———科技企業(yè)孵化器認(rèn)定申報書孵化器名稱：運營機構(gòu)：（蓋章）孵化器類型:聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申報日期：年月日科學(xué)技術(shù)廳制2024年3月

一、基本情況孵化器名稱運營機構(gòu)名稱統(tǒng)一社會信用代碼注冊時間運營時間法人代表注冊資金（萬元）注冊地址機構(gòu)性質(zhì)事業(yè)單位□國有企業(yè)□民營企業(yè)□其他□類型專業(yè)□綜合□所屬產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域（僅專業(yè)孵化器填寫）是否報送2023年度火炬統(tǒng)計數(shù)據(jù)是□否□負(fù)責(zé)人職務(wù)手機聯(lián)系人固定電話手機郵編郵箱通訊地址總體概述：包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運營機構(gòu)資源優(yōu)勢，盈利模式、機構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等。二、服務(wù)能力1．孵化場地情況可自主支配的孵化場地總面積（m2）其中在孵企業(yè)場地面積（m2）公共服務(wù)場地面積（m2）自用面積（m2）其他面積（m2）在孵企業(yè)使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例2．孵化企業(yè)情況可自主支配場地內(nèi)在孵企業(yè)數(shù)量（家）累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)情況（二選一填寫）已申請專利的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例%。擁有有效知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例%。每千平方米在孵企業(yè)數(shù)量（家）在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況（專業(yè)孵化器填寫）在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例%。3．投融資服務(wù)情況孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)（家）獲得投融資的在孵企業(yè)占比%4．孵化服務(wù)隊伍情況孵化器管理機構(gòu)人員總數(shù)專業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)量專業(yè)孵化服務(wù)人員占機構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例%創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量5．孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務(wù)及公共服務(wù)平臺（專業(yè)孵化器提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺）情況介紹。6．孵化器的特色服務(wù)情況介紹。三、服務(wù)績效1．孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況。2．孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供2個案例，其中,至少包括1個孵化資金使用案例）。3．孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和績效評價等方面開展的工作。四、品牌建設(shè)（孵化器在品牌和文化建設(shè)等方面開展的工作情況。）五、發(fā)展思路、目標(biāo)及措施（孵化器下一步的發(fā)展思路、目標(biāo)及措施。）填報單位承諾：本單位填報內(nèi)容和提交材料真實、有效，若填報失實和違反規(guī)定，愿承擔(dān)全部責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人(簽章)單位(簽章)2024年月日六、附件材料（一）運營資質(zhì)相關(guān)文件（二）孵化場地情況表（三）孵化資金情況表（四）管理人員情況表（五）創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表（六）專業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表（專業(yè)孵化器必填）以下單獨合并裝訂成一冊：（七）在孵企業(yè)情況表（八）畢業(yè)企業(yè)情況表（一）運營資質(zhì)相關(guān)文件序號材料名稱證明材料所在頁須附：1．運營機構(gòu)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。2．孵化器運營機構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件復(fù)印件。3．孵化器企業(yè)入孵條件及企業(yè)畢業(yè)條件的相關(guān)文件復(fù)印件。4．上一年度財務(wù)審計報告及申報當(dāng)年近一個月的會計報表。5．孵化器2023年度國家火炬統(tǒng)計基本情況表。（二）孵化場地情況表序號場地地址可自主支配場地面積（m2）其中（m2）產(chǎn)權(quán)情況（是/否）證明材料所在頁在孵企業(yè)使用面積公共服務(wù)場地面積自用面積其他面積自有產(chǎn)權(quán)受托管理租賃須附：1．自有產(chǎn)權(quán)證明須提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。2．受托管理須提供受托管理合同及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。3．租賃需提供租賃場地合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。

（三）孵化資金情況表序號孵化資金名稱資金規(guī)模（萬元）組建形式（自建和合建）合建機構(gòu)（自建可不填）證明材料所在頁須附：孵化資金成立文件或合作建立相關(guān)合同文件復(fù)印件。

（四）管理人員情況表序號姓名年齡職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位所學(xué)專業(yè)創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況證明材料所在頁須附：學(xué)歷學(xué)位證明和各類相關(guān)培訓(xùn)證書等。（五）創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表序號姓名所在單位職務(wù)服務(wù)領(lǐng)域證明材料所在頁須附：1．與導(dǎo)師簽訂的輔導(dǎo)協(xié)議或聘書等相關(guān)材料。2．創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師輔導(dǎo)企業(yè)相關(guān)圖片、活動報道等材料（總數(shù)不超過10個）注：創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師定義參照《廣西壯族自治區(qū)科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第六條。

（六）專業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表（專業(yè)孵化器必填）序號公共服務(wù)平臺名稱建設(shè)投資金額（萬元）投入運營時間（年月）服務(wù)領(lǐng)域證明材料所在頁須附：1．公共服務(wù)平臺主要儀器設(shè)備清單及用途。注：專業(yè)技術(shù)服務(wù)定義參照《廣西壯族自治區(qū)科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第七條。

（七）在孵企業(yè)情況表序號企業(yè)名稱注冊時間統(tǒng)一社會信用代碼入住時間注冊資金（萬元）技術(shù)領(lǐng)域孵化場地（m2）上一年度營業(yè)收入（萬元）是否完成科技型中小企業(yè)入庫及年度入庫登記編號是否已申請專利是否擁有有效知識產(chǎn)權(quán)是否獲得投融資證明材料所在頁須附：1．所有在孵企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。材料要求加蓋在孵企業(yè)公章（公章不可復(fù)制）。2．所有在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件。3．申請專利或獲得知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)須提供知識產(chǎn)權(quán)申請或擁有證書復(fù)印件。4．獲得投融資的在孵企業(yè)須提供投融資協(xié)議、銀行流水或工商變更截屏等可說明投融資發(fā)生的材料。5．不少于2個獲得投融資的在孵企業(yè)案例。注：在孵企業(yè)定義參照《廣西壯族自治區(qū)科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第八條。

（八）畢業(yè)企業(yè)情況表序號企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼入住時間（年月）畢業(yè)時間（年月）技術(shù)領(lǐng)域畢業(yè)時是否通過高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定畢業(yè)時累計獲得天使投資或風(fēng)險投資