第十九章心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉廣州醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室胡春旭心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風(fēng)險大大增加，良好而充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定及避免術(shù)后肺部并發(fā)癥,將確保其渡過圍術(shù)期.因此，麻醉前全面評估和圍術(shù)期正確處理對減少心臟病人非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。第一節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估病史詢問和體檢重點了解心肺功能狀態(tài)1.呼吸系統(tǒng)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。2.循環(huán)系統(tǒng)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。3.重要合并癥:高血壓糖尿病單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估輔助檢查心電圖胸部X線及肺功能檢查脈搏氧飽和度超聲心動圖其它單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。三.麻醉危險性評估對能維持正常日常工作和生活的患者,一般可良好耐受麻醉.一般評估方法貳壹叁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估伴有下列疾病則危險性明顯增加近期發(fā)生過心?；虿环€(wěn)定型心絞痛主動脈狹窄心臟傳導(dǎo)阻滯合并預(yù)激綜合征未經(jīng)治療的高血壓心肌炎或心肌病心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估麻醉危險性評估量化評估方法心臟高危因素評分(Goldman指數(shù))心功能分級法簡單易行體力活動試驗射血分?jǐn)?shù)的測定屏氣試驗起立試驗(1)年齡>70歲

(2)

6個月以內(nèi)心肌梗死

(3)

S3奔馬律和頸靜脈怒張

(4)

明顯主動脈狹窄

(5)

ECG顯示非竇性心律或房性早搏

(6)

室性早博5次/min(7)

全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主動脈手術(shù)

(9)急癥手術(shù)

共計10511377

334531.Goldman心臟高危因素計分

*手術(shù)時間和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險。Goldman計分共分5級，1級：0～5分，死亡率為0.2%,2級：6～12分，死亡率為2%，3級：13～25分，死亡率為2%，4級：26分，死亡率為>56%,3級和4級的手術(shù)危險性較大，4級病人只宜施行急救手術(shù)。－高危（心源性死亡>5%）2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險性估計不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。明顯心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿everevalvulardisease）失代償心力衰竭（DecompensatedCHF）－中危（心源性死亡<5%）輕度心絞痛（Mildanginapectoris）添加標(biāo)題（加拿大分級1～2）。添加標(biāo)題心肌梗死病史（PriorMI）或Q波異常。添加標(biāo)題代償性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。添加標(biāo)題糖尿病Diabetesmellitus（胰島素依賴型）。添加標(biāo)題腎功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。添加標(biāo)題－低危（心源性死亡<1%）高齡（Advancedage）(>70)。添加標(biāo)題ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。添加標(biāo)題非竇性心律（Non-sinusrhythm）（房顫）。添加標(biāo)題添加標(biāo)題心臟功能差（lowfunctionalcapacity）。添加標(biāo)題腦血管意外史（H/oCVA）。添加標(biāo)題不能控制的高血壓（UncontrolledHTN）。四.手術(shù)危險性（SurgicalRisks）高危中危低危急癥大手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳腺手術(shù)時間手術(shù)﹥3h腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)

前列腺活檢心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估心臟病人手術(shù)前須考慮:是否急診心臟危險因素內(nèi)科治療或CABG史全身耐受情況手術(shù)危險性第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理麻醉選擇和處理原則:止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)代償能力對心肌收縮力無明顯抑制保持循環(huán)穩(wěn)定,各重要臟器血流不低于正常生理限度不誘發(fā)心律失常和增加心肌耗氧心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理抗高血壓藥一般血壓控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好為18.6/12kPa（140/90mmHg）如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應(yīng)口服一次抗高血壓藥。01洋地黃一般主張術(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天停藥。02利尿藥常用于高血壓或心力衰竭的術(shù)前準(zhǔn)備，如使用利尿藥的時間較長，應(yīng)特別注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前需補鉀糾正，一般主張術(shù)前2天停藥。03β受體阻滯藥和鈣通阻滯藥這二類藥對心肌有保護作用，但不宜聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前不應(yīng)停藥，可用至手術(shù)前一天。04一、術(shù)前心血管用藥麻醉前用藥充分鎮(zhèn)靜消除恐懼和焦慮咪達唑侖0.05mg/kg術(shù)前30min肌注東茛菪堿0.3mg術(shù)前30min肌注，心動過緩者改用阿托品0.4mg肌注。哌替啶0.5～1mg/kg術(shù)前30min肌注嗎啡0.1mg/kg術(shù)前30min肌注年老或心功能較差患者,用藥應(yīng)酌情減少心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理三、麻醉前準(zhǔn)備1必要的檢查（1）

病史和體檢（2）

心電圖

（3）

超聲心動圖（4）

冠狀動脈造影

（5）

實驗室檢查

2.必要的準(zhǔn)備（1）

內(nèi)科治療①心律失常；②高血壓；③改善心臟功能。（2）

糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，特別應(yīng)糾正低血鉀。（3）

急癥手術(shù)

盡可能完成上述一些準(zhǔn)備,同時在有限的時間內(nèi)進行心電圖、血氣和電解質(zhì)檢查，處理心律失常（如快速房顫）或心力衰竭。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理麻醉選擇和應(yīng)用局部麻醉和神經(jīng)阻滯適用于體表短小手術(shù)椎管內(nèi)阻滯適用于骨科和中下腹部手術(shù)手術(shù)優(yōu)點:①阻滯范圍可控制，血壓影響緩和術(shù)后可保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，有利于減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理3.全身麻醉適用于手術(shù)范圍大、病情復(fù)雜和精神緊張者優(yōu)點:①確保充分氧合和良好通氣。②搶救復(fù)蘇方便選擇對循環(huán)功能抑制輕的全麻藥：依托咪酯對心率、外周阻力和心排影響小。維庫溴銨應(yīng)用臨床劑量無心血管系統(tǒng)副作用。舒芬太尼具有良好的心血管穩(wěn)定功能異氟醚、七氟醚對心血管影響少4.全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用

適用于胸、腹腔手術(shù)。

優(yōu)點：①減少全麻藥用量。②調(diào)控血壓波動。③減輕手術(shù)應(yīng)激。④術(shù)畢清醒早。⑤改善凝血功能，減少出血。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能。注意：復(fù)合硬膜外阻滯發(fā)生低血壓，需補充容量，維持正常CVP，必要時應(yīng)用升壓藥，防治嚴(yán)重低血壓發(fā)生。

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理五、圍術(shù)期處理#2022維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和氧供/需平衡防治低血壓減少麻醉對循環(huán)的影響及時補充血容量；及時并正確使用強心藥物和升壓藥物必要時靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。（2）控制高血壓良好的麻醉與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，控制交感應(yīng)激反應(yīng)；保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積；正確選用降壓藥和擴血管藥。應(yīng)用利尿劑；治療心律失常注意控制心率，識別特殊嚴(yán)重心律失常，對影響血流動力學(xué)的心律失常應(yīng)積極處理：①快速房顫；②室性心律失常；③心臟傳導(dǎo)阻滯。除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復(fù)律。（4）支持心臟功能單擊此處添加小標(biāo)題調(diào)整前負(fù)荷：根據(jù)CVP和PCWP補充血容量或應(yīng)用利尿劑；單擊此處添加小標(biāo)題降低后負(fù)荷：合理和正確應(yīng)用擴血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負(fù)荷，增加心排；單擊此處添加小標(biāo)題增強心肌收縮力：應(yīng)用多巴胺和米力農(nóng)，后者對β受體下調(diào)及舒張型心衰更有效；單擊此處添加小標(biāo)題改善心肌缺血和心肌順應(yīng)性，應(yīng)用硝酸甘油，可擴張冠脈，減輕心肌缺血.六、術(shù)后處理單擊此處添加小標(biāo)題加強氣道管理，必要時呼吸支持，防治低氧血癥和呼吸衰竭。單擊此處添加小標(biāo)題維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，加強監(jiān)護，及時處理，合理應(yīng)用藥物。單擊此處添加小標(biāo)題維持氧供需平衡，防治心肌缺血。單擊此處添加小標(biāo)題補足血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。單擊此處添加小標(biāo)題維持體溫正常，避免低溫和寒戰(zhàn)。單擊此處添加小標(biāo)題合理術(shù)后鎮(zhèn)痛，確保病人無痛.常見心血管病手術(shù)麻醉處理要點瓣膜性心臟病術(shù)前應(yīng)了解:瓣膜損害程度和性質(zhì)心功能的狀況,心功能不能?Ⅲ級,風(fēng)險極大其他重要臟器功能狀況用藥史重癥主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄,一般禁行擇期手術(shù).麻醉處理要點二尖瓣狹窄心率應(yīng)適當(dāng)慢一點(70次/分左右)盡可能控制心房纖顫嚴(yán)格控制輸血和輸液量,防止肺水腫對肺動脈高壓患者,應(yīng)避免進一步升高肺動脈壓的因素,如缺氧或酸中毒等.注意體位對血流動力學(xué)的影響,頭低足高位可增加肺淤血,甚至引起肺水腫.單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。麻醉處理要點1二尖瓣關(guān)閉不全術(shù)前術(shù)中維持較快心率(70-90次/分)防止高血壓:高血壓可使返流增加,異氟醚/硝普鈉保持足夠血容量有肺高壓的病人,處理同二尖瓣狹窄2麻醉處理要點單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。主動脈狹窄維持竇性心律至關(guān)重要,維持正常的心率水平,避免心動過速/心動過緩.保持足夠的血容量,但勿過量.維持一定的體循環(huán)壓力,避免低血壓麻醉處理要點單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。主動脈關(guān)閉不全術(shù)前適當(dāng)控制血壓防止心動過緩充分保證足夠血容量嚴(yán)重的低血壓和/心動過緩是大忌術(shù)期用肝素維持抗凝.添加標(biāo)題術(shù)前一周停用華法林,術(shù)后1---3天恢復(fù)使用,圍添加標(biāo)題瓣膜修補手術(shù)后添加標(biāo)題患者通常行抗凝治療,特別是二尖瓣換瓣術(shù)后.添加標(biāo)題01020304缺血性心臟病麻醉風(fēng)險在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死,死亡率很高病史中有下列情況,應(yīng)高度懷疑有缺血性心臟病:糖尿病高血壓病肥胖嗜煙高脂血癥者心電圖示左室肥厚者外周動脈硬化不明原因的心動過速或疲勞高齡(?70歲)麻醉處理要點保持心肌氧供/氧耗平衡避免心肌氧供減少:防止低血壓．心率過快和冠脈痙攣避免心肌耗氧增加:適度的舒張壓和較慢的心率控制血流動力學(xué)穩(wěn)定,保持正常及時發(fā)現(xiàn)和正確處理心律失常盡量減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng):適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群蜏p輕氣管插管反應(yīng)的措施.第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征1臨床上高血壓分為二類：2原發(fā)性高血壓（essentialhypertension),3又稱高血壓病4繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension),5癥狀性高血壓6血壓水平的定義和分類見表：7血壓水平的定義和分類（WHO/LSH)

類

別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130-13985-891級高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血

壓≥140＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140-149＜90根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面

1.詳細評估病人的病情至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均值,（rangeoftheBPthroughtheday)，應(yīng)排除“白大衣綜合征”(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。

2.認(rèn)真進行麻醉前準(zhǔn)備

對于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平

WHO的降壓目標(biāo)為：中青年＜130/85mmH