過敏性鼻炎對哮喘控制的影響

流行病學發(fā)病機制治療

內(nèi)容哮喘的發(fā)病率GINAGlobalburdenofasthma2009011%02過敏性鼻炎的發(fā)病率ARIA2008全球過敏性鼻炎的發(fā)病率為10%-42%01亞洲的發(fā)病率為1%-20%02在中國13-14歲的兒童中，10.4%患有過敏性鼻炎，并且每年增加0.33%03哮喘和過敏性鼻炎常同時存在BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334..約有80%的哮喘患者合并過敏性鼻炎約有20%的過敏性鼻炎患者合并有哮喘單一哮喘單一過敏性鼻炎過敏性鼻炎+哮喘過敏性鼻炎哮喘和過敏性鼻炎流行病學模式相似

在463，801個13-14歲的兒童中進行遺傳過敏癥世界范圍的發(fā)病率研究。超過12個月的兒童自述癥狀的問卷調(diào)查.[南通無痛人流]AdaptedfromtheInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood(ISAAC)SteeringCommittee.Lancet1998;351:1225-1232.英國澳大利亞加拿大巴西美國南非德國法國阿根廷阿爾及利亞中國俄國0510152025303540%發(fā)病率英國澳大利亞加拿大巴西美國南非德國法國阿根廷阿爾及利亞中國俄國0510152025303540%發(fā)病率哮喘不同地區(qū)哮喘合并過敏性鼻炎流調(diào)結果ErkkaValovirta,RubyPawankar.Surveyontheimpactofcomorbidallergicrhinitisinpatientswithasthma.BMCPulmonaryMedicine2006,6(Suppl1):S3FannyWSKo,MarySMIp,CMChuetal.Prevalenceofallergicrhinitisanditsassociatedmorbidityinadultswithasthma:amulticentrestudy.HongKongMedJ2010;16:354-61.過敏性鼻炎是哮喘的一個危險因素此研究是一項為期23年的對738名大學新生（69%為男性）的長期隨訪，結果表明，在平均年齡為40歲時，患過敏性鼻炎的人群中發(fā)生哮喘的比例約為無過敏性鼻炎人群的3倍。AdaptedfromSettipaneRJetalAllergyProc1994;15:21-25.過敏性鼻炎增加哮喘的危險約3倍121086420出現(xiàn)哮喘的患者%10.5基線時有過敏性鼻炎

(n=162)3.6基線時無過敏性鼻炎(n=528)p<0.002過敏性鼻炎增加哮喘發(fā)作的風險BousquetJetal.ClinExpAllergy2005;35:723–727.2520151050哮喘發(fā)作患者,%21.3哮喘合并變應性鼻炎患者

(n=893)17.1哮喘患者(n=597)P=0.046過敏性鼻炎使哮喘患者的住院治療風險增高50%PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:282–287.0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者,%0.76哮喘合并變應性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者(n=22,692)P<0.0061243哮喘和過敏性鼻炎的發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)逐年增加哮喘和過敏性鼻炎的流行病學模式相似哮喘和過敏性鼻炎常合并發(fā)生過敏性鼻炎是哮喘的一個危險因素，可增加哮喘發(fā)作及住院治療的風險1234哮喘與過敏性鼻炎的流行病學特點流行病學發(fā)病機制治療01內(nèi)容02過敏性鼻炎和哮喘的病理生理特點過敏性鼻炎和哮喘有相同的多種病理生理學特點相同的誘因暴露在過敏原下的相似的炎癥連鎖反應相似的早發(fā)相和晚發(fā)相應答模式相同的炎癥細胞浸潤（嗜酸性細胞）各種潛在的相關途徑包括炎癥介質(zhì)的全身傳送研究證實上下氣道的炎癥存在相互影響，過敏性鼻炎可能通過一系列機制引起哮喘的發(fā)生或加重AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.

APocketGuideforPhysiciansandNurses.2001;KayABNEnglJMed2001;344:30-37;VarnerAE,LemanskeRFJr.In:AsthmaandRhinitis.2nded.Oxford,UK:BlackwellScience,2000:1172-1185;TogiasAJAllergyClinImmunol2000;105(6pt2):S599-S604;TogiasAAllergy1999;54(suppl57):94-105.過敏性鼻炎和哮喘存在共同的過敏原、

炎癥細胞與介質(zhì)

早發(fā)相晚發(fā)相Tcells過敏原細胞因子炎癥介質(zhì)半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子Eosinophils膜-IgEMast

cell炎癥介質(zhì)半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子過敏性鼻炎和哮喘有相似的早發(fā)相和晚發(fā)相應答AdaptedfromVarnerAE,LemanskeRFJr.In:AsthmaandRhinitis.2nded.Oxford:BlackwellScience,

2000:1172-1185;TogiasAJAllergyClinImmunol2000;105(6pt2):S599-S604.

哮喘過敏性鼻炎癥狀評分刺激后時間（小時）1過敏原刺激3–48–1224早發(fā)相晚發(fā)相FEV1（變化率%）時間（小時）11024023456789050100過敏性鼻炎和哮喘在免疫病理上相似Eos=嗜酸性粒細胞;neut=中性粒細胞;MC=肥大細胞;Ly=淋巴細胞;MP=巨噬細胞AdaptedfromBousquetJetalJAllergyClinImmunol2001;108(suppl5):S148–S149.0102030405哮喘過敏性鼻炎鼻粘膜層嗜酸性粒細胞浸潤支氣管粘膜層變應原激發(fā)鼻粘膜增加支氣管高反應性PC20*與基線水平相比本隨機交叉實驗探討了過敏性鼻炎合并哮喘的患者過敏性鼻炎和下氣道功能紊亂的關系。PC=post-challenge*越低的PC20值表明越高的反應性AdaptedfromCorrenJetalJAllergyClinImmunol1992;89:611–618.基線320PC20均值的幾何圖形

(乙酰膽堿,

mg/ml)安慰劑(n=5)

變應原(n=5)0.5hour

激發(fā)后4.5hours

激發(fā)后p=0.011p=0.0009T0100806040200嗜酸性粒細胞

(numbercells/mm2)Controlpatients(n=8)Allergicpatients(n=8)T24T24T0160012008004000未激發(fā)

左肺變應原激發(fā)右中肺葉b鼻組織

(粘膜固有層)支氣管組織(上皮下層)acad變應原激發(fā)支氣管增加鼻和支氣管組織的

炎癥反應標志物（嗜酸粒細胞）

過敏性鼻炎對哮喘影響的可能機制JAllergyClinImmunol,2003Jun;111(6):1171-83;quiz1184.炎性分泌物的吸入從上呼吸道到下呼吸道01鼻粘膜受損降低了其對吸入氣體的調(diào)節(jié)作用（加濕、加溫、過濾顆粒）02鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應03因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮04

01流行病學

02發(fā)病機制

03治療內(nèi)容過敏性鼻炎與哮喘的綜合治療AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)”避免接觸過敏原應盡可能做到藥物治療安全有效易行免疫治療有效?？漆t(yī)生的處方可能改變自然病程患者教育常規(guī)要求費用上下氣道炎癥同治哮喘合并過敏性鼻炎的患者

LTRA與ICS聯(lián)用控制哮喘的療效

優(yōu)于雙倍劑量ICSa孟魯司特10mg，一日一次+布地奈德400μg一日兩次;b布地奈德800μg一日兩次.PriceDB,etal.Allergy.2006;61:737–742.04812P=0.028周孟魯司特+布地奈德(n=216)a

雙倍劑量布地奈德(n=184)b均值±標準誤清晨PEF自基線的改變值（l/min）50403020100COMPACT研究的首要終點為清晨PEF.04812P=0.017周孟魯司特10mg+布地奈德800μg(n=33)a布地奈德1600μg(n=23)a6040200–20清晨PEF自基線的改變（L/min）哮喘合并過敏性鼻炎的患者

LTRA與ICS聯(lián)用控制哮喘的療效優(yōu)于雙倍劑量ICSLTRA聯(lián)合ICS/ICS+LABA可顯著提高

哮喘控制a的比例n=312.a符合加拿大哮喘共識指南（CAC）的診斷標準KeithPKetal.CanRespirJ.2009;16(supplA):17A–24A.達到哮喘控制的患者比例%孟魯司特+ICS

(n=151)孟魯司特+ICS/LABA(n=146)010075502573.578.1哮喘控制:治療8周后與基線比較顯著提高

(P<0.001)LTRA聯(lián)合ICS/ICS+LABA可顯著降低ACQ評分

孟魯司特+ICS孟魯司特+ICS/LABAACQ評分平均值–0.53.52.50.5BaselineWeek81.01.5LowDose(n=89)ModerateDose(n=50)HighDose(n=15)2.00Mean(SD)ACQScoreLowDose(n=93)ModerateDose(n=51)HighDose(n=9)3.0–0.53.52.50.51.01.52.003.0Baseli