病例討論病例介紹——病史（一）患者，男性，30歲，三水人，個體經(jīng)商因“疲乏、食欲減退、尿黃10天，眼黃2天”于2009年7月30日入院患者于今年7月21日無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱38℃、懶動、食欲明顯下降，上腹飽脹，以餐后明顯，自按“感冒”治療兩天后熱退，但乏力、上腹脹等癥狀加重，伴惡心、厭油，見油膩食物即嘔吐，曾嘔吐黃色胃液3次，無咖啡樣物及血液，起病后見尿色逐日加深，呈濃茶樣，無尿頻、尿急、尿痛及醬油樣尿，于當?shù)蒯t(yī)院服中藥4劑，上述癥狀略減輕病例介紹——病史（二）入院前2天被家人發(fā)現(xiàn)眼黃，入院治療。近3天來大便1-3次/天，黃稀，無粘液及膿血便，無里急后重感，無腹痛，無排灰白色大便，無皮膚瘙癢，無皮疹及關節(jié)肌肉疼痛，無鼻衄及牙齦出血既往史：近3年來每年體檢均發(fā)現(xiàn)“HBsAg陽性”，“肝功能正?！?，未予治療，2月前因車禍左下肢外傷大出血，住外院輸血300ml個人史：間有食海產(chǎn)品史流行病學史：常與朋友去小食店聚餐，一密切接觸的同事1月前患“黃疸型肝炎”住院病例介紹——體格檢查T36℃，R18次/分，BP15/10kPa急性病容，自主體位，體檢合作，皮膚粘膜輕度黃染，未見皮疹、瘀點及蜘蛛痣，無肝掌，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜中度黃染，結(jié)膜無充血水腫，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，兩肺呼吸音正常，未聞及干濕羅音，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平，未見腹壁靜脈怒張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝右肋下1.5cm，質(zhì)軟邊鈍有觸痛，脾未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常病例介紹——輔助檢查（一）血常規(guī)：WBC7.3*10^9/L，N60%，L40%，RBC4.3*10^12/L，Hb130g/L，PLT180*10^9/L凝血功能：PT12s↑肝功能：ALT486U/L↑，TB128umol/L↑，DB76umol/L↑血清病原學標記物：HBsAg(+)，抗HBc-IgM(-)，抗HBc-IgG(+)，抗HAVIgG(+)，抗HCV(+)，HDAg(-)，抗HD(-)，抗HEV(-)，鉤體顯凝試驗(-)B超：肝內(nèi)密集光點，未見占位性病變，膽囊大小正常，未見結(jié)石，脾不大思考題本病例診斷什么??？試述診斷依據(jù)本病例應與哪些引起黃疸的疾病鑒別？鑒別要點有哪些？需要診斷，還要進行哪些檢查？病例分析初步診斷：病毒性肝炎診斷依據(jù)癥狀：發(fā)熱、疲乏、納差、腹脹、厭油、黃疸體征：皮膚鞏膜黃染、肝腫大、觸痛輔助檢查：肝功能異常病原學指標既往史流行病學史病例分析鑒別診斷肝外梗阻性黃疸溶血性黃疸其他病毒所致肝炎（如EB、CMV等）感染中毒性肝炎（如傷寒、鉤體病等）藥物性肝損酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝肝豆狀核變性病例分析進一步檢查病原學檢查：肝炎分型、乙肝兩對半、HBV-DNA、HCV-RNA血清蛋白甲胎蛋白（AFP）肝纖維化指標自身免疫性肝病組合肝臟影像學檢查胃鏡等病例點評——甲肝病毒病原學指標臨床意義抗HAV-IgM新近感染的證據(jù)，早期診斷甲肝最簡便而可靠的血清學標志發(fā)病數(shù)天即可陽性，3-6個月轉(zhuǎn)陰抗HAV-IgG保護性抗體，具有免疫力的標志單份血清陽性提示既往感染，雙份血清滴度增長4倍以上可診斷甲肝出現(xiàn)稍晚，2-3個月達高峰病例點評——乙肝病毒病原學指標臨床意義乙肝表面抗原-HBSAg現(xiàn)癥感染的指標，并不反映病毒有無復制，復制程度，傳染性強弱乙肝表面抗原陽性（+）表示協(xié)助早期診斷作為攜帶者指標乙肝表面抗原陰性并不能排除感染乙型肝炎病例點評——乙肝病毒病原學指標臨床意義乙肝表面抗體-HBSAb為中和性抗體指標，患者是否康復或者是否具有抵抗力的主要標志乙肝表面抗體陽性（+）表示乙型肝炎的恢復期乙肝感染期疫苗接種被動獲得病例點評——乙肝病毒病原學指標臨床意義乙肝病毒e抗原-HBeAg現(xiàn)癥感染的指標，乙肝病毒的復制標志乙肝病毒e抗原陽性（+）表示表示傳染性較強，持續(xù)三個月以上陽性，則有慢性化傾向陽性孕婦，新生嬰兒九成是陽性慢性肝炎持續(xù)性陽性表示病情的活動情況病例點評——乙肝病毒病原學指標臨床意義乙肝病毒e抗體-HBeAb為病毒停止復制的標志，病毒復制減少，傳染性較低弱，但是并非完全沒有傳染性乙肝e抗體陽性（+）表示病情進入恢復期，傳染性較低急性乙肝中該值陽性表示預后良好，慢性乙肝表示病情靜止肝硬化中該值陽性和AFP升高則表示，可能為早期原發(fā)性肝癌病例點評——乙肝病毒病原學指標臨床意義乙肝病毒核心抗體-HBcAbHBcAb是HBcAg的對應抗體，它不是一種保護性抗體，而是反映肝細胞核心抗體IgG陽性是乙肝病毒急性感染和病毒復制活躍的指標，具有高度的傳染性核心抗體陽性（+）表示有助于確診“窗口期(抗原消失，抗體尚未形成的時期)”的急性乙肝有助于發(fā)現(xiàn)HBSAg陰性的乙肝感染者和攜帶者高滴度（陽性）表示病毒處于復制期，低滴度表示無傳染性核心抗體值轉(zhuǎn)為陰性后則表示乙肝治愈病例點評——乙肝病毒病原學指標臨床意義乙肝病毒DNA（HBV-DNA）乙肝病毒DNA檢測就是檢測體內(nèi)的乙肝病毒DNA的含量，反映乙肝病毒DNA的復制情況，若DNA檢測的含量過高，表明現(xiàn)在乙肝病毒在體內(nèi)的復制情況較高，倘若DNA的檢測含量較低則說明一是，體內(nèi)的病毒含量過低以至于檢測不出，二是，說明體內(nèi)沒有乙肝病毒判斷HBV存在的金標準HBV感染診斷的最早最可靠的指標病例點評——丙肝病毒病原學指標臨床意義丙肝病毒抗體——HCV感染的標志抗HCV-IgM發(fā)病后即可檢測到，持續(xù)1-3個月陽性提示現(xiàn)癥感染持續(xù)陽性提示病毒持續(xù)復制，易轉(zhuǎn)為慢性抗HCV-IgG陽性提示現(xiàn)癥感染或既往感染轉(zhuǎn)陰與否不能作為抗病毒療效指標丙肝病毒RNA（HCVRNA）HCVRNA陽性是病毒感染和復制的直接指標了解病毒復制程度抗病毒療效評估病例點評——丁肝病毒病原學指標臨床意義丁肝病毒抗原（HDAg）急性HDV感染直接證據(jù)病程早期出現(xiàn)，持續(xù)平均21天丁肝病毒抗體抗HDIgM陽性是現(xiàn)癥感染標志抗HDIgG高滴度提示感染持續(xù)存在低滴度提示感染靜止或終止丁肝病毒RNA（HDVRNA）診斷HDV感染最直接依據(jù)病例點評——戊肝病毒病原學指標臨床意義抗HEV-IgM