體外膜肺氧合技術(shù)原理及成人ECMO患者早期運(yùn)動(dòng)臨床實(shí)踐體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO）作為一種體外生命支持技術(shù)，臨床上主要用于支持心臟功能不全和（或）呼吸功能不全，是治療難以控制的嚴(yán)重心力衰竭和呼吸衰竭的關(guān)鍵技術(shù)，目前分為具有循環(huán)、呼吸輔助功能的靜脈-動(dòng)脈ECMO和具有呼吸輔助功能的靜脈-靜脈（V-V）ECMO。成人ECMO患者早期運(yùn)動(dòng)臨床實(shí)踐1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估1.1

團(tuán)隊(duì)構(gòu)成。由麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、呼吸治療師、重癥醫(yī)生、理療師、專(zhuān)科護(hù)士、ECMO專(zhuān)家等多學(xué)科人員組成早期運(yùn)動(dòng)治療小組，并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)會(huì)診，評(píng)估患者是否具有早期運(yùn)動(dòng)的指征。1.2適應(yīng)證a.

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：在血管活性藥物維持的情況下，收縮壓在90-180mmHg之間，平均動(dòng)脈壓在60～110mmHg之間。b.

呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定：血氧飽和度>90%，呼吸機(jī)參數(shù)：吸入氧濃度(FiO?)<60%、呼氣末正壓（PEEP）≤10cmH2O。

c.神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定：未發(fā)生顱內(nèi)高壓，未發(fā)生譫妄，無(wú)躁動(dòng)攻擊行為。d.其他：體溫在36.0～38.5℃之間，無(wú)活動(dòng)性出血。1.3禁忌證a.

心血管系統(tǒng)：心率<40次/分或>130次/分，收縮壓>180mmHg，需要高劑量血管活性藥物維持，近期發(fā)生過(guò)急性心肌梗死。b.

呼吸系統(tǒng)：血氧飽和度<90%，呼吸頻率>40次/分或<5次/分，呼吸機(jī)參數(shù)：FO?>60%、PEEP≥10cmH2O。c.

神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓>20cmH2O、RASS躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分>+2分。d.

其他：體溫>38.5℃或≤36.0℃、不穩(wěn)定骨折、大出血、多器官功能衰竭等。1.4評(píng)估內(nèi)容a.

患者反應(yīng)性及意識(shí)、患者的合作能力、運(yùn)動(dòng)能力、心理認(rèn)知準(zhǔn)備情況。b.

各管路位置及安全性。c.

血管活性藥物及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量。d.

并發(fā)癥或不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備2.1告知患者及家屬早期運(yùn)動(dòng)的益處及風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。2.2使用單頭雙腔頸靜脈導(dǎo)管置管的患者發(fā)生脫管的風(fēng)險(xiǎn)低，最適宜進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)；使用雙側(cè)股動(dòng)/靜脈置管患者的早期運(yùn)動(dòng)可能影響運(yùn)動(dòng)實(shí)施及ECMO最佳流量，運(yùn)動(dòng)前需要加固套管，確保髖關(guān)節(jié)屈曲期間的流量，必要時(shí)，于置管后，在股動(dòng)脈和遠(yuǎn)端灌注套管周?chē)黾涌p合線，以確保插管的位置安全。2.3運(yùn)動(dòng)前，建議暫時(shí)斷開(kāi)不必要的管道通路，保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。確保ECMO管道的長(zhǎng)度適當(dāng)，以避免纏繞。2.4使用攜帶掛鉤、監(jiān)護(hù)臺(tái)、輸液架、氧氣瓶的助行器及移動(dòng)式ECMO推車(chē)協(xié)助步行患者運(yùn)動(dòng)。

3.運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法3.1運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。使用改良諾丁漢感覺(jué)評(píng)估量表評(píng)估感覺(jué)功能，使用MRC總分和改良Ashworth量表測(cè)量肌肉力量及肌張力。

3.2

運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)監(jiān)測(cè)。在運(yùn)動(dòng)實(shí)施過(guò)程中，監(jiān)測(cè)生命體征，密切關(guān)注ECMO流量，滿(mǎn)足以下任意一條則終止運(yùn)動(dòng)：心率<40次/分或>130次/分；收縮壓>180mmHg或收縮壓<90mmHg；平均動(dòng)脈壓<60mmHg或>110mmHg；血氧飽和度<90%;呼吸頻率>40次/分或<5次/分；體溫>38.5℃或≤36.0℃；RASS躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分>+2分；呼吸機(jī)參數(shù)：FO?>60%或PEEP>10cmH2O；ECMO流量從基線急劇下降1-2L/min以上。3.3管路監(jiān)測(cè)。密切監(jiān)測(cè)置管深度、ECMO流量、穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況，避免管路位移、牽拉、抖動(dòng)等情況發(fā)生。

3.4ECMO抗凝監(jiān)測(cè)。早期運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施階段定期監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物用量并適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。監(jiān)測(cè)頻率為每2h監(jiān)測(cè)1次ACT或每6～12h監(jiān)測(cè)1次APTT。

3.5設(shè)備監(jiān)測(cè)。ECMO專(zhuān)家、呼吸治療師及醫(yī)生等需要根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)量及生命體征情況及時(shí)調(diào)整ECMO、呼吸機(jī)等設(shè)備參數(shù)，以達(dá)到最佳治療效果。3.6及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的生命體征、設(shè)備參數(shù)等的變化。4.運(yùn)動(dòng)方案4.1運(yùn)動(dòng)方式。包括翻身、半臥位-坐位體位維持、床邊坐位訓(xùn)練、床旁坐位訓(xùn)練。功能鍛煉包括呼吸訓(xùn)練、良肢位擺放、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)、四肢彈力帶運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激、床上騎自行車(chē)運(yùn)動(dòng)。

5.效果評(píng)價(jià)5.1建議使用ICU活動(dòng)量表評(píng)估患者最佳運(yùn)動(dòng)水平。根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)前后及運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的生命體征及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)程度評(píng)價(jià)早期康復(fù)方案的合理性。

5.2根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、ECMO撤機(jī)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、肌力評(píng)分、不良事件發(fā)生率、生存率等評(píng)價(jià)患者早期運(yùn)運(yùn)動(dòng)效果。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)