RCA-PDCA模式在醫(yī)療安全與質量管理應用中的進展摘要：RCA和PDCA循環(huán)是現(xiàn)代管理中常用的質量管理工具，在醫(yī)院得到廣泛應用。通過學習和查閱相關文獻，綜述RCA和PDCA循環(huán)在我國醫(yī)院醫(yī)療安全與質量管理中的應用情況，揭示存在的問題，提出聯(lián)合應用多種質量管理工具是今后的一個研究方向。

關鍵詞：RCA；PDCA循環(huán)；醫(yī)療安全與質量管理；醫(yī)療（安全）不良事件

醫(yī)療質量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，醫(yī)療質量的優(yōu)劣直接關系到患者健康和生命，也影響患者對醫(yī)療工作的滿意度。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎。醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運轉和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件[1]。全球每年因不良事件造成的傷害超過100萬件，各醫(yī)療機構發(fā)生率不同，為2．9％～16．6％[2]。研究表明，大部分醫(yī)療安全不良事件并非都是由個人原因造成，而75%是由系統(tǒng)失誤造成的［3］。隨著我國各項法律法規(guī)的不斷健全、完善，公民的法律意識不斷增強，醫(yī)療過程中非醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛呈逐年上升的趨勢［4］。因此，熟練掌握和靈活運用一些工具對醫(yī)療安全與質量進行管理，對提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全十分重要。目前，根本原因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）和PDCA循環(huán)法已被醫(yī)院管理者單獨或聯(lián)合運用于醫(yī)院管理的多個領域，本文主要就RCA和PDCA循環(huán)法近年來在醫(yī)療安全與質量管理中的應用做一綜述。

1.RCA的內容

根因分析法（rootcauseanalysis，RCA）作為一種質量管理模式[5]其核心是一種基于團體的、系統(tǒng)的和回顧性的不良事件的分析方法。RCA法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于關注問題的表征，其目的在于識別問題的真正原因以及消除它所必需的措施[6-7]。RCA包括個體RCA和整合型RCA。個體型RCA主要是針對一例已發(fā)生的嚴重不良事件，此嚴重不良事件可能造成病人死亡或者可能造成病人主要功能永久的喪失或殘疾，如嚴重給藥錯誤、設備故障等[8]。整合型RCA是針對一段時間內發(fā)生的一系列相同類型的不良事件，這些不良事件實際沒有造成較大的影響，但是有發(fā)生大的甚至是災難性損害的可能。整合型RCA對于解釋事件發(fā)展的傾向性很有幫助，其最佳的應用對象是大量發(fā)生或者存在高風險的事件，如病人跌倒、用藥錯誤等[8-9]。但目前對于整合型的不良事件的數(shù)量或者程度沒有明確的界定。雖然個體型RCA與整合型RCA的實施方案一樣[8]，但個體型RCA不能替代整合型RCA，將兩者結合應用才能更全面地管理不良事件。

2

PDCA的內容

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，首先由美國質量管理專家戴明博士提出，循環(huán)包括4個階段［10］：（1）計劃階段（Plan）：包括分析現(xiàn)狀，找出問題；分析產生問題的原因；找出影響問題的主要因素；針對主要原因制定措施計劃這4個步驟。（2）實施階段（Do）：實施措施計劃。（3）檢查階段（Cheek）：把執(zhí)行的結果與要求達到的目標進行對比。（4）處理階段（Action）：包括標準化已取得的成果；提出未解決或新出現(xiàn)的問題，轉入下一個PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)法作為一種科學的管理法，不是簡單的、固定于同一水平的枯燥循環(huán)，每循環(huán)一次，都要解決一些問題，因此需要提高管理的創(chuàng)新性、充分發(fā)揮全體員工的積極性和主動性。如果將“培訓”“監(jiān)督”“考核”3個環(huán)節(jié)注入PDCA管理，則會使之更加符合我國醫(yī)院管理現(xiàn)狀，且效果會更佳。[11]

3.RCA在醫(yī)療安全與質量管理中的應用

唐新等[12-13]針對具體事件，組建RCA團隊，完成事件回顧性描述，應用質量管理工具找出近端原因，運用五問法剖析事件根本原因，制定針對性改進對策并落實，從系統(tǒng)上制定相應制度、流程和規(guī)范等，避免類似事件再次發(fā)生，提高了醫(yī)療安全與質量。李學勤等[14]通過對其本醫(yī)院322例醫(yī)療安全（不良）事件進行根本原因分析，結果顯示加強重點科室的監(jiān)管和重點環(huán)節(jié)的防范，做好醫(yī)患溝通及醫(yī)務人員風險意識，完善支持系統(tǒng)的建設，及時發(fā)布預警信息等措施能預防醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生。張偉等[15]結合臨床實踐案例實施，闡述了RCA2的基本理念是對根本原因分析的進一步完善，添加了行動和過程結果管制部分，指出活動的最終目標是改善行動和改進效果，提高活動效率及成果有效性，避免不良事件的再次發(fā)生，為管理者提供借鑒。徐小平等[16]通過制定檢索策略和納入標準，檢索相關數(shù)據(jù)庫，篩選文獻并從六個方面進行回顧性分析以了解RCA在我國醫(yī)院管理中的研究與應用現(xiàn)狀，結果顯示我國醫(yī)院管理領域關于RCA的研究數(shù)目逐年增加，主要來自東部沿海地區(qū)；研究側重探討RCA應用效果、護理安全等方面；工具以魚骨圖、頭腦風暴和三問篩根因法為主；歸納出的根因中有72.24%屬于系統(tǒng)層面因素，其余部分屬于人為層面因素；82.00%的研究對RCA給予積極的評價。

4.PDCA在醫(yī)療安全與質量管理中的應用

朱建芳[17]將PDCA循環(huán)法應用到中醫(yī)科門診護理管理工作中，對門診護理服務流程、服務內涵、服務態(tài)度、候診秩序和健康教育等方面存在的缺陷進行持續(xù)質量改進，實施以后護理服務質量顯著提高，患者滿意度明顯上升。張赟等[18]運用PDCA循環(huán)理論，完善醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件管理，構建統(tǒng)一的醫(yī)療安全不良事件信息平臺。經1年的改進，該院醫(yī)療安全不良事件報告件數(shù)從2014年度的402件增加到2015年度的785件，每百張床位報告件數(shù)從18.46件增長到29.49件，增長率達59.75%。為提高醫(yī)院員工對不安全事件的知曉率，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質量與安全的持續(xù)改善，何思長等[19]將PDCA循環(huán)管理方式應用于醫(yī)院安全管理，簡化了不安全事件上報流程、完善其監(jiān)督機制、更新培訓內容等，實施后醫(yī)院員工的不安全事件知曉率從20%提高到100%的目標值，并持續(xù)保持6個月。汪志明等[20]為落實醫(yī)療核心制度，利用PDCA循環(huán)四個階段，在Plan階段加強醫(yī)務人員培訓，強化核心制度落實意識；在Do階段完善質量管理組織體系，確保核心制度嚴格執(zhí)行；在Check階段建立督查機制，實施監(jiān)管；在Action階段加強反饋、干預和整改。最終醫(yī)療核心制度落實持續(xù)改進、螺旋式提升，醫(yī)療質量與安全管理工作進入良性循環(huán)，醫(yī)院整體質量管理水平提高，達到確保病人安全的效果。葉朝[21]通過對PDCA循環(huán)理論相關知識及在落實患者安全目標中應用的綜述，認為在護理工作中將PDCA循環(huán)作為一種有效的質量管理方法，運用于落實患者安全目標的護理管理中，對于提高護理工作質量和患者的滿意度起著積極的作用。

5.RCA-PDCA模式在醫(yī)療安全與質量管理中的應用

5.1護理差錯、缺陷和護理不良事件管理方面的應用

曹葉仙等[22]為探討PDCA結合根因分析法（RCA）模式在護理缺陷管理中的應用效果，將2012年采用PDCA循環(huán)法管理作為對照組，2013年全院上報的護理缺陷采用PDCA結合RCA模式進行管理，與2012年對比，發(fā)生護理缺陷頻次明顯下降（P<O．05）。說明應用PDCA結合RCA模式進行管理，是從根本上分析缺陷發(fā)生的系統(tǒng)原因，制定針對性的具體措施，持續(xù)改進，有效減少護理缺陷發(fā)生，保證病人安全較好的方法。張麗平等[23]為預防護理安全隱患，應用根源性分析（RCA）結合質量環(huán)管理法（PDCA），2013年在PDCA基礎上實行RCA，提出改進措施或修改流程，建立完善的預防及處理評估流程。與2012年單純應用PDCA循環(huán)發(fā)法相比，橫向觀察發(fā)現(xiàn)2013年與2012年相比護理安全隱患上報例數(shù)增加，護理差錯發(fā)生例數(shù)減少，且同一差錯發(fā)生率降低；縱向觀察，2013年較2012年護理差錯有下降趨勢。說明RCA與PDCA管理法相結合，能夠有效解決質量問題并且預防同類不良事件的發(fā)生，有效減少護理差錯事故。武玉蓉等[24]通過對護理人員實施PDCA循環(huán)管理模式與RCA結合PDCA循環(huán)管理模式管理的比較，研究結果顯示，RCA結合PDCA循環(huán)管理模式能有效降低護理差錯，預防護理差錯發(fā)生，有效提高護理質量和患者滿意度。

5.2護理質量改進方面的應用

徐彩娟等[25]綜合應用PDCA、品質管理圈（QCC）、根本原因分析、醫(yī)療照護失效模式與效應分析等四種質量管理工具在護理質量改進中的實踐，實施監(jiān)測項目共1798項，其中1795項其改善后監(jiān)測結果達到項目前期科學制定的目標值，3項未達標項目經過再次原因分析、分解流程和調整主要改進內容后，最終達到預期改進效果。實踐中無護理事故及護理警訊事件發(fā)生，護理質量監(jiān)控指標顯著提高，患者滿意度98．58％，位列全國第三。說明4種質量管理工具綜合應用有利于提高護理質量的改進效果。陶巧蓮等[26]將PDCA結合RCA模式運用在ICU中心靜脈置管的管理中，結果顯示，干預后中心靜脈置管時堵管的發(fā)生率為1.28%，明顯低于活動前5.74%（P<O．05），說明其對減少堵管現(xiàn)象發(fā)生有重要幫助。

5.3護理文書質質控方面的應用

楊艷等[27]以JCI為標準，運用PDCA循環(huán)結合RCA分析對兒科急診護理文書進行質控的效果評價，結果顯示實踐后護理文書缺陷率較實踐前明顯降低，準確反映病人及時有效的治療過程提高護理服務質量。梁俊華[28]通過采用PDCA循環(huán)結合RCA分析法對護理病歷進行環(huán)節(jié)評價，然后對相同病歷按規(guī)范進行終末評價，結果也顯示實踐后護理文書缺陷發(fā)生率較實踐前明顯降低，說明PDCA循環(huán)結合RCA分析法能夠提升護理人員的書寫水平，減少護理文書書寫缺陷。

5.4醫(yī)療安全（不良）事件管理中的應用

劉玉潔等[29]為了加強醫(yī)療安全不良事件報告管理，應用FOCUS－PDCA降低醫(yī)療安全不良事件漏報率，不良事件上報例數(shù)由2013年8月的21例增加到2013年12月的52例，其中11月為90例；不良事件漏報率由2013年8月的14．29%降低至2013年12月的7.69%，其中11月僅2．22%，同時各類人員對不良事件相關知識的知曉率也大幅度提升。FOCUS－PDCA的實施有以下步驟：F階段：發(fā)現(xiàn)問題；O階段：成立CQI小組；C階段：明確流程和規(guī)范；U階段：根本原因分析；S階段：選擇流程改進方案；PDCA循環(huán)的四個階段。FOCUS－PDCA方法實質為RCA和PDCA循環(huán)法的結合。甘枚等[30]為探討RCA-PDCA模式在醫(yī)療安全與質量管理中的應用價值，分別將2014年和2016年發(fā)生的不良事件作為對照組和觀察組，對比分析實施RCA-PDCA模式管理前后醫(yī)療質量安全指標的變化。結果顯示對照組與觀察組比較，不良事件發(fā)生率（2.42%vs2.13%），同種醫(yī)療差錯、缺陷重復率（55.2%vs16.7%），投訴發(fā)生率（0.232%vs0.116%），醫(yī)療糾紛發(fā)生率（0.064%vs0.036%），患者滿意度（64.03%vs89.10%）差異均有顯著統(tǒng)計學意義。研究表明RCA-PDCA模式應用于醫(yī)療安全與質量管理中，可減少醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度，從而有效促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全。

6總結

6.1RCA-PDCA模式在醫(yī)療安全與質量管理應中的作用

RCA方法和PDCA循環(huán)較早應用于醫(yī)療醫(yī)療安全與質量管理應中，其單獨或聯(lián)用均能發(fā)揮出作用，體現(xiàn)在醫(yī)療安全不良事件分析與管理、醫(yī)院管理水平提升、醫(yī)療文書質量提高、核心制度的落實、護理質量提高及差錯率下降、患者滿意度提高等諸多方面，值得推廣使用，而多種質量工具的聯(lián)運在醫(yī)療安全與質量管理中效果顯著。

6.2尚存在的不足及后續(xù)研究方向

RCA和PDCA循環(huán)是近年來國內外醫(yī)療機構質量評價中運用較廣泛的兩種評價方法，均為從患者角度運用于評價醫(yī)療服務質量的有效方法。目前，我國運用RCA進行醫(yī)療質量管理逐漸流行，可積極轉變對待不良事件的問責文化，但仍處于初始階段，其價值并不能很好地被體現(xiàn)，研究和應用的深度及批判性有待加強。聯(lián)運RCA和PDCA循環(huán)即RCA-PDCA模式進行醫(yī)療管理并不多，主要應用于護理管理方面，而用于醫(yī)療質量與安全管理則少有報道，多數(shù)的研究報告還停留在經驗總結方面，實驗研究很少見。因此使用兩種以上的質量管理工具對醫(yī)療安全與質量管理，特別是對醫(yī)療（安全）不良事件的管理將是今后研究的方向。

參考文獻

[1]

BrennanTA，SoxCM，BurstinHR．．Relationbetweennegligentadverseeventsandtheoutcomesofmedical-malpracticelitigation[J]．NEnglJMed，1996，335（26）：1963—1967．

[2]

劉霖，葉旭春，陳華莉，等．國外醫(yī)療不良事件監(jiān)測方法及其啟示[J]護理研究，2012，26（1）：9—11．

[3]

Tracermethodology：howitcanhelpyouimprovequality［J］.HealthcareBenchmarksQualImprove，2004，11（6）：61－63.

[4]

謝波，包品紅．藥患糾紛成因分析及對策研究[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2008，16（9）：700—707．

[5]

JohnaS，TangT，SaidyM．Patientsafetyinsurgicalresi-dency：rootcauseanalysisandthesurgicalmorbidityandmortalityconferencecaseseriesfromclinicalpracticePennJ，2012，16（1）：67—69．

[6]

鄭小偉，王泠.根本原因分析在護理安全管理中的應用［J］.中國護理管理，2009，9（6）：66-68.

[7]

比約恩·安德森，湯姆·費格豪.根本原因分析.北京：中國人民大學，2011：11.

[8]JensenEB.RootCauseAnalysis.Danish：TheDanishSocietyforPatientSafety，2004：3.

[9]NeilyJ，OgrincG，MillsP，etal.Usingaggregaterootcauseanalysistoimprovepatientsafety.JtCommJQualSaf，2003，29（8）：434-439，381.

[10]JohnsonCN.ThebenefitsofPDCA［J］．QualityProgress，2002，35（5）：120.

[11]

郭鑫杰.PDCA管理在我國醫(yī)院應用時應注意的問題［J］.堅堡匿墮暨堡苤查，2015，31（2）：156-157.

[12]

唐新，賈克剛，李秀良，等.1例血小板錯輸事件的根本原因分析［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2016，23（2）：13-15.

[13]張葉，王欣，董軍.一例兒童停跳液質量不合格的根本原因分析［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2017，24（3）：48-50.

[14]李學勤，吳燕，馬風妹.醫(yī)療安全（不良）事件根因分析及對策研究［J］.中國實用護理雜志，2015，31（22）：1686-1690.

[15]張偉，徐玉蘭，張繼芝，等.RCA2在護理不良事件分析中的應用［J］.中國護理管理，2017，17（10）：1379-1383.

[16]徐小平，鄧東寧，柯冬閣，等.根源分析法在我國醫(yī)院管理中的研究與應用現(xiàn)狀［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（8）：623-626.

[17]朱建芳.綜合中醫(yī)門診運用PDCA循環(huán)實施護理質量管理初探［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（20）：195-197.

[18]張赟，施娣，龔婓，等.醫(yī)療安全不良事件管理持續(xù)改進的實踐［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2016，23（6）：24-28.

[19]何思長，趙大仁，馮翎，等.PDCA工具在提高不安全事件知曉率中的應用［J］.中國醫(yī)療管理科學，2016，6（3）：33-35.［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2014，21（3）：6-8.

[20]汪志明，邱智淵.PDCA循環(huán)在醫(yī)療核心制