工傷認(rèn)定申請(qǐng)書模板申請(qǐng)人：（姓名）性別：（性別）出生年月：（出生年月）身份證號(hào)碼：（身份證號(hào)碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）住址：（住址）用人單位：（單位名稱）法定代表人：（單位法定代表人）地址：（單位地址）聯(lián)系電話：（單位聯(lián)系電話）申請(qǐng)?jiān)蛏暾?qǐng)人于（具體日期）在（工作地點(diǎn)）發(fā)生了（工傷事故的簡(jiǎn)要描述），現(xiàn)因事故導(dǎo)致的（傷情描述）向貴單位申請(qǐng)工傷認(rèn)定。事故發(fā)生的基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：2024年8月15日，上午10時(shí)30分左右。2.事故發(fā)生地點(diǎn)：某建筑工地，具體位置為施工現(xiàn)場(chǎng)第B號(hào)樓層。3.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：申請(qǐng)人在公司施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行建筑工程操作時(shí)，因（機(jī)械設(shè)備故障或某項(xiàng)不當(dāng)操作），導(dǎo)致（受傷部位）。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人立即被送往（醫(yī)院名稱）進(jìn)行治療。4.傷情描述：申請(qǐng)人受傷部位為左腿脛骨，診斷為骨折，且伴有輕微內(nèi)出血，醫(yī)生表示需要進(jìn)行手術(shù)治療，并且可能導(dǎo)致長(zhǎng)期的行動(dòng)不便。5.事故處理情況：事故發(fā)生后，單位相關(guān)負(fù)責(zé)人立即撥打急救電話，并將申請(qǐng)人送往（醫(yī)院名稱）進(jìn)行緊急治療。事后，單位已向相關(guān)主管部門報(bào)告了事故情況。工傷認(rèn)定的法律依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十七條、《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條等法律法規(guī)的規(guī)定，申請(qǐng)人所發(fā)生的事故符合工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：1.工作時(shí)間和工作地點(diǎn)的界定：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，工作時(shí)間和工作地點(diǎn)內(nèi)發(fā)生的事故，依法應(yīng)認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人事發(fā)時(shí)正在履行單位的工作任務(wù)，屬于工作時(shí)間和工作地點(diǎn)內(nèi)的意外事故。2.事故因果關(guān)系：事故發(fā)生后，經(jīng)醫(yī)院和相關(guān)專業(yè)人士診斷，申請(qǐng)人所受傷情與事故直接相關(guān)，因此符合工傷認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)。3.工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定，“在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，屬于工傷?！鄙暾?qǐng)人符合該條款的適用條件，應(yīng)依法認(rèn)定為工傷。相關(guān)證據(jù)材料1.事故報(bào)告或事故說(shuō)明書：由用人單位出具的事故報(bào)告或事故說(shuō)明書，證明事故發(fā)生的基本情況。2.傷情診斷報(bào)告：醫(yī)院出具的傷情診斷報(bào)告或醫(yī)療記錄，證明申請(qǐng)人因事故導(dǎo)致的具體傷情。3.目擊證人證言：如有目擊證人，可以提供相關(guān)證言材料，證明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和責(zé)任認(rèn)定。4.用人單位相關(guān)證明：用人單位出具的有關(guān)工作時(shí)間、工作崗位等情況的證明，證明申請(qǐng)人是在工作時(shí)間和工作地點(diǎn)內(nèi)發(fā)生的事故。5.其他相關(guān)證據(jù)：如事故現(xiàn)場(chǎng)照片、報(bào)警記錄、治安調(diào)查報(bào)告等。工傷認(rèn)定申請(qǐng)的請(qǐng)求根據(jù)上述情況，申請(qǐng)人正式向貴單位提出以下請(qǐng)求：1.請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人發(fā)生的事故為工傷事故。2.請(qǐng)求根據(jù)工傷認(rèn)定的結(jié)果，進(jìn)行后續(xù)的工傷待遇支付和社會(huì)保險(xiǎn)處理。附件清單1.事故報(bào)告