一例絕經(jīng)前l(fā)uminal型乳腺癌診治討論患者，女性，45歲。主訴：左乳癌術(shù)后4年余，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移2年余。

既往：20年前曾行“剖宮產(chǎn)術(shù)；2013-12-17查腹部CT提示左腎異位；未絕經(jīng)。2016-4-27入院入院查體：神清，精神可，左乳改良術(shù)后改變，胸壁可見長(zhǎng)約15cm斜行手術(shù)切口，愈合佳，右乳未及明顯腫塊，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋下等淺表淋巴結(jié)未及腫大。2011-7-11:core針穿刺病理：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2011-7-13:全麻下左乳癌改良根治術(shù)術(shù)后病理：

腫瘤大小2*1.5cm，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，

腫瘤組織片巢狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，核分裂可見，

未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(0/26)，乳頭及基底切緣陰性。免疫組化示瘤細(xì)胞ER:++,PR:+, Her-2:1+,Ki67:約50%。2011年7月初，無意間發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，腫瘤標(biāo)志物陰性?，F(xiàn)病史診斷：乳腺癌術(shù)后（T1cN0M0,

IA期,

lunimal

B）階段一：術(shù)后輔助治療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?是否化療及化療方案選擇？是否內(nèi)分泌治療？及內(nèi)分泌治療策略？聯(lián)合OFS?St.

Gallen

2005：EBC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)RiskRiskNode

andpT≤2cmandG1andnoPVIand

HER2

andage

≥35Node

andpT>2cm

orG2-3orPVIorHER2+orage<35

yNode+(1-3)and

HER2-Node+(1-3)and

HER2+Node+

(≥4)pT=pathologictumorsize;G=grade;PVI=peritumoralvascular

invasion.AdaptedfromPiccart.SABCS,2005.Plenarypresentation.Goldhirschetal.AnnOncol.

2005;16:1569.中危復(fù)發(fā)！2007

St

Gallen全球?qū)＜夜沧R(shí)Luminal

A型患者是內(nèi)分泌治療高度敏感的人群*腫瘤大小>5cm，腫瘤周圍血管侵犯廣泛，陽性淋巴結(jié)≥4個(gè)Piccart-GebhartMJ.TheOncologist2010;

15(S5):18-28.內(nèi)分泌反應(yīng)性高不完全化療使用的界限難以確定缺失ER與PR缺失化療適應(yīng)癥高“風(fēng)險(xiǎn)”患者*若仍存疑慮，可考慮多基因標(biāo)記ER與PR中度/高表達(dá)術(shù)后2011-7至2013-3：托瑞米芬60mg

qd，后改他莫昔芬片2013-12。DFS：28

mo2013-12-16：上腹部盆腔增強(qiáng)CT：提示“肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹膜多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、部分融合”。2013-12-17：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)：病理提示乳腺癌轉(zhuǎn)移，ER:+,PR:-,Her-2:1+,Ki67:約30-40%+。術(shù)后未行21基因檢測(cè)2013-12-10

CT圖像CT報(bào)告：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，結(jié)合病史，考慮轉(zhuǎn)移。腹膜多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、部分融合。腫瘤標(biāo)志物陰性診斷：左乳癌改良根治術(shù)后肝、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（rT1N0M1

IV期

Luminal

B型）乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，激素敏感型？后續(xù)治療：化療？?jī)?nèi)分泌？階段二：復(fù)發(fā)后一線治療內(nèi)臟危像判斷：不只是內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，而是意味著一個(gè)指征:即需要一種更快速有效的治療以緩解內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的疾病，尤其是疾病一旦繼續(xù)進(jìn)展可能會(huì)導(dǎo)致另一種治療選擇變得不可能。2013-12-18：行6周期FEC方案化療：末次化療時(shí)間：2014-4-5。最佳療效：PR2013-12-16至2014-4-272013-12-16至2014-4-272013-12-16至2014-4-27一線FEC化療結(jié)束后，下一步？階段三：一線治療后維持治療乳腺癌全程管理理念下的化療模式（一線+維持）緩解或穩(wěn)定維持化療延緩進(jìn)展疾病進(jìn)展2-3線化療診斷一線化療一般6-8個(gè)周期單藥化療疾病進(jìn)展緩慢，腫瘤負(fù)荷小，一般情況差，老年患者一線單藥治療至進(jìn)展聯(lián)合化療疾病進(jìn)展快，腫瘤負(fù)荷大，一般情況好，年輕患者一線聯(lián)合至緩解或穩(wěn)定后單藥維持至進(jìn)展1.

江澤飛.

乳腺癌研究進(jìn)展通訊

3(3):

69-722.

中華醫(yī)學(xué)雜志

2011;

91(2):

73-75.全程管理理念下化療方案選擇關(guān)鍵點(diǎn)合理選擇維持治療單藥是關(guān)鍵江澤飛.

乳腺癌研究進(jìn)展通訊

3(3):

69-72樹立“一線+維持”治療的理念制定的一線方案應(yīng)包括維持治療的單藥維持治療需特別重視患者依從性卡培他濱單藥療效確切——高效研究方案評(píng)價(jià)指標(biāo)卡培他濱單藥對(duì)照方案p值Xvs.

CMF1mOS22月18月0.02X

vs.紫杉類2全因死亡率72%74%0.27Xvs.

PLD3mTTP7.1月6.7月0.346Xvs.

G4mOS25.1月18.7月0.2961.M.Stockler,etal.JClinOncol2011;29:4498-4504.2.A.H.Kamal,etal.BreastCancerResTreat.DOI

10.1007/s10549-012-2037-13.Al-BatranS,etal.ASCO2010

(Abst

1022). 4.A.D.Seidman,etal.AnnalsofOncology2011;22:

1094–1101維持治療的理想選擇一線方案包括維持治療的單藥高效我國(guó)專家在晚期乳腺癌全程管理X的-b理as念ed下方提案出“X-Based后續(xù)X單藥維持”一線的化治療療療方效案確切希羅達(dá)?“X-Based

X”方案是全程管理模式下的合理選擇晚期乳腺癌“聯(lián)合化療+維持治療”全程管理要點(diǎn)聯(lián)合化療期間化療導(dǎo)致骨髓抑制的預(yù)防與治療。手足綜合癥的預(yù)防與治療。及時(shí)合理的劑量調(diào)整，療效與療程并重。維持治療期間重點(diǎn)為化療毒副反應(yīng)控制（手足綜合癥等）。確保維持治療的依從性。必要的藥物假期，促進(jìn)副反應(yīng)恢復(fù)，副反應(yīng)與療程并重。2015-08-24：復(fù)查CT示病情穩(wěn)定PFS：20.5mo述雙下肢麻木不適伴刺痛，影響日常生活，需曲麻多治療。2015.9起托瑞米芬60mgpoqd內(nèi)分泌治療。其中希羅達(dá)16

mo考慮希羅達(dá)所致III度外周神經(jīng)毒性。2014-4-29：開始口服卡培他濱維持治療1500mgbid*14d。2014-6-13至2014-10-202014-6-13至2014-10-202016-1-20上腹部增CT：肝轉(zhuǎn)移灶增多增大。評(píng)價(jià)PD。PFS：5

mo2016.1.23至4.3行多西他賽單藥化療4周期。期間復(fù)查提示SD后續(xù)治療？階段四：后線治療2015-10-21至2016-4-26返回2015-10-21至2016-4-262015-10