第1頁共1頁2024年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度模版根據(jù)醫(yī)保中心制定的相關(guān)規(guī)章制度，醫(yī)院需全面履行對住院患者的告知責任，具體制度規(guī)定如下：一、經(jīng)治醫(yī)師有責任在患者住院后的指定天數(shù)內(nèi)（具體天數(shù)需根據(jù)實際規(guī)定填寫），明確告知患者需攜帶醫(yī)保本及身份證至住院處完成登記手續(xù)。二、經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其家屬明確傳達，必須嚴格遵守城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的各項規(guī)章制度。同時，強調(diào)參保人不得進行任何形式的冒名頂替或弄虛作假行為，住院登記與補償過程必須秉持實事求是的原則。三、住院處需詳盡地向患者闡釋補償標準、范圍及具體程序，確保患者充分了解其權(quán)益與流程。四、在需要使用目錄外藥品或耗材等項目時，必須事先征得患者家屬的明確同意并簽字確認。目錄外藥品（耗材）同意書需隨病歷一同妥善保存。五、對于目錄外藥品、診療項目或大型儀器檢查的使用，需在獲得家屬及上級醫(yī)師的雙重同意并簽字后，方可執(zhí)行。同時，確保簽字后的知情同意書與病歷一同歸檔保存。2024年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度模版（二）根據(jù)醫(yī)保中心的相關(guān)規(guī)章制度，醫(yī)院需對所有住院患者實施明確的告知程序，具體規(guī)定如下：一、經(jīng)治醫(yī)師有責任在患者住院的特定天數(shù)內(nèi)（此處具體天數(shù)需填寫），明確告知參保人需攜帶醫(yī)保本及身份證至住院處完成登記手續(xù)。二、經(jīng)治醫(yī)師需向患者或其家屬強調(diào)，必須嚴格遵守城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的各項規(guī)章制度。嚴禁任何形式的冒名頂替及弄虛作假行為，住院登記與補償過程需秉持實事求是的原則進行。三、住院處應(yīng)詳盡地向患者解釋補償標準、范圍及具體流程，確?；颊叱浞掷斫馄錂?quán)益與義務(wù)。四、當需要使用醫(yī)保目錄外的藥品或耗材時，必須事先征得患者家屬的同意并簽字確認。同時，將包含家屬簽字的目錄外藥品（耗材）同意書納入病歷檔案中妥善保存。五、對于目錄外的藥品、診療項目或大型儀器檢查的使用，同樣需獲得患者家屬的簽字同意，并經(jīng)上級醫(yī)師批準后方可執(zhí)行。所有簽字后的知情同意書均需隨病歷一同保存，以備查驗。2024年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度模版（三）一、機構(gòu)管理1.設(shè)立院醫(yī)保管理小組，由分管院長擔任組長，定期或不定期召開會議，專門研究醫(yī)保工作的相關(guān)議題。2.嚴格執(zhí)行并傳達上級部門關(guān)于醫(yī)保的各項政策規(guī)定，確保政策在本院得到有效落實。3.對本院醫(yī)保制度的執(zhí)行情況進行全面監(jiān)督與檢查，確保制度的有效實施。4.對違反醫(yī)保制度的行為和個人進行及時查處，并建立相關(guān)記錄，以備查考。二、醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方需詳細填寫患者姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址，以及藥品的劑型、劑量、用量、用法，并由醫(yī)師簽名確認。2.藥品使用需嚴格遵循適應(yīng)癥原則，確保用藥的合理性。3.急診處方僅限于開具與急診相關(guān)的藥品，控制使用的搶救藥品需注明病情并履行相應(yīng)的審批手續(xù)。4.住院用藥必須嚴格遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，使用需自費的藥品時，需患者簽署自費項目認同書，且檢查項目必須符合患者病情。5.出院帶藥需嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，嚴禁出現(xiàn)掛牌住院等違規(guī)行為。6.特殊檢查和治療項目需具備明確的指征，并履行完備的審批手續(xù)。對于實行自負比例的項目，需按照比例收取費用。三、藥房管理1.藥品采購需遵循藥品采購供應(yīng)制度，確保藥品的質(zhì)量與供應(yīng)。2.劃價工作需準確無誤，以保障患者的合法權(quán)益。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄的比例需符合相關(guān)規(guī)定，嚴禁出現(xiàn)無醫(yī)師簽名處方的藥品被串換使用的情況。四、財務(wù)管理1.認真核對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡等證件信息，把好掛號、收費關(guān)。按照市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地將相關(guān)信息輸入電腦系統(tǒng)。2.設(shè)立專人負責與市醫(yī)保中心進行醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3.對于新增的醫(yī)療項目，需及時以書面形式向市醫(yī)保中心進行上報。4.嚴格執(zhí)行市醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標在合理范圍內(nèi)。同時，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準，確保收費的合理性與合法性。5.對于在收費操作中發(fā)現(xiàn)的問題，需做到及時處理并記錄相關(guān)情況。6.對于參保人員出院后的收費情況查詢請求，各醫(yī)保窗口和財務(wù)部門需做到耐心接待、認真解釋并避免推諉現(xiàn)象的發(fā)生。五、信息管理1.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員需及時通知信息科進行處理。信息科工作人員將利用讀卡程序檢查卡的質(zhì)量問題，并在發(fā)現(xiàn)問題時及時向市醫(yī)保中心進行匯報。2.當醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員同樣需及時通知信息科進行處理。信息科工作人員將進行查帳工作以確保結(jié)算的準確性。在查帳過程中如發(fā)現(xiàn)問題將及時向醫(yī)保中心進行查詢并處理。3.信息科機房需做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份工作并準備好備用服務(wù)器。在醫(yī)保前置機出現(xiàn)故障時能夠迅速將備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)以確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行不受影響。2024年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度模版（四）一、參保人員門診就診流程1、參保者在我院就診時，醫(yī)務(wù)人員需核實其身份。如發(fā)現(xiàn)證件過期或已掛失，應(yīng)及時扣留，并交由院醫(yī)保辦公室處理。2、指定診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員的病情進行適當處理：1)若需門診治療，需使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，遵循規(guī)定進行用藥和治療，并完成結(jié)算。2)若需住院，應(yīng)開具入院證明。患者或家屬持證明及IC卡至住院部辦理手續(xù)，IC卡由住院部暫時保管。3)若病情復(fù)雜或治療條件有限，無法確診或治療，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，需由診斷醫(yī)師申請，填寫《轉(zhuǎn)診審批表》，并交醫(yī)療保險中心審批。二、參保人員住院治療流程1、參保者住院時，需出示IC卡和診斷醫(yī)師開具的入院證明，住院部工作人員核對無誤后辦理入院手續(xù)。患者需繳納一定押金，出院時統(tǒng)一結(jié)算。2、診斷醫(yī)師需嚴格遵守入院標準，秉持“因病收治”和“合理治療”的原則，避免過度治療或延遲出院。3、住院患者入院前已進行的檢查，除必要項目外，住院期間不再重復(fù)進行。三、診斷醫(yī)師應(yīng)嚴格按照基本醫(yī)療保險用藥目錄開藥，使用專用處方，并將診斷結(jié)果、藥品使用及所有檢查詳細記錄在病歷中。四、診斷醫(yī)師需根據(jù)病情合理用藥，禁止開具過大、不必要、過期或提前日期的處方，不得濫用職權(quán)開具非治療必需的藥品或進行重復(fù)檢查。如有違規(guī)，將嚴肅處理。五、首選使用甲類藥品，如需使用乙類或目錄外藥品，需取得患者或家屬的書面同意。否則，由此產(chǎn)生的費用由診斷醫(yī)師承擔。六、參保人員自費費用不得超過規(guī)定比例，超出部分由診斷醫(yī)師自行承擔。七、對參保人員的治療，應(yīng)遵循先一般檢查后特殊檢查的順序。緊急情況下可先進行特殊檢查治療，兩日內(nèi)補辦批準手續(xù)；一般患者需由診斷醫(yī)師申請?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查(治)審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核并報醫(yī)保中心批準后進行。八、住院患者實行一日清單制度，每日費用詳細記錄在清單上，診斷醫(yī)師需提醒患者每日核對。如患者對費用有疑問，醫(yī)生有責任詳細解釋，無法解釋清楚的應(yīng)及時反饋給醫(yī)保辦。九、醫(yī)保辦定期對住院患者進行查房，發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，將通知患者辦理出院手續(xù)，并追究診斷醫(yī)師的連帶責任，按照相關(guān)制度進行嚴肅處理。十、住院患者出院結(jié)算時，需持住院押金收據(jù)和病歷至住院部辦理。住院部工作人員需嚴格審核后方可辦理。十一、醫(yī)保辦