重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)修心得自治區(qū)第六人民醫(yī)院呼吸二科：排日代姆呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及預(yù)防措施

主要內(nèi)容1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的概念2VAP的相關(guān)因素3診斷標(biāo)準(zhǔn)4VAP的危害5護(hù)理措施6預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概念氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48h后至撤機(jī)拔管48h內(nèi)而發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）中最重的類型VAP的分期早發(fā)性VAP晚發(fā)性VAP機(jī)械通氣4天內(nèi)發(fā)生的肺炎機(jī)械通氣5天或5天后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起致病菌常是多重耐藥菌總體預(yù)后好病死率高VAP發(fā)生的相關(guān)因素機(jī)體免疫力低下細(xì)菌在上呼吸道定植，吸入和黏附胃內(nèi)酸堿降低和細(xì)菌定植，誤吸呼吸機(jī)及相關(guān)裝置引起的感染人工氣道的直接影響體位的影響吸痰操作及氣道濕化口腔護(hù)理做不到位醫(yī)務(wù)人員因素及空氣環(huán)境機(jī)體免疫力低下細(xì)菌在上呼吸道定植，吸入和黏附機(jī)械通氣患者吞咽反射及咳嗽發(fā)射減弱至消失，人工氣道的建立使氣道粘膜基底部暴露，咽部與下呼吸道的屏障功能直接受到損害，黏性分泌物增加，氣管插管后口咽部分泌在氣囊上方和集經(jīng)氣管內(nèi)壁與套管氣囊間隙大量進(jìn)入下呼吸道，引起感染。胃內(nèi)酸堿降低和細(xì)菌定植，誤吸放置胃管刺激咽部,影響食管下段括約肌的關(guān)閉，容易引起反流，此外食管括約肌的持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽部在進(jìn)入下呼吸道引起感染。呼吸機(jī)及相關(guān)裝置引起的感染未及時(shí)更換呼吸機(jī)管路，積水杯未放在呼吸機(jī)最低處，未及時(shí)傾倒凝水，患者變換體位時(shí)，冷凝水倒流污染呼吸環(huán)路或造成患者的誤吸，增加了感染的機(jī)會(huì)?？谇蛔o(hù)不做到位經(jīng)口氣管插管患者由于不能進(jìn)食，吞咽，咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，容易造成患者口腔黏膜干燥，垂液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，會(huì)使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖，增加感染機(jī)會(huì)，且口咽部分泌物有替在誤吸的危險(xiǎn)。氣道濕化不充分

呼吸機(jī)的治療使氣道水分丟失過多，氣道干燥，黏椆和排出障礙，易形成痰痂導(dǎo)致氣道阻塞，呼吸道引流不通暢，肺的防御功能降低均易發(fā)生VAP。診斷標(biāo)準(zhǔn)胸片X線顯示新的或進(jìn)行性肺浸潤。體溫上升或降低白細(xì)胞增多或中性粒細(xì)胞比例增加對(duì)肺部存在感染者應(yīng)在上機(jī)前及后48h分別行分泌物培養(yǎng)如病菌不同可考慮VAP診斷。VAP的危害加重肺損傷程度導(dǎo)致撤機(jī)失敗 延長(zhǎng)患者住院時(shí)間經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重嚴(yán)重影響患者預(yù)后降低醫(yī)療質(zhì)量院內(nèi)感染死亡率增加地方時(shí)

護(hù)理措施重點(diǎn)一、臥位病人的體位：半臥位，抬高床頭30~45°仰臥位：23%半臥位：5%二、充分的氣道濕化

濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸通暢。濕化不足：分泌物粘椆，吸引困難，有可突然的呼吸困難，紫紺加重，濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)增加濕化液量或增加滴入次數(shù)。濕化過多：分泌物過分稀薄，需要不斷的吸引，聽診肺部氣管內(nèi)痰嗚音多，患者煩躁不安，紫紺增加，對(duì)于濕化過度的患者滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當(dāng)減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者呼吸功能。三、機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的重要性口腔細(xì)菌移位進(jìn)入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)有67%與口腔細(xì)菌培養(yǎng)菌相同因此，口腔護(hù)理預(yù)防經(jīng)口氣管插管病人的口腔感染和VAP的發(fā)生有重要的意義。四、口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)評(píng)估病人意識(shí)，合作程度。操作前后注意插管深度及固定方法。準(zhǔn)確判斷氣囊有無漏氣。擦洗時(shí)動(dòng)作要輕，以免損傷口腔黏膜及牙齒。喉咽部沖洗前必須測(cè)氣囊壓力，壓力應(yīng)達(dá)到25cmH20,氣囊充氣應(yīng)足夠，防止沖洗液流入下呼吸道。邊沖洗邊吸引，注水速度不可過快，吸引量與沖洗量相當(dāng)，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)外移，徹底吸凈咽喉部集在聲門與氣囊間的分泌物。操作需2配合，患者去枕平臥頭偏向一側(cè)，床頭抬高15-30°。觀察患者的心率，呼吸及血氧飽和度變化。六、吸痰護(hù)理保持呼吸道通暢，清除呼吸道及套管內(nèi)分泌物避免痰液形成結(jié)痂阻塞氣道。開放式-一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對(duì)VAP發(fā)生的危險(xiǎn)是類似的但密閉式多次使用吸痰管具有密閉式多次使用減少交叉污染等優(yōu)點(diǎn)吸痰護(hù)理的注意事項(xiàng)評(píng)估患者使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)→口腔→鼻腔,每次吸痰做到一人一次一管一手套吸痰前后給予100%氧氣吸入2min操作前后必須洗手戴手套。七、嚴(yán)格無菌操作及洗手制度醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約點(diǎn)30%。特別機(jī)械通氣病人不斷的吸痰醫(yī)務(wù)人員手上攜帶病原菌（革蘭陰性菌，金黃色葡萄球菌）通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP(多個(gè)病人的吸痰如果不加以注意易造成相互間的交叉感染）八、氣囊管理氣囊定時(shí)檢測(cè)（氣囊壓力為25-30cmH2O同時(shí)應(yīng)每次4-6h檢測(cè)一次氣囊壓力保持氣囊充盈度）機(jī)械通氣48h以上的患者每天做兩次氣囊上滯留物清除術(shù)氣囊上滯留物的清除適應(yīng)證

經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管及氣管切開患者，若無禁忌證，應(yīng)每4-6小時(shí)進(jìn)行清除氣囊上滯留物評(píng)估患者禁忌證

肺大皰、氣胸、ARDS（高PEEP）患者操作方法協(xié)助患者取平臥位或頭低腳高位充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物。兩人配合，一人將簡(jiǎn)易呼吸器與患者氣管導(dǎo)管相連，于病人吸氣末呼氣初用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹；同時(shí)另一人將氣囊內(nèi)氣體放出，于呼氣末將氣囊充氣。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物?？煞磸?fù)操作2-3次直到完全清除氣囊上滯留物為止九、預(yù)防施措加強(qiáng)病房管理，完善消毒，隔離制度，對(duì)病房及病房?jī)?nèi)物品，醫(yī)療器械，進(jìn)行全面消毒。加強(qiáng)義務(wù)人員無菌觀念，做好收衛(wèi)生工作。對(duì)所有操作呼吸機(jī)人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格代教，考核后格者才能單獨(dú)操作做儀器。加強(qiáng)義務(wù)人員責(zé)任感?？偨Y(jié)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是可以預(yù)防的，只有醫(yī)