保險合同的合理期待解釋原則兩起典型重大疾病保險案件判決的法理分析

一引言重大疾病保險，簡稱重疾險，是指以被保險人患重大疾病為保險事故的保險。重疾險于1983年首先出現(xiàn)在南非保險市場上，1986年英國保險市場上開始有重疾險，1988年美國等國的保險公司也相繼推出此險種，1995年重疾險傳入中國。[1]在中國，重疾險從傳入時起就一直爭議不斷。2006年初發(fā)生的“友邦重疾險風(fēng)波”更是將這種爭議推至高潮。[2]“友邦重疾險風(fēng)波”發(fā)生后，中國保監(jiān)會做出積極且審慎的回應(yīng)，發(fā)表五點聲明，表示將進(jìn)一步規(guī)范和完善重疾險市場。聲明包括：完善重疾險產(chǎn)品審批制度；出臺重疾醫(yī)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)重疾險銷售管理；出臺重疾險核保核賠流程標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)與相關(guān)行業(yè)合作等。這些是行政監(jiān)管方面對規(guī)范重疾險所做的重大舉措。在司法方面，人民法院作為糾紛的最終解決機(jī)構(gòu)，一直在努力解決重疾險中的不規(guī)范、不完善之處，其努力不僅表現(xiàn)在2006年“友邦重疾險風(fēng)波”中首次受理非理賠保險合同糾紛，間接推動了重疾險市場的規(guī)范，而且更在于對諸多重疾險糾紛的裁判達(dá)到了實質(zhì)上的公平正義。本文即擬通過對兩起典型重疾險案件裁判的法理分析，揭示司法的此種努力及其重大意義。二兩起典型重疾險案件的裁判及法理分析（一）董宏思訴中國人壽保險股份有限公司昆明分公司等不履行給付重大疾病保險金義務(wù)案[3]1.基本案情2003年6月23日，董宏思與中國人壽保險股份有限公司云南省公司營業(yè)管理部（后因企業(yè)改制變更名稱為中國人壽保險股份有限公司昆明分公司）簽訂了中國人壽保險公司國壽康寧重大疾病保險（分紅型）《保險合同》。該《保險合同》約定保險金額為10萬元人民幣，保險期限為終身，每年保險費5010元，交費期滿日為2023年6月23日，交費方式為按年交納，交費日期為每年的6月24日。保險條款第四條約定，“被保險人于本合同生效之日起一年后初次發(fā)生本條款約定的重大疾病，本公司按保險單載明的保險金額給付重大疾病保險金，本合同終止?！北ｋU條款第二十一條約定：“本條款有關(guān)名詞釋義如下：重大疾病是指下列疾病或手術(shù)……（6）急性壞死性胰腺炎……”；注釋6約定：“急性壞死性胰腺炎是指由本公司認(rèn)可的?？漆t(yī)院確認(rèn)為急性壞死性胰腺炎，需要進(jìn)行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療?！焙贤炗喓?，董宏思依約履行了交保費義務(wù)。2005年1月10日，董宏思因上腹持續(xù)絞痛入住中國人民解放軍第五三三醫(yī)院，診斷為：（1）急性胰腺炎；（2）急性膽囊炎并膽囊結(jié)石。2005年1月11日，董宏思轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院治療，于1月13日接受胰腺胰床引流術(shù)治療。術(shù)前診斷為：（1）膽囊炎急發(fā)、膽結(jié)石；（2）膽源性胰腺炎。術(shù)后診斷為：急性壞死性胰腺炎（行手術(shù)后）。2005年1月20日，董宏思委托他人向中國人壽保險股份有限公司昆明分公司（以下簡稱第一被告）辦理保險委賠事項。2005年4月6日，第一被告做出書面拒賠通知書。經(jīng)投訴、發(fā)律師函等無效后，董宏思遂于2005年8月5日將第一被告、中國人壽保險股份有限公司云南省分公司（以下簡稱第二被告）訴至昆明市盤龍區(qū)人民法院，要求判令二被告給付重大疾病保險金10萬元，賠償拖延保險理賠的滯納金、違約金、原告律師代理費等合理費用3000元，并承擔(dān)該案訴訟費用。第一被告辯稱：從董宏思全部病歷和醫(yī)院擬定的手術(shù)方案來看，其手術(shù)治療的主要方向是“膽道疾病”。涉及本案的焦點是針對膽源性胰腺炎病癥，行胰腺胰床引流手術(shù)。董宏思術(shù)前診斷為“膽囊炎并膽結(jié)石、膽源性胰腺炎”，所以手術(shù)針對“膽源性胰腺炎”施用了“胰腺胰床引流術(shù)”，術(shù)后也被診斷為“膽囊炎并膽結(jié)石，膽源性胰腺炎”。醫(yī)院并未對發(fā)現(xiàn)的“胰頭部局部壞死灶”和“胰腺表面部分壞死”組織進(jìn)行清除、切除手術(shù)治療。事實也證明“胰腺胰床引流術(shù)”不是“壞死組織清除術(shù)”，更不是“病灶切除術(shù)”，故不在“急性壞死性胰腺炎”的承保范圍之內(nèi)。董宏思的“急性壞死性胰腺炎”（行手術(shù)后）或者“急性胰腺炎（壞死）”或者“膽源性胰腺炎”達(dá)不到保險合同條款規(guī)定的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)或者說程度，故拒賠正確。第二被告以其不是適格主體為由不同意承擔(dān)責(zé)任。2.法院判決及理由在審理案件過程中，法院委托云南省高級人民法院云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對“胰腺胰床引流術(shù)”和“胰腺壞死組織清除術(shù)”的醫(yī)學(xué)界定做出司法鑒定。鑒定結(jié)論為，“胰腺胰床引流術(shù)”和“胰腺壞死組織清除術(shù)”都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，但二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來決定的。法院認(rèn)為，原告所施行的“胰腺胰床引流術(shù)”是否符合保險合同條款的約定是本案的爭議焦點。根據(jù)保險合同第二十一條注釋6的約定，急性胰腺炎的手術(shù)方式可分為：（1）壞死組織清除術(shù)；（2）病灶切除術(shù)；（3）胰腺部分切除術(shù)。原告董宏思所患疾病屬于保險合同中約定的疾病“急性壞死性胰腺炎”，所施行的手術(shù)雖為“胰腺胰床引流術(shù)”，但該手術(shù)經(jīng)云南省法庭科學(xué)鑒定中心《鑒定書》明確認(rèn)可屬治療急性胰腺炎的手術(shù)方式，且該手術(shù)方式從醫(yī)學(xué)原則、對癥施治的實踐證明，同樣達(dá)到該合同注釋6解釋的“進(jìn)行壞死組織清除”的目的，且原告的轉(zhuǎn)危為安、順利康復(fù)更證明了原告施行“胰腺胰床引流術(shù)”不但符合醫(yī)療原則，而且更科學(xué)。中國《保險法》第三十一條規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋?！痹嬲J(rèn)為其施行的“胰腺胰床引流術(shù)”系壞死組織清除術(shù)的主張，在事實、醫(yī)學(xué)鑒定、法律規(guī)定三方面的支持下，應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸J(rèn)可和支持，被告辯解原告患病的手術(shù)治療方式達(dá)不到合同注釋6的主張，法院不予支持。綜上，一審法院依照《保險法》第四、五、二十四、三十一條等規(guī)定，判決第一被告給付原告重大疾病保險金10萬元，并承擔(dān)相應(yīng)的滯納金。3.法理分析本案的關(guān)鍵在于，原告所施行的“胰腺胰床引流術(shù)”是否符合保險合同條款的約定。根據(jù)本案案情（即法院審理查明的事實），系爭保險合同第二十一條注釋6約定：“急性壞死性胰腺炎是指由本公司認(rèn)可的?？漆t(yī)院確認(rèn)為急性壞死性胰腺炎，需要進(jìn)行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療?！睆纳鲜黾s定的字面含義來看，雙方并沒有約定明確具體的手術(shù)名稱或方式，只是指出了手術(shù)的目的。但根據(jù)第一被告關(guān)于“‘胰腺胰床引流術(shù)’不是‘壞死組織清除術(shù)’，更不是‘病灶切除術(shù)’”的辯稱，第一被告顯然認(rèn)為壞死組織清除術(shù)、病灶切除術(shù)或胰腺部分切除術(shù)才是符合保險合同約定的手術(shù)方式。法院也認(rèn)為，根據(jù)保險合同第二十一條注釋6的約定，急性胰腺炎的手術(shù)方式可分為以上三種。從法院委托法醫(yī)鑒定的內(nèi)容和目的來看，在具體的手術(shù)名稱或方式上，也存在“胰腺胰床引流術(shù)”與“胰腺壞死組織清除術(shù)”的區(qū)別，因此就產(chǎn)生了原告所施行的“胰腺胰床引流術(shù)”是否屬于保險合同約定的“壞死組織清除術(shù)”這一決定哪一方當(dāng)事人勝訴的關(guān)鍵問題。對此，法院基于以下兩點理由認(rèn)定原告所施行的“胰腺胰床引流術(shù)”系“壞死組織清除術(shù)”：一是原告所施行的“胰腺胰床引流術(shù)”屬于治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，且該手術(shù)同樣達(dá)到了保險合同約定的“進(jìn)行壞死組織清除”的目的。該理由以云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心的鑒定結(jié)論為依據(jù)。二是根據(jù)《保險法》第三十一條采取不利于保險人的解釋，認(rèn)定原告所施行的手術(shù)屬于合同約定的“壞死組織清除術(shù)”。筆者認(rèn)為，上述兩點理由能否支持法院認(rèn)定的結(jié)論，從而得出裁判結(jié)果，值得推敲。從第一點理由來看，法院以云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心的鑒定為依據(jù)認(rèn)為，原告所施行的“胰腺胰床引流術(shù)”達(dá)到了保險合同約定的“進(jìn)行壞死組織清除”的目的，言外之意就是原告施行的手術(shù)符合保險合同的約定。法院得出上述結(jié)論存在如下前提，即，法院認(rèn)為保險合同第二十一條注釋6關(guān)于“進(jìn)行壞死組織清除……的手術(shù)治療”的約定，是對手術(shù)治療目的的明確，而不是對手術(shù)方式的限定。這一前提與事實不符。即便是將保險條款第二十一條注釋6對疾病所需要手術(shù)的界定理解為是從手術(shù)的目的方面來界定，司法鑒定也沒有說明“胰腺胰床引流術(shù)”能夠達(dá)到保險條款第二十一條注釋6所約定的“進(jìn)行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除”的手術(shù)目的。可見，作為證據(jù)的鑒定結(jié)論并不能支持“原告所施行的胰腺胰床引流術(shù)達(dá)到了保險合同約定的進(jìn)行壞死組織清除的目的”這一結(jié)論。從第二點理由來看，適用《保險法》第三十一條需要以對保險合同條款有爭議為前提，但鑒定結(jié)論只是明確“胰腺胰床引流術(shù)”和“胰腺壞死組織清除術(shù)”均為治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，并沒有肯定“胰腺胰床引流術(shù)”就是“胰腺壞死組織清除術(shù)”。也就是說，保險合同條款第二十一條注釋6所約定的“壞死組織清除的手術(shù)治療”與原告所施行的“胰腺胰床引流術(shù)”是不同的手術(shù)方式，前者并不包含后者，二者彼此涇渭分明，故從條款本身看，以“胰腺胰床引流術(shù)”方式治療不符合保險條款第二十一條注釋6所約定的手術(shù)方式，其間應(yīng)不存在不同解釋的問題。綜上，原告所施行的“胰腺胰床引流術(shù)”不符合保險條款第二十一條注釋6的約定是肯定的。在此情況下，法院以《保險法》第三十一條進(jìn)行裁決不具有說服力。（二）王慶才訴中國人壽保險公司灌云支公司重大疾病保險合同糾紛案[4]1.基本案情2000年10月17日，原告王慶才作為投保人以自己為被保險人向被告中國人壽保險公司灌云支公司投保了康寧終身保險。同年10月20日，被告向原告簽發(fā)保險單。該保險合同主要內(nèi)容為：保險期間終身，保險費2040元，繳費期間20年，基本保險金額人民幣2萬元?？祵幗K身保險條款共23條。其中第四條約定，“本合同有效期內(nèi)，本公司負(fù)下列保險責(zé)任：一、被保險人在本合同生效之日起一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病時，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金……若重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險費，本合同繼續(xù)有效。”關(guān)于何謂重大疾病，第二十三條約定，“重大疾病是指下列疾病或手術(shù)之一：……三、腦中風(fēng)（注3）……”關(guān)于何謂腦中風(fēng)，注釋3稱，“腦中風(fēng)是指因腦血管的突發(fā)病變導(dǎo)致腦血管出血，栓塞、梗塞致永久性神經(jīng)機(jī)能障礙者。所謂永久性神經(jīng)機(jī)能障礙，是指事故發(fā)生六個月后，經(jīng)腦神經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定仍遺留下列殘障之一者：①植物人狀態(tài)。②一肢以下機(jī)能完全喪失……”合同簽訂后，原告按約繳付了保險費。2004年7月28日，原告突發(fā)意識障礙伴左側(cè)肢體活動障礙，經(jīng)醫(yī)院搶救，診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血、左后交通動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血，屬于急性腦中風(fēng)范圍，一般需要開顱手術(shù)，解剖分離破裂出血的動脈瘤，進(jìn)行夾閉手術(shù)，該手術(shù)風(fēng)險大，可能出現(xiàn)術(shù)中死亡、術(shù)后偏癱失語、長期昏迷、植物生存狀態(tài)等后遺癥。醫(yī)院采用先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行治療，共花醫(yī)療費83576.90元，術(shù)后原告病情逐漸好轉(zhuǎn)，同年8月25日出院。原告住院期間及出院后，由其親屬及本人多次向被告口頭申請索賠，被告口頭答復(fù)不作賠償。原告遂起訴要求被告按合同約定給付基本保額的2倍即人民幣4萬元，免交以后各期保險費，訴訟費用由被告承擔(dān)。被告辯稱：投保單是原告親筆簽名，原、被告之間的保險合同合法有效。原告所患疾病屬于臨床醫(yī)學(xué)上所稱的腦中風(fēng)，而不是康寧終身保險條款中具體釋義、注釋中的腦中風(fēng)后遺癥，現(xiàn)原告身體狀態(tài)恢復(fù)很好，無后遺癥，被告依法不承擔(dān)理賠責(zé)任。2.法院判決及理由一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：原、被告之間所簽訂康寧終身保險合同是被告方事先擬制的格式合同，被告方應(yīng)當(dāng)在訂立保險合同時針對該免責(zé)、限責(zé)條款提請對方特別注意，向投保人做明確的說明或做特別的解釋，以便讓投保人能在對主要條款特別是免除條款、限責(zé)條款充分理解后，決定是否投保，如果保險人未做明確說明，則該條款對投保人不產(chǎn)生效力。本案中該條款的第四條是“保險責(zé)任”條款，在該條中保險人向投保人承諾的是患“重大疾病”時給付基本保額2倍的保險金，并沒有在該條中對何謂重大疾病做具體解釋，而是在第二十三條將重大疾病限定為10種，這一限定，遠(yuǎn)小于常人所理解的重大疾病的范圍，是對第四條保險人承保的重大疾病范圍的縮小，即保險人免責(zé)范圍的擴(kuò)大。同時，通過注釋，又將“腦中風(fēng)”限定為腦中風(fēng)后遺癥，而非普通人所理解的臨床醫(yī)學(xué)上的腦中風(fēng)。因此，保險條款第二十三條及其注釋3，是對第四條“保險責(zé)任”范圍的縮小，是對第五條“責(zé)任免除”范圍的擴(kuò)大，其實質(zhì)上是限責(zé)條款。作為格式合同提供方的被告人，由于沒有將該內(nèi)容列明于第四條“保險責(zé)任”項下及第五條“責(zé)任免除”項下，則更應(yīng)當(dāng)就該限責(zé)的具體內(nèi)容向原告方做特別解釋，要特別提請投保人注意。至于被告向法庭舉證投保單，稱投保單中有原告親筆簽名，能證明在投保時被告已向原告講清了有關(guān)內(nèi)容，法院認(rèn)為，投保單內(nèi)相關(guān)文件中確有“本人對保險條款的各項規(guī)定均已了解”，“業(yè)務(wù)員已對您如實講解了保險條款，您對保險條款中列明的保險責(zé)任和責(zé)任免除規(guī)定已完全了解”等內(nèi)容，但上述相關(guān)文件的內(nèi)容、項目繁多，不具有單一的告知書性質(zhì)，且其仍然是被告方提供的事先擬制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而被告也沒有證據(jù)證明原告在投保單上簽名時，被告方的業(yè)務(wù)員確實已就投保單中相關(guān)文件的相關(guān)內(nèi)容向原告做了解釋、告知。因此，保險條款第二十三條的注釋（注3）對原告不產(chǎn)生效力，被告以此為由不給付重大疾病保險金依據(jù)不足。綜上，一審法院依照《合同法》第六、八、三十九、四十一條和《保險法》第五、三十一條的規(guī)定，判決被告于判決生效后十日內(nèi)給付原告重大疾病保險金人民幣4萬元。被告不服一審判決，提出上訴。二審法院審理后認(rèn)為：首先，臨床醫(yī)學(xué)上的腦中風(fēng)概念僅指腦血管出血及栓塞、梗塞兩種狀況，而不以是否致永久性機(jī)能障礙作為賠付的前提，本案中，被告擅自擴(kuò)大了對腦中風(fēng)的解釋，并且，從解釋本身來看，是否兩種情況均需構(gòu)成永久性機(jī)能障礙還是僅發(fā)生栓塞、梗塞時發(fā)生永久性機(jī)能障礙才符合賠付條件，雙方當(dāng)事人對這一點的理解產(chǎn)生分歧，根據(jù)《合同法》第四十一條的規(guī)定，應(yīng)做出不利于被告的解釋，即出血性腦中風(fēng)不以致永久性障礙作為賠付前提。其次，本合同的性質(zhì)是重大疾病保險，但合同同時又將疾病范圍限制為腦中風(fēng)等十種，并且在每一種疾病后加注釋，限定了理賠的范圍，這本身就屬于對自身賠付義務(wù)的限制。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，對于限制責(zé)任條款，合同提供方應(yīng)采取合理的方式予以提醒。本案中，被告雖以王慶才簽署了相關(guān)的聲明作為抗辯的理由，但其混淆了投保人自行閱讀與保險公司主動解釋及保險公司一般條款解釋與免責(zé)條款特別提醒的界限，現(xiàn)被告拿不出證據(jù)證明簽訂合同時業(yè)務(wù)員已就限責(zé)條款進(jìn)行了特別說明，故該辯稱理由不能成立，法院不予支持。因此，二審法院維持了一審判決。3.法理分析本案一審法院支持了原告的訴訟請求。從一審法院認(rèn)為的部分內(nèi)容來看，其裁決理由主要是保險條款第二十三條的注釋（注3）屬于限責(zé)條款，因保險人未特別提請投保人注意，而對原告不產(chǎn)生效力。從其引用的法律條文來看，包括《合同法》第三十九條（格式條款提供人對免責(zé)、限責(zé)條款的提請注意、說明義務(wù)）、《合同法》第四十一條（格式條款的不利解釋）、《保險法》第五條（誠實信用原則）和《保險法》第三十一條（不利解釋原則）等條款。在此，需要指出兩點不當(dāng)之處：（1）一審法院雖然引用了《保險法》第三十一條，但其說理部分沒有說明對系爭保險條款存在何種不同理解；（2）一審法院引用的《合同法》第三十九條并沒有規(guī)定格式條款提供人就免責(zé)、限責(zé)條款未盡提請注意、說明義務(wù)的后果，據(jù)此不能得出保險條款第二十三條注釋3對原告不產(chǎn)生效力的結(jié)論?！侗ｋU法》中關(guān)于保險條款不產(chǎn)生效力的規(guī)定僅有一條，即《保險法》第十八條（該條規(guī)定了保險人對免責(zé)條款的明確說明義務(wù)）。一審法院很可能是注意到《保險法》第十八條適用的前提是免責(zé)條款，而其對保險條款第二十三條注釋3定性為限責(zé)條款，與《保險法》第十八條的前提不符，所以未適用《保險法》第十八條，卻又得出只有依據(jù)《保險法》第十八條才能得出的結(jié)論。上述兩點不當(dāng)之處在一定程度上影響了一審判決的說服力，但也提出了如下問題：保險公司對保險責(zé)任范圍進(jìn)行限制的保險條款的性質(zhì)是什么？是限責(zé)條款，還是免除責(zé)任條款？保險公司在說明此類條款時應(yīng)負(fù)何種義務(wù)？筆者認(rèn)為，限責(zé)條款與免除責(zé)任條款在性質(zhì)上是一樣的，只是程度不同。本案二審維持了一審判決，但增加了一點裁判理由，即保險人和被保險人對保險條款第二十三條注釋3存在不同的理解，法院應(yīng)當(dāng)采取不利于保險人的解釋，不利于保險人的解釋是永久性神經(jīng)機(jī)能障礙不構(gòu)成對腦血管出血的限定，即腦血管出血屬于系爭保險合同中的重大疾病范圍。對此，筆者持不同意見。本案中，保險條款第二十三條注釋3的文字表述為“腦中風(fēng)是指因腦血管的突發(fā)病變導(dǎo)致腦血管出血，栓塞、梗塞致永久性神經(jīng)機(jī)能障礙者……”雖然因為“腦血管出血”與“栓塞”后面的標(biāo)點符號不同，似乎存在“永久性神經(jīng)機(jī)能障礙者”是僅由“栓塞、梗塞”導(dǎo)致，還是由“腦血管出血、栓塞、梗塞”導(dǎo)致兩種不同的理解，但依常理，應(yīng)理解為，將“、”寫為“，”是筆誤，即應(yīng)表述為“腦中風(fēng)是指因腦血管的突發(fā)病變導(dǎo)致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經(jīng)機(jī)能障礙者……”否則，采用前一種理解，將會使“栓塞、梗塞”缺乏“因腦血管的突發(fā)病變導(dǎo)致”的限定，這顯然未能說明“栓塞、梗塞”的發(fā)病原因，不符合語言表達(dá)的邏輯。另外，在本案中，投保人在投保時已經(jīng)簽名承認(rèn)被告已經(jīng)履行了對條款的明確說明義務(wù)，而原告又不能提供證據(jù)證明被告事實上并沒有履行前述義務(wù)，在此種情況下，法院仍以被告未明確說明為由支持了原告的訴訟請求?？梢?，本案的裁判過程同樣并不嚴(yán)謹(jǐn)。三兩起典型重疾險案件的裁判對現(xiàn)行《保險法》的突破上述兩起重疾險案件從案情到裁判理由、裁判過程、裁判結(jié)果均有類似之處：從案情看，被保險人和保險人均是對保險責(zé)任范圍即重大疾病的約定存在爭議，而保險人單方界定的重大疾病范圍對被保險人來說均過于苛刻，均不符合常人所理解的重大疾病范圍。在董案中，保險合同以具體手術(shù)方式界定重大疾病范圍，這與常人對重大疾病的界定方法不同，其本身的科學(xué)性也值得懷疑。在王案中，保險合同有關(guān)重大疾病的限定小于常人理解的范圍，一審法院對此已經(jīng)明確指出。從裁判理由和裁判過程來看，法院在兩案中均運用不利解釋原則等規(guī)定，以克服過于苛刻的條款對被保險人權(quán)利的限制，然而裁判過程均有值得推敲之處，即，雖然兩案均適用了《保險法》第三十一條關(guān)于不利解釋的規(guī)定，但從兩案中雙方當(dāng)事人存在爭議的保險條款本身看，不存在歧義。從裁判結(jié)果來看，法院在兩案中均判決保險公司承擔(dān)給付責(zé)任，有效地保護(hù)了被保險人利益。雖然兩案的裁判過程有可推敲之處，但站在社會公眾的立場上，兩案的裁決結(jié)果還是正確的、妥當(dāng)?shù)摹＿@種正確性需要有正當(dāng)理由予以支持。讓我們結(jié)合兩案的具體案情和其提出的問題以及法院的說理，尋找影響法官做出如此裁決的正當(dāng)理由。在董案中，保險合同中明確約定了“急性壞死性胰腺炎”屬于保險范圍，原告術(shù)后診斷結(jié)果為“急性壞死性胰腺炎”，僅僅因為施行的手術(shù)方式與合同約定不符，就認(rèn)定原告所患疾病不屬于保險合同約定的重大疾病范圍。這顯然是不符合人們的通常理解和被保險人的合理期待的。由此也提出如下問題：被保險人未采取保險合同約定的手術(shù)方式（至少是與約定的手術(shù)方式名稱不符）治療其所患重大疾病，保險人是否應(yīng)當(dāng)給付重大疾病保險金？在重大疾病保險合同中，保險人在對重大疾病進(jìn)行定義時，常常通過限定具體手術(shù)方式的辦法對保險責(zé)任范圍內(nèi)的重大疾病進(jìn)行限制。應(yīng)當(dāng)說，明示合同條款必須嚴(yán)守和履行。但本案糾紛的發(fā)生也使我們不得不深入思考保險人的上述通常做法是否合理，筆者在此提出如下置疑：（一）以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍是否符合人們的通常理解？按照人們的通常理解，重大疾病保險，保的是在患重大疾病時被保險人無力支付巨額醫(yī)療費用的風(fēng)險。因此，一般的、醫(yī)療費用支出較小的疾病不在重大疾病保險范圍之內(nèi)。在人們的通常理解中，重大疾病并不會與某種具體的手術(shù)方式相聯(lián)系。（二）以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍是否違背被保險人的合理期待？對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，期望采用先進(jìn)的、科學(xué)的、合理的、風(fēng)險更小的手術(shù)方式得到有效的治療，而不會想到為確保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的手術(shù)方式。從醫(yī)生治療的角度來看，也會根據(jù)患者的具體情況，采取風(fēng)險小而效果好的手術(shù)方式。此外，雖然手術(shù)方式的具體名稱不同，但功效是一樣的，以名稱確定的具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍將會產(chǎn)生被保險人合理的投保期待無法實現(xiàn)的結(jié)果，使重大疾病保險徒具形式。（三）以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍，也就是將具體手術(shù)方式作為判斷重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)，是否具有醫(yī)學(xué)根據(jù)？這個問題需要醫(yī)學(xué)專家來回答。筆者需要指出的一點是，重大疾病保險的保險期往往為終身，在如此長的時間內(nèi)，醫(yī)學(xué)必定有大的發(fā)展變化，對某種重大疾病的治療手術(shù)也會更新?lián)Q代，以被保險人投保時的手術(shù)方式來限定若干年后被保險人患重大疾病時施行的手術(shù)，顯然不符合醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律，對被保險人來說也不合理。本案董宏思施行的手術(shù)嚴(yán)格來說不符合合同約定，但由于以手術(shù)方式界定重大疾病存在上述不科學(xué)之處，因此，應(yīng)當(dāng)從人們的通常理解和被保險人的合理期待的角度解釋董宏思所患疾病是否屬于重大疾病，答案顯然是肯定的。以此作為裁判理由，判決第一被告給董宏思重大疾病保險金，更令人信服。可見，支持本案裁判結(jié)果正確性的正當(dāng)理由就是“滿足被保險人的合理期待”。同樣，在王案中，被保險人所患腦出血雖然沒有后遺癥，但以此認(rèn)定其不屬于重大疾病，難以讓人信服，有違被保險人的合理期待；而且，從被保險人患病后的癥狀、治療和支出（醫(yī)療費達(dá)8萬多元）情況來看，一般人的通常理解是屬于重大疾病。一審法院也認(rèn)為，保險合同限定的十種重大疾病“遠(yuǎn)小于常人所理解的重大疾病的范圍”，保險合同將“腦中風(fēng)”限定為“腦中風(fēng)后遺癥”，并“非普通人所理解的臨床醫(yī)學(xué)上的腦中風(fēng)”。二審法院也提及，“被告擅自擴(kuò)大了對腦中風(fēng)的解釋”。可見，法院也認(rèn)為保險合同對重大疾病的約定不符合一般人的通常理解和被保險人的合理期待。由此可見，本案的深層次問題依然是重大疾病的科學(xué)界定問題。綜上所述，兩起典型重疾險案件產(chǎn)生了兩方面的重要意義：一方面，向保險業(yè)提出了重疾險保險合同中重大疾病的科學(xué)界定問題，并引起了保險監(jiān)管部門的高度重視，這在中國保監(jiān)會的行動中已經(jīng)得到證明。另一方面，兩案裁判過程中的不嚴(yán)謹(jǐn)之處也反映出，《保險法》中已有明確規(guī)定的保險合同解釋原則（如不利解釋原則）不能滿足司法在裁判保險合同糾紛時的需要，因為在很多情況下僅運用這些解釋原則無法充分保護(hù)被保險人的利益。而兩案所據(jù)以裁判的正當(dāng)理由突破了現(xiàn)行《保險法》的明文規(guī)定，提出了一種新的保險合同解釋規(guī)則，即合理期待原則。四保險合同解釋的合理期待原則保險合同解釋的合理期待原則是指，當(dāng)保險合同當(dāng)事人就合同內(nèi)容的解釋發(fā)生爭議時，應(yīng)以投保人或被保險人對于合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點對保險合同進(jìn)行解釋。[5]合理期待原則由美國法院于20世紀(jì)70年代倡導(dǎo)并得到發(fā)展。1970年，美國的基頓法官在總結(jié)美國近四十年保險判例的基礎(chǔ)上，發(fā)表了《在保險法上存在的與保單條款相沖突的權(quán)利》一文，該文指出：“許多保險判例的判決名義分別以疑義條款解釋法則、顯失公平、公共政策、禁止反言等法理作為裁決的理由，但它們實際上體現(xiàn)了一種共同的理念和判斷，這就是以滿足被保險人的合理期待為導(dǎo)向?！贝撕螅侠砥诖瓌t逐漸為美國大多數(shù)法院接受，近年來英國法院也開始傾向于采納該原則。[6]合理期待原則是在不利解釋原則（即疑義條款解釋法則）等保險法的傳統(tǒng)理論不能妥善解決保險實務(wù)中的法律糾紛而應(yīng)運發(fā)展起來的?；D法官的上述論述證明了這一點。結(jié)合本文中的兩起典型案例，我們會發(fā)現(xiàn)，中國法官在保險糾紛審判實踐中遇到的問題早在美國已經(jīng)發(fā)生并得到了解決。歷