病歷處罰制度一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量和病案管理的規(guī)范性，提高醫(yī)療服務水平，根據(jù)我國相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本病歷處罰制度。本制度旨在加強病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存和啟封等環(huán)節(jié)的管理，規(guī)范醫(yī)務人員行為，保障患者權益。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關規(guī)定，門（急）診病歷保存至少15年，住院病歷保存至少30年。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應放置在干燥、通風、防火、防盜的環(huán)境中，確保病歷安全；電子病歷應存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，進行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

3.病歷保存責任：醫(yī)務人員應按照規(guī)定及時、準確地完成病歷書寫，并對所書寫的病歷負責。科室主任、護士長應加強對病歷保存的監(jiān)督檢查，確保病歷安全。

4.病歷保存違規(guī)處理：如有以下情形，將按相關規(guī)定對相關人員進行處罰：

（1）病歷丟失、損壞、篡改、偽造等情形；

（2）未按規(guī)定保存病歷，導致病歷遺失或損壞；

（3）未及時歸檔病歷，影響患者就診和病歷查閱；

（4）其他違反病歷保存管理規(guī)定的行為。

5.處罰措施：對違反病歷保存管理規(guī)定的個人或科室，根據(jù)情節(jié)輕重，給予以下處罰：

（1）通報批評；

（2）取消年度評優(yōu)評先資格；

（3）追究相關責任人員的責任，給予行政處分；

（4）情節(jié)嚴重者，移交司法機關處理。

三、病歷書寫

1.書寫要求

（1）病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、規(guī)范，使用規(guī)范的醫(yī)學術語；

（2）病歷書寫應使用碳素墨水或黑色墨水，字跡清楚，不得涂改；

（3）病歷書寫應使用醫(yī)院統(tǒng)一病歷模板，確保病歷格式統(tǒng)一；

（4）醫(yī)務人員應按診療時間順序書寫病歷，不得事后補記。

2.書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等；

（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫(yī)囑、出院記錄等。

3.書寫時間

（1）門（急）診病歷應在就診當天完成；

（2）住院病歷的入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成，病程記錄應及時更新，出院記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）醫(yī)務人員完成病歷書寫后，應及時將病歷交由科室負責歸檔的人員；

（2）歸檔人員對病歷進行整理、審核，確保病歷完整、規(guī)范；

（3）歸檔人員將審核合格的病歷進行編號、登記，統(tǒng)一歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應按照規(guī)定的時間、順序進行，確保病歷可追溯；

（2）歸檔病歷應保持清潔、整齊、無損，便于查閱；

（3）歸檔病歷應采取防火、防盜、防潮、防蟲蛀等措施，確保病歷安全。

3.違規(guī)處理

（1）對于未按規(guī)定時間完成病歷書寫、歸檔的，給予相關人員通報批評，情節(jié)嚴重者取消年度評優(yōu)評先資格；

（2）對于病歷書寫不規(guī)范、歸檔不規(guī)范的，追究相關責任人員的責任，給予行政處分；

（3）對于病歷遺失、損壞、篡改、偽造等嚴重違規(guī)行為，移交司法機關處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

（1）醫(yī)務人員：具有診療、護理、教學、科研等工作需要的醫(yī)務人員，經(jīng)科室主任或負責人批準，有權查閱相關病歷；

（2）患者及家屬：患者本人或法定代理人、授權委托人有權查閱、復制其本人的病歷；

（3）其他人員：因工作需要查閱病歷的，需提交書面申請，經(jīng)醫(yī)院管理部門批準后方可查閱。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務人員查閱病歷，需向科室負責病歷管理人員提出申請，經(jīng)批準后，辦理病歷查閱手續(xù)；

（2）患者及家屬查閱病歷，需提供有效身份證明，向醫(yī)院病歷管理部門申請，辦理查閱手續(xù)；

（3）其他人員查閱病歷，需提交書面申請，注明查閱目的、查閱內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)院管理部門審批同意后，辦理查閱手續(xù)。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應在醫(yī)院指定場所進行，不得帶出醫(yī)院；

（2）查閱病歷應保持病歷的完整、清潔、無損，不得涂改、撕毀、盜取病歷；

（3）查閱病歷過程中，應嚴格遵守保密原則，不得泄露患者隱私；

（4）查閱病歷的人員應愛護病歷資料，不得隨意折疊、損壞病歷。

4.違規(guī)處理

（1）醫(yī)務人員擅自查閱、泄露患者病歷，給予通報批評，情節(jié)嚴重者取消年度評優(yōu)評先資格，追究相應責任；

（2）患者及家屬擅自復制、傳播病歷內(nèi)容，侵犯他人隱私，依法追究法律責任；

（3）其他人員未經(jīng)批準查閱病歷，泄露病歷信息，視情節(jié)輕重，給予相應處罰，情節(jié)嚴重者移交司法機關處理。

5.監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)院管理部門應加強對病歷查閱管理的監(jiān)督與檢查，確保病歷查閱工作規(guī)范進行；

（2）科室應定期對病歷查閱情況進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；

（3）對病歷查閱管理中出現(xiàn)的問題，應及時報告醫(yī)院管理部門，嚴肅處理相關責任人。

六、病歷復制管理

1.復制權限

（1）患者本人或法定代理人、授權委托人有權申請復制其本人的病歷；

（2）因醫(yī)療糾紛、保險理賠、法律訴訟等需要復制病歷的，相關當事人需提供有效證明材料，向醫(yī)院提出申請；

（3）其他人員因工作需要復制病歷的，需提交書面申請，經(jīng)醫(yī)院管理部門批準后方可復制。

2.復制流程

（1）患者或法定代理人、授權委托人向醫(yī)院病歷管理部門提出復制病歷的書面申請；

（2）醫(yī)院病歷管理部門審核申請材料，符合條件的，辦理病歷復制手續(xù)；

（3）復制病歷時，病歷管理人員應在場監(jiān)督，確保復制內(nèi)容的準確無誤。

3.復制規(guī)定

（1）病歷復制應嚴格按照醫(yī)院規(guī)定收費，不得擅自提高收費標準；

（2）病歷復制內(nèi)容應完整，包括門（急）診病歷、住院病歷等相關資料；

（3）病歷復制應保證內(nèi)容真實、準確，不得篡改、偽造病歷；

（4）病歷復制過程中，應保護患者隱私，不得泄露患者個人信息。

4.違規(guī)處理

（1）醫(yī)務人員未經(jīng)批準擅自復制病歷，給予通報批評，情節(jié)嚴重者取消年度評優(yōu)評先資格，追究相應責任；

（2）患者及家屬擅自復制他人病歷，侵犯他人隱私，依法追究法律責任；

（3）其他人員未經(jīng)批準復制病歷，泄露病歷信息，視情節(jié)輕重，給予相應處罰，情節(jié)嚴重者移交司法機關處理。

5.監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)院管理部門應加強對病歷復制管理的監(jiān)督與檢查，確保病歷復制工作規(guī)范進行；

（2）科室應定期對病歷復制情況進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；

（3）對病歷復制管理中出現(xiàn)的問題，應及時報告醫(yī)院管理部門，嚴肅處理相關責任人。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議時，應將相關病歷資料進行封存；

（2）涉及法律訴訟、保險理賠等需要固定證據(jù)的病歷資料，應進行封存；

（3）其他需要封存病歷資料的情形，由醫(yī)院管理部門決定。

2.封存流程

（1）由科室主任或負責人提出封存申請，經(jīng)醫(yī)院管理部門批準后實施；

（2）封存病歷資料時，應有患者或法定代理人、授權委托人在場見證；

（3）封存病歷資料應使用醫(yī)院統(tǒng)一封條，封條上應注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

（1）封存病歷資料期滿，經(jīng)醫(yī)院管理部門審批同意后，可進行啟封；

（2）涉及法律訴訟、保險理賠等病歷資料，在相關程序結束后，可進行啟封；

（3）其他需要啟封病歷資料的情形，由醫(yī)院管理部門決定。

4.啟封流程

（1）由科室主任或負責人提出啟封申請，經(jīng)醫(yī)院管理部門批準后實施；

（2）啟封病歷資料時，應有患者或法定代理人、授權委托人在場見證；

（3）啟封病歷資料后，需對病歷進行整理、歸檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標準

（1）病歷書寫應規(guī)范、準確、完整、真實，使用規(guī)范的醫(yī)學術語；

（2）病歷內(nèi)容應全面反映患者的診療過程、病情變化、治療效果等；

（3）病歷應按時歸檔，保持整潔、無損，便于查閱。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)院管理部門應定期對病歷質(zhì)量進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；

（2）科室應設立病歷質(zhì)量控制小組，負責本科室病歷質(zhì)量的管理和監(jiān)督；

（3）醫(yī)務人員應積極參加病歷質(zhì)量培訓，提高病歷書寫質(zhì)量。

3.評價與反饋

（1）醫(yī)院應建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷質(zhì)量進行定期評價；

（2）對病歷質(zhì)量評價結果進行反饋，