胰腺炎病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要【解剖】胰腺（pancreas）屬腹膜后器官，橫于上腹部第1～2腰椎前方。正常成人胰腺長約15～20cm，分頭、頸、體、尾四部。胰頭在十二指腸曲內(nèi)后方，胰尾部近脾門。胰管是胰腺的輸出管道。主胰管直徑約2～3mm，其近端多與膽總管匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭。這種共同通路或開口是胰腺疾病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。副胰管一般較細(xì)而短，在主胰管的上方單獨(dú)開口于十二指腸。十二指腸乳頭內(nèi)有Oddi括約肌。胰腺的血液供應(yīng)豐富。其頭、頸部由胰十二指腸上、下動(dòng)脈供血；體、尾部由胰上、下動(dòng)脈和脾動(dòng)脈小分支供血。胰腺的靜脈歸屬門靜脈系統(tǒng)。胰腺的淋巴分別引流到鄰近淋巴結(jié)，最后注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。胰腺受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。【生理】胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能。胰腺外分泌產(chǎn)生胰液，每日分泌量約750～1500ml，主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶。胰消化酶以胰淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶為主，還有糜蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶、膠原酶等。胰液的分泌受體液因素，如促胃液素、促胰酶素（膽囊收縮素）、促胰液素及迷走神經(jīng)的控制，以體液調(diào)節(jié)為主。胰腺的內(nèi)分泌由胰島的多種細(xì)胞構(gòu)成。其中以β（B）細(xì)胞數(shù)量最多，分泌胰島素；a（A）細(xì)胞分泌胰高糖素；δ（D）細(xì)胞分泌生長抑素；還有少數(shù)胰島細(xì)胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性腸肽等。當(dāng)某種胰島細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，即可出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌失調(diào)病癥。第二節(jié)急性胰腺炎病人的護(hù)理急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多種原因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，是臨床上常見的急腹癥之一。臨床上可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）；按病理變化可分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎?！静∫颉考毙砸认傺椎牟∫蜉^復(fù)雜，膽道疾病和急性酒精中毒分別是我國和西方國家最常見的病因。1.膽道疾病膽道結(jié)石、急性和慢性膽囊炎或膽管炎、膽道蛔蟲癥等均可引起急性胰腺炎，又稱膽源性急性胰腺炎（biliaryacutepancreatitis）。2.酒精中毒和飲食不當(dāng)酒精和高蛋白、高脂肪食物可刺激胃酸分泌，進(jìn)而使促胰液素和胰液、胰酶分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高，胰液引流受阻，導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。3.代謝異常（1）高脂血癥約5%~20%的急性胰腺炎病人存在高脂血癥。（2）高鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)或其他原因可致高鈣血癥。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管內(nèi)鈣鹽沉積、胰管鈣化和形成結(jié)石、堵塞胰管。4.其他包括壺腹乳頭括約肌功能不良；藥物和毒物；逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后；十二指腸乳頭旁憩室；外傷性；腹部手術(shù)后；胰腺分裂、壺腹周圍癌；胰腺癌；血管炎；感染性；自身免疫性等。經(jīng)臨床與影像、生化等檢查不能確定病因者稱為特發(fā)性急性胰腺炎?！静±砩砗头诸悺堪ň植亢腿硇圆±砩砀淖儭Ｄ懼?、胰液返流或胰管內(nèi)壓增高，使胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損，胰液中的胰酶被激活而起自身消化作用，出現(xiàn)胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)，重癥急性胰腺炎（SAP）者胰腺及其周圍組織有出血和壞死，并導(dǎo)致多器官功能受損。根據(jù)急性胰腺炎所致的病理生理變化程度，急性胰腺炎可分為單純水腫性胰腺炎和出血壞死性胰腺炎?！九R床表現(xiàn)】1.腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，有時(shí)呈束帶狀，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性、刀割樣劇痛。2.腹脹多數(shù)病人腹脹伴隨腹痛出現(xiàn)，且多較嚴(yán)重。腹脹的程度通常反映了病情的嚴(yán)重程度。3.惡心、嘔吐發(fā)病初期即可出現(xiàn)。4.發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。5.黃疸。6.低血壓及休克臨床常見于重癥急性胰腺炎。極少數(shù)患者休克可突然發(fā)生，甚至猝死。7.其他全身并發(fā)癥包括肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭；少尿和急性腎功（1）健康史有無誘發(fā)因素。（2）身體狀況了解疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及對(duì)手術(shù)的耐受性。1）局部：腹痛、嘔吐的性質(zhì)、程度；腹部體征。2）全身：生命體征，意識(shí)、皮膚粘膜色澤、肢體溫度、尿量等。3）輔助檢查：血、尿淀粉酶及其他實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)指標(biāo)的變化。（3）心理和社會(huì)支持狀況包括認(rèn)知程度、心理承受程度和經(jīng)濟(jì)狀況。2.術(shù)后評(píng)估（1）康復(fù)狀況腹部癥狀和體征、傷口滲血、滲液及各種引流管的狀況。（2）營養(yǎng)狀況如血清白蛋白水平、體重的變化等。（3）并發(fā)癥情況有無多器官功能障礙，感染，出血，胰瘺，腸瘺等。（4）心理和認(rèn)知狀況?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】1.疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。4.知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.病人疼痛減輕或得到控制。2.病人體液維持平衡、營養(yǎng)狀態(tài)逐漸得到改善。3.病人掌握與疾病有關(guān)的知識(shí)。4.病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】1.疼痛護(hù)理禁食、胃腸減壓、絕對(duì)臥床。遵醫(yī)囑給予抗胰酶和解痙止痛藥物。協(xié)助病人變換體位、按摩背部等。2.維持水、電解質(zhì)平衡密切觀察病人各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)、判斷有無失水并根據(jù)病情遵醫(yī)囑及時(shí)予以糾正。3.防治休克定時(shí)測量生命體征，預(yù)防休克的發(fā)生。如已出現(xiàn)休克，配合醫(yī)生進(jìn)行積極搶救如備好搶救物品、維持有效呼吸型態(tài)、保持靜脈通路通暢等。4.維持營養(yǎng)需要量根據(jù)病情予相應(yīng)飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。5.引流管護(hù)理分清每根導(dǎo)管的名稱、放置部位及其作用，防止引流管扭曲、堵塞和受壓。定時(shí)更換并對(duì)引流液的色、質(zhì)、量進(jìn)行觀察記錄。6.控制感染，降低體溫監(jiān)測體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素，并評(píng)估效果。協(xié)助并鼓勵(lì)病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加強(qiáng)口腔和尿道口護(hù)理。病人體溫高于38.5℃時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充適量液體，調(diào)節(jié)室溫，給予物理、藥物降溫措施。7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）急性腎衰竭詳細(xì)記錄尿量、尿比重和出入水量。遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理。（2）術(shù)后出血按醫(yī)囑給予止血藥物，定時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤。如有需要，立即作好急診手術(shù)準(zhǔn)備。（3）觀察有無胰腺或腹腔膿腫的發(fā)生。（4）胰瘺注意保持負(fù)壓引流通暢，對(duì)創(chuàng)口周圍皮膚進(jìn)行護(hù)理。（5）腸瘺①保持局部引流通暢。②保持水、電解質(zhì)平衡。③加強(qiáng)營養(yǎng)支持。8.心理護(hù)理提供安靜舒適的環(huán)境，與病人多作交流，進(jìn)行必要的解釋，幫助病人消除恐懼、樹立信心?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1.病人腹痛是否減輕，有無痛苦面容和疼痛主訴是否減少。2.病人水、電解質(zhì)是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無休克發(fā)生。3.病人營養(yǎng)是否得到適當(dāng)補(bǔ)充，是否逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。4.病人是否掌握與疾病有關(guān)的知識(shí)，能否復(fù)述健康教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作。5.并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，康復(fù)程度。【健康教育】1.幫助病人及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2.積極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)胰腺炎的因素。3.告知病人飲酒與胰腺炎的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性。4.告訴病人維持低脂肪飲食和少量多餐進(jìn)食方式的意義。5.告知病人及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥及服藥須知，如藥名、作用、劑量、途徑、副作用及注意事項(xiàng)。6.指導(dǎo)并發(fā)糖尿病的病人進(jìn)行飲食控制，并遵醫(yī)囑用藥。7.注意腹部體征，若出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛應(yīng)及時(shí)就診。8.出院后4～6周，避免舉重物和過度疲勞。9.避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)。第三節(jié)慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）是指由多種原因引起的胰腺實(shí)質(zhì)節(jié)段性或彌漫性慢性漸進(jìn)性炎癥與纖維性病變，胰管狹窄及擴(kuò)張，并伴有胰腺內(nèi)、外分泌功能減退。【病因】膽道疾病和慢性酒精中毒是最主要病因，其他還有如高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天異常等?！静±砩怼繉贊u進(jìn)性病變?；静±砀淖兪且认偌?xì)胞破壞并為纖維組織替代。胰腺縮小變硬或呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)樣硬化，可有大小不等的假性囊腫。胰管有狹窄、擴(kuò)張、鈣化等改變。晚期可導(dǎo)致胰腺的內(nèi)、外分泌功能減退。【臨床表現(xiàn)】1.腹痛、腹脹、黃疸腹痛是主要臨床癥狀，位于上腹部，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性，多放射到背部，并可伴腹腹痛、腹脹、黃疸腹痛是主要脹和黃疸。2.消化不良蛋白質(zhì)和脂肪消化不良，患者可有食欲不振、飽脹、噯氣，脂肪瀉、消瘦等表現(xiàn)。3.其他并發(fā)癥表現(xiàn)糖尿病癥狀、腹水、消化道梗阻、胰源性門脈高壓等。4.體征可有腹部輕壓痛、包塊及其他并發(fā)癥相關(guān)體征?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查急性發(fā)作期可見血、尿淀粉酶和胸、腹水中淀粉酶增高。糞便在顯微鏡下有多量脂肪滴和未消化的肌纖維等。部分病例尿糖和糖耐量試驗(yàn)陽性。2.影像學(xué)檢查（1）X線腹部平片可顯示胰腺的鈣化或胰石。（2）B超檢查可作為初篩手段，但敏感性不高。（3）超聲內(nèi)鏡（EUS）診斷敏感性優(yōu)于腹部B超，可見胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、胰管狹窄、擴(kuò)張和結(jié)石及假性囊腫等征象。（4）CT/MRI具有診斷價(jià)值，CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)鈣化和結(jié)石優(yōu)于MRI。（5）ERCP和MRCP診斷慢性胰腺炎的重要依據(jù)?！驹\斷要點(diǎn)】主要診斷依據(jù)包括①典型臨床表現(xiàn)；②病理學(xué)檢查；③影像學(xué)表現(xiàn)；④實(shí)驗(yàn)室檢查有胰腺外分泌功能不全依據(jù)。其中①為診斷必需，②陽性可確診，①+③可基本確診，①+④為疑似病人?！咎幚碓瓌t】包括治療原發(fā)病、減輕疼痛，治療胰腺內(nèi)、外分泌功能不足及由于消化、吸收不良所導(dǎo)致的營養(yǎng)障礙。1.一般治療注意飲食；必要時(shí)予營養(yǎng)支持；對(duì)脂肪瀉病人補(bǔ)充各種維生素和微量元素。2.內(nèi)科治療包括胰酶替代治療、對(duì)疼痛和糖尿病的處理。3.內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓、緩解疼痛等，可進(jìn)行胰管切開取石、引流術(shù)或胰管支架置入等操作。4.手術(shù)治療分為急診和擇期手術(shù)，目的