-1-化工園區(qū)認定申請表申報單位（蓋章）：單位負責人:申報日期：化工園區(qū)認定工作組

一、基本情況園區(qū)申報認定名稱負責人聯(lián)系人聯(lián)系方式通訊地址郵政編碼批準部門批準時間及批準文號園區(qū)公告/批準面積

（平方公里）園區(qū)申報認定面積（平方公里）按照2000國家大地坐標系提供園區(qū)申報認定四至范圍的矢量數(shù)據(jù)園區(qū)類型（√，單選）□1.以化工為單一主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的專業(yè)化工園區(qū)（基地）□2.在開發(fā)區(qū)/高新區(qū)/工業(yè)區(qū)內(nèi)設(shè)立的相對獨立的化工園區(qū)（基地）□3.在開發(fā)區(qū)/高新區(qū)/工業(yè)區(qū)內(nèi)擁有部分化工生產(chǎn)企業(yè)，但與其他類型企業(yè)混雜分布□4.化工企業(yè)分散布局形成的集中區(qū)域入園企業(yè)企業(yè)數(shù)量其中：化工生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量控制性詳規(guī)批準時間、批準單位及批準文號園區(qū)規(guī)劃環(huán)境影響報告書審查時間、審查單位及批準文號園區(qū)整體安全風險評價報告批準時間、批準單位及批準文號園區(qū)水資源論證報告批準時間、有效期、批準單位及批準文號園區(qū)氣候可行性論證報告批準時間、有效期、批準單位及批準文號園區(qū)整體地質(zhì)災(zāi)害危險性評估報告批準時間、有效期、批準單位及批準文號園區(qū)壓覆礦產(chǎn)資源評估報告批準時間、有效期、批準單位及批準文號是否涉及重點監(jiān)管危險化學品是否建立園區(qū)安全環(huán)境事故應(yīng)急救援預(yù)案及專項預(yù)案廢水排放去向（水體依托的水處理設(shè)施名稱）環(huán)保是否在線監(jiān)測、在線監(jiān)測是否與生態(tài)環(huán)境主管部門聯(lián)網(wǎng)水環(huán)境風險防控措施距人口密集區(qū)距離（m）土地投資強度（萬元/畝）畝均稅收（萬元/畝）二、園區(qū)公用基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況名稱是否建成建成情況（能力）道路（公里）供電供電能力（千伏安）供水供水能力（噸/天）供氣供氣能力（立方米/天）污水處理處理能力（噸/天）危險廢棄物處置（獨立綜合處置點、個）通訊光纖傳輸能力（G）安全消防（消防設(shè)施配備情況）公共管廊（公里）四至邊界設(shè)置（網(wǎng)、墻、路等物理隔離情況）三、智慧化工園區(qū)建設(shè)情況平臺名稱服務(wù)內(nèi)容建設(shè)單位四、園區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況工業(yè)總產(chǎn)值（億元）石化化工產(chǎn)業(yè)總產(chǎn)值占比（%）稅收總額（億元）利潤總額（億元）園區(qū)內(nèi)企業(yè)近5年累計固定

資產(chǎn)投資（億元）園區(qū)近5年累計公共設(shè)施投資（億元）說明：除園區(qū)內(nèi)企業(yè)近5年累計固定資產(chǎn)投資和園區(qū)近5年累計公共設(shè)施投資外，表中申報數(shù)據(jù)應(yīng)為申報日期上一年度年底的數(shù)據(jù)。五、園區(qū)化工企業(yè)基本情況序號企業(yè)名稱是否構(gòu)成重大

危險源/等級是否涉及重點監(jiān)管

危險化工工藝/名稱廢水年排放量特征污染物及年排放量

六、設(shè)區(qū)市相關(guān)部門意見工業(yè)和信息化部門意見年月日（蓋章）發(fā)展改革部門意見年月日（蓋章）應(yīng)急管理部門意見年月日（蓋章）生態(tài)環(huán)境部門意見年月日（蓋章）自然資源部門意見年月日（蓋章）住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門意見年月日（蓋章）交通運輸部門意見年月日（蓋章）水利部門意見