥師點評：社區(qū)細菌性下呼吸道感染常規(guī)由肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他莫拉菌*、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌*、肺炎支原體、肺炎衣原體等引起，氨芐西林和克林霉素可以覆蓋大部分致病菌。思考：克林霉素每日1次控制感染？門診使用氨芐西林治療失敗后住院繼續(xù)使用？產酶菌對上述藥物的敏感度？為何失敗？9/18/20245張歡從案例分析看藥師的抗感染思維10月7日停氨芐西林、克林霉素，改用：10月7日～16日：頭孢曲松2.0，bid靜脈滴注10月7日～16日：左氧氟沙星100ml，bid靜脈滴注10月9日～10月11日：復方新諾明片2粒，bid口服9/18/20246張歡從案例分析看藥師的抗感染思維治療結果：經激素類藥物控制，最高體溫在38.6℃左右。10月16日復查胸部正位片：仍見左中肺葉辦片狀密度增高影，較10月1日右中肺炎有所吸收，病灶縮小。10月16日WBC15.2×109/L，中性分葉：82.4％10月16日，大便常規(guī)：爛，找到少許霉菌10月17日第二次肥達氏試驗：陰性9/18/20247張歡從案例分析看藥師的抗感染思維10月16日下午停原來所有抗生素，改用：10月16～18日：氯霉素1.0g，bid靜脈滴注10月17～19日：伊曲康唑，易蒙停、貝飛達口服（腹瀉）結果：停激素依然發(fā)熱，最高39℃以上10月19日應家屬要求主治醫(yī)師請藥師會診調整用藥9/18/20248張歡從案例分析看藥師的抗感染思維回顧第二階段治療：10.7～10.17時間藥品用法用量治療結果10.7～10.16頭孢曲松2.0，bid靜脈滴注激素控制體溫，T38.6℃,10月16日復查胸部正位片：仍見左中肺葉辦片狀密度增高影，較10月1日右中肺炎有所吸收，病灶縮小.10月16日WBC15.2×109/L，中性分葉：82.4％；大便常規(guī)：爛，找到少許霉菌。10.7～10.16左氧氟沙星100ml，bid靜脈滴注10.9～10.11復方新諾明片2粒，bid口服10.7～10.16地塞米松5mg，小壺入治療評價：體溫靠激素控制，血象變化不大，胸片提示肺炎有所吸收，但治療效果不滿意，已出現(xiàn)二重感染；排除傷寒。藥師點評：醫(yī)生已經考慮覆蓋非典型致病菌，所用藥物的抗菌譜亦能覆蓋常見G-菌感染，但G+菌的感染力度明顯偏弱，故感染有所好轉，但仍未能有效控制；加之使用激素，引發(fā)二重感染。思考：致病菌是非典型病原菌？G-菌？G+菌？患者用藥超過20天，高度懷疑致病菌為耐藥菌?。?/18/20249張歡從案例分析看藥師的抗感染思維藥師會診19日會診情況：血壓130/80mmHg，呼吸21次/分，體溫38.6℃，R89次/分，患者精神尚可，面色略顯蒼白，訴四肢乏力，有少許咳嗽，無痰，發(fā)熱前畏寒，查體：口咽部未見異常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。9/18/202410張歡從案例分析看藥師的抗感染思維藥師建議：停解熱鎮(zhèn)痛、激素類藥物，維持原支持治療方案，改抗生素為10月19～23日磷霉素4.0g，tid，靜脈滴注10月19～23日頭孢唑啉2.0，tid，靜脈滴注10月19～23日伊曲康唑200mg，qd，空腹口服9/18/202411張歡從案例分析看藥師的抗感染思維

治療結果10月20日晨測體溫36.2℃21日10月36.8℃,22日、23日36.2℃10月22日復查WBC9.3×109/L，中性分葉：78％10月23日，大便常規(guī)：正常24日查房：患者體溫36.2℃，R76次/分，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，精神好，二便調，請求出院，準許出院。9/18/202412張歡從案例分析看藥師的抗感染思維回顧藥師會診治療過程：10.19～10.23時間藥品用法用量治療結果10.19～10.23磷霉素4.0g，tid靜脈滴注10月20日晨測體溫36.2℃10月21日36.8℃,22日、23日36.2℃10月22日復查WBC9.3×109/L，中性分葉：78％10月23日大便常規(guī)：正常24日查房：患者體溫36.2℃，R76次/分，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，精神好，二便調，出院。10.19～10.23頭孢唑啉3.0g，tid靜脈滴注10.19～10.23伊曲康唑200mg，qd口服結果：用藥排查---確定最可能致病菌----足量、足療程針對性治療-----效果明顯，患者經復查已臨床治愈，證實藥師分析正確。治療后效應：醫(yī)師未料到使用普普通通的一線藥物即可把棘手的感染控制了，非常敬佩，也因此改變了老眼光看藥師的態(tài)度，開辟了該科請藥師會診的先河。9/18/202413張歡從案例分析看藥師的抗感染思維

體會藥師應熟悉感染部位的常見病菌譜，熟悉抗菌藥物的抗菌譜和抗菌特點；藥師應盡可能詳細了解患者的用藥史，并結合患者臨床癥狀、相關檢查判斷可能遺漏致病菌，再確定最佳治療方案。9/18/202414張歡從案例分析看藥師的抗感染思維案例2患者女性，50歲，因車禍致“左小腿碾壓傷”于2008年12月15日入院，入院時專科檢查：左小腿前側見一面積約45×16cm2傷口，傷口較多泥沙污物，傷口皮膚由內向外掀起，可見肌肉外露，內部肌肉糜爛，左外踝處可見左腓骨下段骨折及骨折部分缺損，距骨外露，左踝關節(jié)異?；顒?，左足趾活動受陷。9/18/202415張歡從案例分析看藥師的抗感染思維治療過程：12月15日入院當天予行“左小腿碾壓傷清創(chuàng)探察逢合術+左踝關節(jié)開放性骨折清創(chuàng)復位內固定術”（Ⅲ類切口手術）術后給予頭孢呋辛、克林霉素、培氟沙星靜脈用藥抗感染治療。9/18/202416張歡從案例分析看藥師的抗感染思維治療結果：術后患者體溫一直波動在37.2～38.4℃間，血常規(guī)WBC正常，由于傷口持續(xù)滲出，雖多次輸血，補充蛋白，但患者的血紅蛋白仍僅有65g/L，白蛋白25g。1月1日改頭孢呋辛為頭孢哌銅鈉舒巴坦鈉治療數日，體溫始終徘徊在38.5℃左右，病情無明顯改善，傷口滲出物仍然很多，左小腿腫脹嚴重。9/18/202417張歡從案例分析看藥師的抗感染思維1月5日給患者行“小腿碾壓傷清創(chuàng)手術”，術后當晚患者即高熱不退，體溫高達39.8℃，此后患者每日最高體溫均在39.6～40.1℃之間，細菌培養(yǎng)及藥敏結果多次回報：培養(yǎng)出“銅綠假單胞菌”1次、“產堿假單胞菌”3次，產酶，對所有抗菌藥物耐藥（包括碳青酶烯類藥物）。9/18/202418張歡從案例分析看藥師的抗感染思維9/18/202419張歡從案例分析看藥師的抗感染思維9/18/202421張歡從案例分析看藥師的抗感染思維9/18/202422張歡從案例分析看藥師的抗感染思維1月12日請藥師會診

藥師根據藥敏結果選擇了磷霉素+環(huán)丙沙星+慶大霉素三聯(lián)治療，用藥如下：1.0.9%氯化鈉注射液100ml+磷霉素4.0g，bid靜脈滴注2.環(huán)丙沙星0.4，bid，靜脈滴注；3.0.9%氯化鈉注射液250ml+慶大霉素80mg，bid，靜脈滴注，注意監(jiān)測尿量、聽力等變化，要求隔天復查一次腎功、尿常規(guī)檢查。9/18/202423張歡從案例分析看藥師的抗感染思維用藥結果：用藥后第二天體溫開始回落，最高體溫38.8℃-38.6℃-38.2℃-37.4℃，用藥一周后患者體溫仍然在37.4～38.4℃之間徘徊，血象無明顯變化，患者精神較前好轉，左小腿腫脹變化不大，但疼痛較前減輕，滲出液仍較多，但較前有所減少，低蛋白血癥，病情趨于穩(wěn)定。9/18/202424張歡從案例分析看藥師的抗感染思維2月4日患者行“左小腿碾壓清創(chuàng)植皮術”（Ⅲ類切口手術），術后當晚患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫再次升至39.9℃，此后數日體溫最高在39.2～40.4℃間波動，伴腹疼，爛便，厭食，復查血常規(guī)：WBC3.5×109/L，中性比例：70.1％，血紅蛋白67g/L，大便常規(guī)：霉菌++，傷口分泌物淡黃色，培養(yǎng)菌仍為“產堿假單胞菌”，對所有抗菌藥物耐藥，血培養(yǎng)：陰性。2月13日再次請藥師會診9/18/202425張歡從案例分析看藥師的抗感染思維

藥師分析患者此次感染是在植皮之后，傷口創(chuàng)面增大，皮膚手術最常見的重要致病菌為葡萄球菌屬，雖然多次培養(yǎng)出“產堿假單胞菌”，但繃帶滲出液顏色淡黃，高度懷疑可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染?；颊咭恢笔褂每笹-菌的藥物，所用藥物對單胞菌屬、不動桿菌屬有一定效果，G-菌突然致體溫升高的可能性不大，不應屬于此次發(fā)熱的罪魁禍首，應另有它菌！患者目前出現(xiàn)腹痛、爛便，大便出現(xiàn)霉菌++，說明已出現(xiàn)菌群失調、混合感染，失調程度如何？腸球菌感染可能！？9/18/202426張歡從案例分析看藥師的抗感染思維處理措施：急查大便涂片“球桿比值”，下午結果回報：G+球菌占絕對優(yōu)勢，球/桿為8：2，考慮腸球菌感染！藥師意見：患者可能同時存在葡萄球菌、腸球菌、真菌、產堿假單胞菌等混合感染，其中，葡萄球菌、腸球菌很可能為此次高熱的元兇。鑒于患者體內G-菌極度貧乏，雖然傷口多次培養(yǎng)均為“產堿假單胞菌”，但應先抓主要矛盾，先控制主要感染:G+菌感染（MRSA？腸球菌？）、真菌感染，再控制產堿假單胞菌的感染。9/18/202427張歡從案例分析看藥師的抗感染思維

用藥方案：

1.停用原來所有抗菌藥物2.5％葡萄糖注射液250ml+鹽酸萬古霉素0.5g，tid，靜脈滴注，慢！3.氟康唑100ml，qd，靜脈滴注（首次加倍）9/18/202428張歡從案例分析看藥師的抗感染思維治療結果：2月13日開始用藥，當天未出現(xiàn)高熱，最高38.2℃2月14日后最高體溫均在36.5～37.6℃之間，左小腿滲出液明顯減少，腫脹和疼痛明顯減輕，胃口較前好轉，醫(yī)生、患者及家屬對療效滿意。2月20日：血常規(guī)WBC4.1×109/L，中性分葉：79.2％，血紅蛋白82g/L，大便球/桿：5/5；霉菌+2月24日大便常規(guī)：球/桿：3/7；霉菌+，轉上級醫(yī)院植皮治療，出院前三天體溫36.6～36.8℃。9/18/202429張歡從案例分析看藥師的抗感染思維9/18/202430張歡從案例分析看藥師的抗感染思維9/18/202431張歡從案例分析看藥師的抗感染思維回顧患者手術及治療過程：頭孢呋辛克林酶素培氟沙星抗感染12月15日第一次手術（Ⅲ類）當晚39.9℃白細胞減少、霉菌++仍為產堿假單胞菌，對所有藥物R體溫波動在37.2～38.4低蛋白血癥傷口滲出多腫脹嚴重1月5日第二次手術（Ⅲ類）術后高熱不退，霉菌++，培養(yǎng)“產堿假單胞菌”對所有抗菌藥物R藥師會診，針對產堿假單胞菌治療體溫回落滲出仍