臨床研究方法總論劉曉清北京協(xié)和醫(yī)院臨床流行學(xué)教研室北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科liuxq_臨床科研方法總論臨床研究定義臨床研究是指以患者為主要研究對(duì)象，以疾病的診斷、治療、預(yù)后、病因、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生政策等為主要研究?jī)?nèi)容，以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要研究基地，由多學(xué)科人員共同參與組織實(shí)施的科學(xué)研究活動(dòng)臨床科研方法總論ClinicalResearch–NIHdefinesclinicalresearchas:(1)

Patient-orientedresearch.Researchconductedwithhumansubjects(oronmaterialofhumanoriginsuchastissues,specimensandcognitivephenomena)forwhichaninvestigatordirectlyinteractswithhumansubjects.Excludedfromthisdefinitionareinvitrostudiesthatutilizehumantissuesthatcannotbelinkedtoalivingindividual.臨床科研方法總論ClinicalResearch–NIHdefinesPatient-orientedresearchincludes:(a)mechanismsofhumandisease,(b)therapeuticinterventions,(c)clinicaltrials,or(d)developmentofnewtechnologies.臨床科研方法總論ClinicalResearch–NIHdefines(2)Epidemiologicandbehavioralstudies

(3)Outcomesresearchandhealth臨床科研方法總論我國(guó)大陸臨床研究的現(xiàn)狀和問(wèn)題

多、小、散、低人口多、患病人群數(shù)量大、疾病種類多，是臨床研究的“資源”大國(guó)但近代醫(yī)學(xué)史中由我國(guó)提出的新的疾病的診斷、治療或預(yù)防的實(shí)踐或理論寥寥無(wú)幾反映出我國(guó)臨床研究的整體水平低臨床科研方法總論我國(guó)臨床研究的現(xiàn)狀和問(wèn)題近10年（1998年-2008年）“中華醫(yī)學(xué)雜志”、“中華內(nèi)科雜志”、“中華外科雜志”、“中華婦產(chǎn)科雜志”、“中華兒科雜志”5個(gè)期刊中與臨床研究相關(guān)論文1721篇其中結(jié)論最具科學(xué)性的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究?jī)H占11.5%，絕大多數(shù)（84.8%）為回顧性病例分析研究。臨床科研方法總論比較國(guó)外近10年在個(gè)具有國(guó)際影響力的學(xué)術(shù)期刊NewEnglandJournalofMedicine，JAMA，Lancet和CanadianMedicalAssociationJournal上發(fā)表的臨床研究論文6353篇，其中44.5%為隨機(jī)對(duì)照研究6353篇臨床研究論文中來(lái)自我國(guó)大陸的僅占0.27%！臨床科研方法總論臨床科研方法總論另外國(guó)際上許多研究機(jī)構(gòu)紛紛“青睞”于我國(guó)的病人資源,將我國(guó)納入國(guó)際多中心的臨床研究中，但因從經(jīng)費(fèi)資助、研究設(shè)計(jì)、研究監(jiān)管、數(shù)據(jù)處理、論文書寫與發(fā)表都由國(guó)外研究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，我們雖提供大量的研究對(duì)象和數(shù)據(jù)但不具有知識(shí)產(chǎn)權(quán)臨床科研方法總論國(guó)際臨床研究的趨勢(shì)

美國(guó)引領(lǐng)世界生物醫(yī)學(xué)研究的模式和方向。美國(guó)NIH是全世界生物醫(yī)學(xué)研究的榜樣，它是國(guó)家對(duì)生物醫(yī)學(xué)研究投資的主體，制定國(guó)家生物醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略臨床科研方法總論轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)目前的潮流是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，由2002年新任的NIH領(lǐng)導(dǎo)人EliasZerhouni提出，他的本意是強(qiáng)調(diào)臨床研究。（In2002,whenEliasZerhounibecametheNIHdirector,heimmediatelyturnedhisattentiontothesupportofclinicalresearch,aswellasseveralothertrans-NIHissues.Ref：“NIHSupportforBasicandClinicalResearch”JAMA）臨床科研方法總論轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是基因組和生物信息學(xué)革命的時(shí)代產(chǎn)物，它致力于彌補(bǔ)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研發(fā)與臨床應(yīng)用間的鴻溝它又被稱為“從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床”（B2B——BenchtoBedside）的一種連續(xù)過(guò)程臨床科研方法總論轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提出的主要目的是為了打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與藥物研發(fā)、臨床醫(yī)學(xué)之間固有的屏障，在其間建立起直接關(guān)聯(lián)，從實(shí)驗(yàn)室到病床，把基礎(chǔ)研究獲得的知識(shí)、成果快速轉(zhuǎn)化為臨床上的治療新方法。

臨床科研方法總論例如人類基因組全序列圖譜的繪制完成使人們首次有可能從基因水平洞悉癌細(xì)胞、癌基因與正常細(xì)胞、正?；虻牟煌?，進(jìn)一步了解了癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移機(jī)理，這些認(rèn)識(shí)為針對(duì)性的療法提供了可能，有助于癌癥的早期診斷，并幫助確定不同患者的不同治療方案臨床科研方法總論蓬勃發(fā)展美國(guó)NIH于2006和2007年分別資助12個(gè)轉(zhuǎn)化研究中心，計(jì)劃到2012年達(dá)到60個(gè)。其目的是整合臨床資源、促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、強(qiáng)化應(yīng)用基礎(chǔ)研究、提高臨床療效臨床科研方法總論錢政策引導(dǎo),臨床研究的投入逐漸增大,NIH等經(jīng)費(fèi)情況，政府主導(dǎo)，企業(yè)推動(dòng)，社會(huì)力量參與2007財(cái)年NIH預(yù)算約$28.6billion，逐年變動(dòng)，受國(guó)家經(jīng)濟(jì)等多種因素影響。NIH經(jīng)費(fèi)的1/3投入到臨床研究，而且認(rèn)為不能低于這個(gè)下限。

Ref：“TheNIHBudgetandtheFutureofBiomedicalResearch”NEJM）

臨床科研方法總論注意避免企業(yè)主導(dǎo)臨床研究。多數(shù)RCT由企業(yè)資助，且有上升趨勢(shì)，已經(jīng)引起學(xué)界的警惕臨床科研方法總論平臺(tái)學(xué)術(shù)導(dǎo)向，多學(xué)科進(jìn)入臨床研究領(lǐng)域，交叉融合，形成學(xué)科群。建設(shè)平臺(tái)，整合資源，資源共享,如方法學(xué)支撐平臺(tái)、技術(shù)服務(wù)平臺(tái)、病例資源庫(kù)和生物樣本庫(kù)平臺(tái)等臨床科研方法總論臨床科研方法總論人才人才培養(yǎng)，專業(yè)人才（臨床流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等），復(fù)合型人才（MD＋Ph.D.，MD＋MPH等）美國(guó)做臨床研究的人一般都多少受過(guò)臨床流行病的訓(xùn)練，沒(méi)受過(guò)這方面的訓(xùn)練并得到證書就拿不到資助臨床科研方法總論臨床科研方法總論如何做一個(gè)好的臨床科研多因素方法學(xué)的重要性臨床流行病學(xué)應(yīng)運(yùn)而生臨床科研方法總論臨床流行病學(xué)的背景ClinicalEpidemiology(1938)國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(INCLEN1982)I級(jí)培訓(xùn)中心(PhaseICERTCs)II級(jí)培訓(xùn)中心(PhaseIICERTCs)臨床流行病學(xué)組(CEU)臨床科研方法總論臨床科研方法總論DavidSackett臨床科研方法總論DavidSackettAftertrainingininternalmedicine,nephrologyandepidemiologyDaveSackett’sfirstcareer(age32)wasasthefoundingChairofClinicalEpidemiology&BiostatisticsatMcMaster.

Inhissecondcareerhebegantodesign,execute,interpret,monitor,writeandteachaboutrandomizedclinicaltrials,anactivitythatcontinuestothepresent,some200trialslater.臨床科研方法總論DavidSackett

Histhirdcareerwasdedicatedtodevelopinganddisseminating“criticalappraisal”strategiesforbusyclinicians,andendedwhenhedecidedhewasoutofdateclinicallyandreturned(atage49)toatwo-year“retreading”residencyinHospitalistInternalMedicine.

臨床科研方法總論DavidSackettHisfifthcareerwasasPhysician-in-ChiefatChedoke-McMasterHospitals.

HissixthcareerwasasHeadoftheDivisionofGeneralInternalMedicineforHamiltonandAttendingPhysicianattheHendersonGeneralHospital.

臨床科研方法總論DavidSackett

WhenachairwascreatedforhimatOxford,hetookuphisseventhcareerasfoundationDirectoroftheNHSR&DCentreforEvidence-BasedMedicine,ConsultantontheMedicalServiceattheJohnRadcliffeHospital,FoundationChairoftheCochraneCollaborationSteeringGroup,andFoundationCo-EditorofEvidence-BasedMedicine.臨床科研方法總論DavidSackett

Retiredfromclinicalpracticeatage65,hebeganhiseighthcareerbyreturningtoCanadaandsettinguptheTroutResearch&EducationCentre,wherehereads,researches,writesandteachesaboutrandomizedclinicaltrials.

Alongtheway,hehaspublished10books,chaptersforabout50others,andabout300papersinmedicalandscientificjournals.臨床科研方法總論臨床流行病學(xué)在中國(guó)ClinicalEpidemiologyinChina1980臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)D.M.E1984中國(guó)臨床流行病學(xué)網(wǎng)

CHINACLEN1989中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)CCES,CMA1993臨床科研方法總論臨床流行病學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)研究從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)科《臨床流行病學(xué)》在臨床醫(yī)療實(shí)踐中的指導(dǎo)與應(yīng)用，發(fā)展了《循證醫(yī)學(xué)》臨床科研方法總論什么是臨床流行病學(xué)?Whatisclinicalepidemiology?)Defination:Clinicalepidemiologyisabasicsciencefortheclinicalmedicineintowhichthemodernmethodologyoftheepidemiologyandbiostatisticshasbeenintroducedtomakearegorousdesign,scientificmeasurementandevaluationforstudyingtheobjectiveruleofthecausation,diagnosis,prevention,treatmentandprognosisfromindividualpatienttothecommunity.臨床科研方法總論臨床流行病學(xué)是在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，引入了現(xiàn)代流行病學(xué)及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法學(xué)，從患者個(gè)體的診治，擴(kuò)大到患病群體的研究，以探討疾病的病因、診斷、預(yù)防、治療以及預(yù)后等臨床規(guī)律，并進(jìn)行嚴(yán)格地設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)的臨床基礎(chǔ)科學(xué)。臨床科研方法總論臨床流行病學(xué)的目的Thepurposeofclinicalepidemiology

認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)、提供科學(xué)的防治措施提高臨床科研、醫(yī)療和教學(xué)水平培訓(xùn)有科學(xué)素質(zhì)的臨床醫(yī)生有效地利用衛(wèi)生資源、提供決策依據(jù)臨床科研方法總論臨床流行病學(xué)的主要特色Themaintaskofclinicalepidemiology臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)

－以臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)－多學(xué)科有機(jī)結(jié)合－先進(jìn)的研究方法學(xué)強(qiáng)調(diào)設(shè)計(jì)、測(cè)量與科學(xué)評(píng)價(jià)(D.M.E)臨床科研方法總論臨床流行病學(xué)的主要研究方法學(xué)

1.研究的設(shè)計(jì)(Design)(1)明確研究的目的

(2)科學(xué)的假設(shè)

(3)合理地抉擇設(shè)計(jì)方案

(4)選擇研究對(duì)象

(5)試驗(yàn)措施的創(chuàng)新、有效和科學(xué)性

(6)試驗(yàn)終點(diǎn)的指標(biāo)

(7)要有防止偏倚的措施與方法

(8)正確應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法與計(jì)算機(jī)軟件包

臨床科研方法總論2.測(cè)量(Measurement)(1)應(yīng)用某些科學(xué)的指標(biāo)來(lái)測(cè)試試驗(yàn)措施的效應(yīng)，作為評(píng)價(jià)試驗(yàn)效果的科學(xué)依據(jù)(2)對(duì)測(cè)量指標(biāo)的要求

A.敏感性、特異性

B.可量度性

C.異常標(biāo)準(zhǔn)的確定、公認(rèn)(3)測(cè)量指標(biāo)的種類

A.臨床指標(biāo)(硬指標(biāo)、軟指標(biāo))B.生物學(xué)指標(biāo)

C.生活質(zhì)量指標(biāo)

D.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

臨床科