1慢性阻塞性肺疾病患者健康服務規(guī)范（試行）一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺?。┗颊?。二、服務內容對轄區(qū)內慢阻肺病患者，已經有健康檔案的，增加慢阻肺病隨訪服務相關內容；尚未建立健康檔案的，應建立健康檔案并記錄慢阻肺病隨訪服務相關內容。確診為慢阻肺病的服務對象，進行首次隨訪時，需記錄其吸煙史、用藥情況、肺功能指標；若其近一年無肺功能檢查結果，建議其在有條件的醫(yī)療機構進行肺功能檢測，登記肺功能相關指標。首次隨訪應通過門診或入戶隨訪完成。對于確診慢阻肺病的患者，每年至少提供4次隨訪，了解患者癥狀、用藥情況和是否有急性加重情況等，相關信息應及時錄入《慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表》，具體隨訪內容如下：21.隨訪患者是否有呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變、發(fā)熱，或出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀，或出現口唇紫紺、外周水腫體征，或出現嚴重并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭等，對有急性加重癥狀的患者及時轉診到上級醫(yī)院進一步診治。對于轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。2.若不需轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)作及控制3.隨訪患者用藥情況，評價患者用藥依從性，指導患者正確使用吸入藥物裝置。4.隨訪患者危險因素暴露情況。對于吸煙者要教育、督促戒煙。對于居住環(huán)境中使用生物燃料者，勸說其加強通風、改用清潔能源。對于仍有粉塵職業(yè)接觸者，勸說其加強職業(yè)防護。5.隨訪了解患者是否有慢阻肺病的合并癥及共患疾病，包括心血管疾病、骨質疏松、焦慮抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。6.如果患者長期家庭氧療，隨訪患者每天氧療時間、吸氧流量、有無不良反應。7.隨訪時行脈搏氧飽和度（SpO2）檢查；隨訪患者是否每年行肺功能檢測，登記相關指標：一秒鐘用力呼氣容積（FE用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1占預計值百3分比。建議慢阻肺病患者每年至少進行1次肺功能檢測。8.隨訪過程中發(fā)現患者有頻繁急性加重、長期SpO2＜90%、現有藥物無法維持癥狀穩(wěn)定、藥物不良反應難以控制、新發(fā)合并癥或原有合并癥加重等情況，及時建議并協(xié)助患者聯系上級醫(yī)院進行就診，并記錄患者病情變化及治療調整情況。對確診的慢阻肺病患者，每年提供1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查。具備條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可提供1次肺功能檢測。具體內容參照《居民健康檔案服務規(guī)范》健康體檢表。三、分類隨訪服務流程四、服務要求（一）慢阻肺病患者的健康服務由醫(yī)生負責，應與門診服4務相結合，對未能按照健康服務要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證健康服務的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。可以利用小程序、應用軟件（APP）等互聯網信息技術，實現遠程健康服務。（三）各級衛(wèi)生健康行政部門要統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療衛(wèi)生機構及時把重大公共衛(wèi)生服務“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查與綜合干預項目”、省市區(qū)縣相關篩查工作發(fā)現的慢阻肺病患者以及門診服務等途徑確診的慢阻肺病患者信息反饋至轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）進行建檔登記，方便其掌握轄區(qū)內居民慢阻肺病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展慢阻肺病患者健康服務。（五）發(fā)揮膳食營養(yǎng)、運動等非藥物措施在疾病早期的干預作用。（六）開展家庭醫(yī)生簽約服務，加強宣傳，告知服務內容，將更多的確診患者及時納入服務范圍。（七）每次提供服務后及時將相關信息錄入患者健康檔案。五、評價指標（一）慢阻肺病患者規(guī)范健康服務率=按照規(guī)范要求進行慢阻肺病患者健康服務的人數/年內已接受健康服務的慢阻肺病患5者人數×100％。（二）慢阻肺病患者服務人群重度急性加重住院率=統(tǒng)計時期內轄區(qū)接受健康服務的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人數/同期內轄區(qū)接受健康服務的慢阻肺病患者總數×100％。附件：慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表6隨訪日期隨訪方式癥狀□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/體征合并癥□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□生活方式指導 □□□□□□□□輔助檢查能FEV1/7比服藥依從性藥物不良反應□□□□用藥情況其他治療此次隨訪分類診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名81．本表為慢阻肺病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年健康體檢后信息，可依托信息技術與現有基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)中的數據或隨訪信息表整合共3．體征：外周水腫主要指球結膜水腫及雙下肢水腫。體質指數=體重（kg）/身5．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，對6．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助