中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兒科學(xué)：病毒性腦

炎

病毒性腦膜炎和腦炎是兒童時期比較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性

疾病，當(dāng)病毒感染僅累及腦膜時稱為病毒性腦膜炎，當(dāng)感染僅累及腦

實質(zhì)時稱為病毒性腦炎，而腦膜和腦實質(zhì)同時受累時稱為病毒性腦膜

腦炎。下面為大家搜索整理了中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兒科學(xué)：病毒

性腦炎，希望對大家有所幫助。

病毒性腦炎

病毒性腦炎(viralencephalitis)是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。

由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型疾病。若

病變主要累及腦膜，臨床表現(xiàn)為病毒性腦膜炎；

若病變主要影響大腦實質(zhì)，則以病毒性腦炎為臨床特征。由于解

剖上兩者相鄰近，若腦膜和腦

實質(zhì)同時受累，此時稱為病毒性腦膜腦炎。大多數(shù)患者病程呈自

限性。

【病因】

臨床工作中，目前僅能在1/3?1/4的中樞神經(jīng)病毒感染病例中確

定其致病病毒，其中，80%為腸道病毒，其次為蟲媒病毒、腺病毒、

單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。雖然目前在多數(shù)患者尚難

確定其病原體，但從其臨床和實驗室資料，均能支持急性顱內(nèi)病毒感

染的可診斷。

【病理】腦膜和（或）腦實質(zhì)廣泛性充血、水腫，伴淋巴細胞和漿細

胞浸潤。可見炎癥細胞在小血

管周圍呈袖套樣分布，血管周圍組織神經(jīng)細胞變性、壞死和髓鞘

崩解。病理改變大多彌漫分布，

但也可在某些腦葉突出，呈相對局限傾向。單純皰疹病毒常引起

潁葉為主的腦部病變。有的腦炎患者，見到明顯脫髓鞘病理表現(xiàn)，但

相關(guān)神經(jīng)元和軸突卻相對完好。此種病理特

征，代表病毒感染激發(fā)的機體免疫應(yīng)答，提示"感染后〃或"過敏性"

腦炎的病理學(xué)特點。

【發(fā)病機理】病毒經(jīng)腸道（如腸道病毒）或呼吸道（如腺病毒和出疹

性疾?。┻M入淋巴系統(tǒng)繁殖，然后

經(jīng)血流（蟲媒病毒直接進入血流）感染顱外某些臟器，此時患者可有

發(fā)熱等全身癥狀。若病毒

在定居臟器內(nèi)進一步繁殖，即可能入侵腦或腦膜組織，出現(xiàn)中樞

神經(jīng)癥狀。因此，顱內(nèi)急性病毒感染的病理改變主要是大量病毒對腦

組織的直接入侵和破壞，然而，若宿主對病毒抗原發(fā)生強烈免疫反應(yīng)，

將進一步導(dǎo)致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害。

【臨床表現(xiàn)】病情輕重差異很大，取決于腦膜或腦實質(zhì)受累的相

對程度。一般說來，病毒性腦炎的臨床

經(jīng)過較腦膜炎嚴重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。

1.病毒性腦膜炎急性起病，或先有上呼吸道感染或前驅(qū)傳染性疾病。

主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒會訴頭痛，嬰兒

則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴重意識障礙和驚厥。可有頸項強

直等腦膜刺激征。但無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1?2周內(nèi)。

2.病毒性腦炎起病急，但其臨床表現(xiàn)因腦實質(zhì)部位的病理改變、范

圍和嚴重程度而有不同。

⑴大多數(shù)患兒因彌漫性大腦病變而主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)

作、不同程度意識障

礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全身性，但也可有局灶性發(fā)作，

嚴重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)?；純嚎捎惺人⒒杷?、昏迷、深度昏迷，甚

至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度的意識改變。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔

不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體

癱瘓表現(xiàn)。

(2)有的患兒病變主要累及額葉皮層運動區(qū)，臨床則以反復(fù)驚厥發(fā)

作為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱。多數(shù)為全部性或局灶性強直-陣攣或

陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為肌陣攣或強直性發(fā)作。皆可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀

O

(3)若腦部病變主要累及額葉底部、潁葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表

現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語、以及定向力、計算力與記

憶力障礙等。伴發(fā)熱或無熱。多種病毒可引起此類表現(xiàn)，但由單純皰

疹病毒引起者最嚴重，該病毒腦炎的神經(jīng)細胞內(nèi)易見含病毒抗原顆粒

的包涵體，有時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率

高。

其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動為主要表現(xiàn)者。

不少患者可能同時兼有

上述多種類型表現(xiàn)。當(dāng)病變累及錐體束時出現(xiàn)陽性病理征。

本病病程大多2?3周。多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱

瘓、智力倒退等后遺癥。

【輔助檢查】

1.腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數(shù)伴有棘

波、棘-慢綜合波。慢波背景活動只能提示異常腦功能，不能證實病

毒感染性質(zhì)。某些患者腦電圖也可正常。

2.腦脊液檢查外觀清亮，壓力正常或增加。白細胞數(shù)正常或輕度增

多，分類計數(shù)以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)大多正常或輕度增高，糖含量

正常。涂片和培養(yǎng)無細菌發(fā)現(xiàn)。

3.病毒學(xué)檢查部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測試陽性。恢

復(fù)期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價值。

【診斷和鑒別診斷】大多數(shù)病毒性腦炎的診斷有賴于排除顱內(nèi)其

他非病毒性感染、Reye綜合征等急性腦部疾病

后確立。少數(shù)患者若明確地并發(fā)于某種病毒性傳染病，或腦脊液

檢查證實特異性病毒抗體陽性者，可支持顱內(nèi)病毒性感染的診斷。

L顱內(nèi)其他病原感染主要根據(jù)腦脊液外觀、常規(guī)、生化和病原學(xué)檢

查，與化膿性、結(jié)核性、隱球菌腦膜炎鑒別。此外，合并硬膜下積液

者支持嬰兒化膿性腦膜炎。發(fā)現(xiàn)顱外結(jié)核病灶和皮膚PPD陽性有助于

結(jié)核性腦膜炎診斷。

2.Reye綜合征因急性腦病表現(xiàn)和腦脊液無明顯異常使兩病易相混

淆，但依據(jù)Reye綜合征無黃疸而肝功能明顯異常、起病后3~5天病

情不再進展、有的患者血糖降低等特點，可與病毒性腦炎鑒別。

【治療】本病缺乏特異性治療。但由于病程自限性，急性期正確

的支持與對癥治療，是保證病情順

利恢復(fù)、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵。主要治療原則包括：

1.維持水、電解質(zhì)平衡與合理營養(yǎng)供給對營養(yǎng)狀況不良者給予靜脈

營養(yǎng)劑或白蛋白。

2.控制腦水腫和顱內(nèi)高壓可酌情采用以下方法：①嚴格限制液體

入量;②過度通氣，將

PaC02控制于20?25kPa;③靜脈注射脫水劑，如甘露醇等。

3.控制驚厥發(fā)作可給予止驚劑如地西泮、苯妥因鈉等。如止驚無效,

可在控制性機械通氣下給予肌肉松弛劑。

4.抗病毒藥物無環(huán)鳥昔(aciclovir),每次5~10mg/kg,每8小時1

次;或其衍生物丙氧鳥昔(ganciclovir),每次5mg/kg,每12小時1次。

兩種藥物均需連用10?14天，靜脈滴注給藥?？共《舅幬飳渭儼?/p>

疹病毒作用最強，對水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒，EB病毒也有

抑制作用。

【附】Reye綜合征

1963年由Reye等首先報告而命名為Reye綜合征(Reyesyndrome)。

因出現(xiàn)急性彌漫性腦水腫和肝臟為主的內(nèi)臟脂肪變性病理特征，曾被

稱為腦病合并內(nèi)臟脂肪變性。

本病基本病理生理特點為廣泛急性線粒體功能障礙。引起此種障

礙的原因尚不完全清楚，

90%與上呼吸道病毒感染有關(guān)。國外報道B型流感和水痘流行期間

可見本病發(fā)病增多，并有作者強調(diào)，在流感和水痘患兒使用水楊酸藥

物有誘發(fā)本病的高度危險性。

多數(shù)患兒年齡在4?12歲間，平素健康，大多有病毒性上呼吸道

感染等前驅(qū)疾病。往往在前驅(qū)疾病恢復(fù)過程中突然出現(xiàn)頻繁嘔吐，其

后病情迅速加重，出現(xiàn)反復(fù)驚厥和進行性意識障礙，

常在數(shù)小時內(nèi)進入昏睡、昏迷至深度昏迷，嚴重者呈去大腦強直。

患者多有顱內(nèi)壓增高，若出

現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或兩側(cè)瞳孔不等大，要分別考慮并發(fā)枕骨大孔

疝或天幕裂孔疝，若搶救不及時，很快死亡。一般無神經(jīng)系統(tǒng)定位體

征，肝臟可有輕、中度腫大，但也可不大，雖然肝功顯著異常但臨床

無明顯黃疸表現(xiàn)。

肝功異常包括轉(zhuǎn)氨酶增高、高氨血癥、高游離脂酸血癥及凝血功

能障礙。嬰幼兒易有低血糖。腦脊液檢查除壓力增高外無其他異常。

周圍血白細胞反應(yīng)性增高，分類計數(shù)以中性粒細胞占優(yōu)勢。

病程有自限性，大多在起病后3?5面天不再進展，