乳酸酸中毒

乳酸鹽的正常代謝

乳酸鹽的生成CH3COCOO+NADH+H+CH3CH(OH)COO+NAD+丙酮酸鹽LDH乳酸鹽乳酸鹽濃度：丙酮酸鹽，H+及NADH/NAD+主要產(chǎn)生部位：皮膚、肌肉、大腦、紅細胞、腸粘膜乳酸鹽的清除組織有足夠的O2丙酮酸充分氧化沒有乳酸鹽堆積乳酸鹽線粒體氧化正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.4～1.4mmol/L丙酮酸濃度為0.07～0.14mmol/L兩者比值為10:1，一般＜15∶1室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.3~0.5mmol/L”，要求床旁快速檢測全血乳酸4

病理生理A型：由于缺O(jiān)2引起，見于多種休克（心源性、內(nèi)毒素性低血容量性）、貧血、心衰窒息、CO中毒等B型：分三型：B1型：系統(tǒng)性疾病引起者見于糖尿病、惡性腫瘤（白血病等）、肝?。毙圆《拘曰蛩幬镏卸拘愿窝装楣δ芩ソ撸﹪乐馗腥荆〝⊙Y等）、尿毒癥、驚厥、胰腺炎及胃腸病等B2型：藥物及毒素引起尤其多見于雙胍類、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇醋氧酚（撲熱息痛）、水楊酸鹽及乙二醇、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、異煙肼、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿、可卡因、雌激素缺乏等B3型：生來代謝異常引起者有葡萄糖6-磷酸酶缺陷（第1型糖原累積?。┍崦摎涿讣棒然溉毕荩?、6二磷酸酶缺陷氧化磷酸化缺陷常見病因糖尿病感染性休克敗血癥癌癥胃腸外營養(yǎng)維生素缺乏急性酒精中毒藥物運動缺氧瘧疾和霍亂感染性休克與乳酸酸中毒

內(nèi)毒素和其他細菌產(chǎn)物，導(dǎo)致機體炎癥介質(zhì)、細胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放。損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低,血壓下降腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降，乳酸產(chǎn)生增加肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少組織低灌注氧供減少，導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增加和清除減少敗血癥與乳酸性酸中毒細菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加癌癥與乳酸酸中毒

惡性腫瘤細胞內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強，總體乳酸產(chǎn)生增加多見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或腫瘤廣泛肝臟浸潤大多數(shù)情況是由于腫瘤細胞乳酸產(chǎn)生增加同時伴有肝腎功能不全或敗血癥損害乳酸和質(zhì)子的攝取和利用全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒

營養(yǎng)成分包括碳水化合物：葡萄糖、果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)代謝后產(chǎn)生代謝性酸中毒果糖在細胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，消耗ATP，肝臟高能磷酸鍵水平減低，抑制糖原異生和刺激糖酵解原發(fā)病所致代謝紊亂急性乙醇中毒與乳酸酸中毒

乙醇在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸。兩個反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H+升高細胞NADH/NAD+比值，利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖異生長期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害，降低丙酮酸的氧化和糖原異生乙醇中毒可直接增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA實驗室主要檢查

血漿乳酸測值：3-4mmol/L死亡率50%>5mmol/L死亡率>80%血AG測值（血清鈉+鉀－CO2結(jié)合力－血清氯）>18HCO3－明顯降低,常<10mmol/L乳酸酸中毒----治療補液擴容積極矯正酸中毒小劑量RI滴注療法血液透析一般治療病因治療補液擴容最好在CVP監(jiān)護下生理鹽水5%葡萄糖液糖鹽水間斷輸新鮮血或血漿利尿排酸，提升血壓，糾正休克注意：①避免使用含乳酸的制劑②選用血管活性藥物時，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物矯正酸中毒使血pH值上升到7.2，當血pH值≥7.25時停止補堿補堿制劑碳酸氫鈉最為常用二氯醋酸(DCA)，已知最強大的磷酸甘油醛脫氫酶刺激劑亞甲藍制劑Carbicab:緩沖能力同NaHco3，不產(chǎn)生CO2ω?3脂肪酸補堿方法輕者：口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3次/d，鼓勵多飲水;中或重者：靜脈補液、補堿可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達7.2補堿不宜過多、過快多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉大量補堿給予1.3%NaHCO3100～150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴嚴重者可直接靜脈注射,然后維持靜滴。12h內(nèi)總量500～1500ml二氯醋酸一般用量為35～50mg/kg體重,每天量不超過4g亞甲藍用量一般為1～5mg/kg體重靜脈注射如病情不危重可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴安全有效小劑量胰島素的應(yīng)用

小劑量胰島素有利于解除丙酮酸代謝障礙,降低游離脂肪酸及酮體,同時減少周圍組織產(chǎn)生乳酸

糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足即可誘發(fā)乳酸性酸中毒非糖尿病的乳酸性酸中毒也主張用胰島素和葡萄糖以減少糖的無氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒透析治療在生命體征平穩(wěn),條件許可時應(yīng)盡早使用,其可加速乳酸排泄,并可清除引起乳酸酸中毒的藥物血液透析(HD)、血液透析濾過(HDF)和持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)對乳酸性酸中毒均有明確的療效CRRT對血氧分壓及血流動力學影響小,對于血壓未達正常范圍但相對穩(wěn)定的患者也可應(yīng)用,并持續(xù)脫水解決水、鈉潴留和高碳酸血癥,此法優(yōu)于HD和HDF一般治療注意給病人有效吸氧，適時機械通氣注意補鉀，防治低血鉀和反跳性堿中毒，維持水鹽電解質(zhì)平衡除去誘因病因治療控制感染給氧糾正休克停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素動態(tài)監(jiān)測血氣分析酸中毒的治療應(yīng)連續(xù)動態(tài)監(jiān)血氣分析,了解酸中毒糾正程度,調(diào)整治療方案,防止酸中毒糾正不足或過度生化指標血乳酸預(yù)防肝腎功能不全者忌用雙胍類；糖尿病人有腎盂腎炎、腎小