疑難病例講座

阻塞性黃疸超聲鑒別診斷陸良縣人民醫(yī)院功能科

陳冠定黃疸病人檢查前的思路真性黃疸與假性黃疸的鑒別胡蘿卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘藍(lán)菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡蘿卜素，過(guò)多地?cái)z入引起胡蘿卜素血癥，導(dǎo)致皮膚變黃，以手掌、足底最為明顯，其次是面部、耳后，嚴(yán)重者可累及全身皮膚。黃疸病人檢查前的思路超聲能確定外科阻塞性黃疸，判斷阻塞位置，查明梗阻的原因如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、狹窄。01有否外科阻塞性黃疸02阻塞位置判斷03阻塞性質(zhì)確定阻塞性黃疸鑒別診斷肝前性黃疸：溶血肝性黃疸：肝損害肝后性黃疸：膽管阻塞黃疸的類型肝前性黃疸01表現(xiàn)間接膽紅素升高，直接膽紅素不升高見于輸血反應(yīng)、毒蛇咬傷的溶血性黃疸02直接、間接膽紅素均升高。01見于各種原因引起的肝細(xì)胞破壞如病毒性肝炎02肝性黃疸直接膽紅素升高，間接膽紅素不升高內(nèi)科性：藥物等引起的淤膽性肝炎，毛細(xì)膽管阻塞，超聲檢查未見異常。外科阻塞性黃疸：各種原因引起的肝內(nèi)或伴肝外膽管擴(kuò)張，超聲檢查陽(yáng)性。010203肝后性黃疸膽總管分為十二指腸上段，十二指腸后段、胰腺段、腸壁段。01膽總管上段與門靜脈伴行，下段與下腔靜脈伴行。02膽總管大多數(shù)穿過(guò)胰頭與胰管匯合后進(jìn)入十二指腸。少數(shù)在胰頭后方行走，不與胰管匯合進(jìn)入十二指腸。03膽總管分段及走向超聲能顯示一級(jí)肝內(nèi)膽管－－左右肝管，其分支一般不顯示。正常左右肝管內(nèi)徑小于3mm，如大于3mm或二級(jí)膽管擴(kuò)張呈“雙管征”提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。肝外膽管因無(wú)法顯示膽囊管，所以無(wú)法明確肝總管和膽總管的界線。肝外膽管大于8mm提示擴(kuò)張。膽道胰管超聲1胰管大于3mm提示擴(kuò)張。2年齡較大者（60歲以上），膽管或胰管可能較寬，為退行性病變之故。3雙管征：正常各級(jí)膽管為相應(yīng)門靜脈內(nèi)徑的1/3，在膽道梗阻時(shí)，膽管內(nèi)徑大于或等于門靜脈內(nèi)徑時(shí)為雙管征。膽道胰管超聲膽總管正常超聲圖肝內(nèi)膽管主胰管超聲圖外科阻塞性黃疸的確定肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張是確定外科阻塞性黃疸的依據(jù)。01肝門部阻塞：表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張，主胰管及肝外膽管不擴(kuò)張，膽囊不腫大。肝門部阻塞最多見為肝門部膽管癌或腫瘤轉(zhuǎn)移。02阻塞部位的判斷共同開口以上阻塞，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張，肝外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大而主胰管不擴(kuò)張。01原因可能為結(jié)石、蛔蟲或腫瘤。02阻塞部位的判斷共同開口或壺腹部阻塞，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張，肝外膽管、主胰管擴(kuò)張，膽囊腫大。原因有胰頭癌、膽管或壺腹部腫瘤、結(jié)石、蛔蟲。0102阻塞部位的判斷腫瘤：大多為低回聲實(shí)性腫塊，邊界不清，不規(guī)則或蟹足樣，CDFI上血供可能豐富，RI偏高。1患者年齡偏大，50歲以上，短期消瘦，無(wú)痛性黃疸及皮膚癢，位于肝門部或膽總管下段較多。2阻塞原因的判斷結(jié)石：擴(kuò)張的膽管內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，在膽管中下段多見，多伴肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石。年齡偏輕，有疼痛、發(fā)熱、黃疸病史。壹貳阻塞原因的判斷蛔蟲：擴(kuò)張的膽管內(nèi)見雙線條樣回聲。01狹窄：手術(shù)損傷，壺腹部炎癥后，結(jié)合臨床。02阻塞原因的判斷加壓探頭掃查，飲水后檢查，如何提高顯示率EUS檢查膽總管下段病變?nèi)缃Y(jié)石、腫瘤超聲診斷的陽(yáng)性率為40～60％。膽總管下段病變的超聲診斷的討論膽囊超聲若干問(wèn)題討論單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單超聲應(yīng)用最早，效果最好的器官之一問(wèn)題不簡(jiǎn)單膽囊超聲特點(diǎn)01膽囊壁彌漫性增厚伴雙壁征的鑒別膽囊炎急性發(fā)作或急性膽囊炎急性肝炎肝硬化或尿毒癥022019膽囊腫大012020多伴膽囊結(jié)石（頸部嵌頓）022021超聲墨非氏征（＋）032022增厚的膽囊壁病理基礎(chǔ)是炎性水腫04膽囊急性炎癥時(shí)的超聲表現(xiàn)膽囊縮小膽汁透聲差嚴(yán)重時(shí)為實(shí)性膽囊機(jī)理：膽汁分泌減少，毛細(xì)膽管滲透性增提示急性肝炎急性肝炎時(shí)膽囊超聲表現(xiàn)膽囊大小正常，壁增厚明顯01機(jī)理：?jiǎn)渭冃运[02原因：可能是門靜脈高壓與低蛋白血癥03肝硬化等引起膽囊表現(xiàn)與腹水為同一原因引起的二種表現(xiàn)貳不要診斷為膽囊炎壹膽囊壁增厚可以作為腹水性質(zhì)鑒別肆少量腹水診斷先導(dǎo)叁肝硬化等引起膽囊表現(xiàn)急性膽囊炎時(shí)假腫瘤樣聲像圖01膽汁透聲降低，阻抗差減小膽囊壁明顯局限性增厚建議：急性膽囊炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)有膽囊癌樣占位性病變，不要輕易診斷膽囊癌。消炎后復(fù)查。0201膽固醇性息肉50～60％，炎性息肉5～10％，腺瘤小于5％。大多數(shù)息肉逐步變成結(jié)石。膽囊腺肌癥：為非腫瘤非炎性的增殖性疾病，局部膽囊壁增厚，表面有粘膜覆蓋0203膽囊樣息肉病變有關(guān)問(wèn)題有下列情況建議手術(shù)：大小大于1.0cm；單發(fā)性，位于頸部基底寬表面不規(guī)則膽囊樣息肉病變有關(guān)問(wèn)題01以往認(rèn)為1/3的膽囊結(jié)石為silence，不需要處理。02建議03膽囊癌75％有膽囊結(jié)石。結(jié)石為膽囊癌的重要原因0450歲以上膽囊癌占82.3％05膽囊結(jié)石病人，膽囊癌漏診很高膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系50～55歲以上，長(zhǎng)期有膽囊結(jié)石特別是充