高血壓病單病種全程管理標(biāo)準(zhǔn)廈門市中醫(yī)醫(yī)院心血管?？聘哐獕翰∈侵赣捎隗w循環(huán)動(dòng)脈血壓升高所致的一種綜合征，屬原發(fā)性高血壓，占高血壓發(fā)病人數(shù)的絕大局部。高血壓病以血壓超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)頭暈、頭痛、胸悶、乏力等癥為主要臨床特征，可并發(fā)心腦腎等臟器不同程度的器質(zhì)性損害高血壓病是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，又與人類死亡的主要疾病如冠心病、腦血管疾病等親密相關(guān)，因此，世界各國(guó)均非常重視高血壓病從發(fā)病機(jī)理以致臨床防治的研究?，F(xiàn)就此病種管理簡(jiǎn)介如下：一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、確診高血壓，即是否血壓確實(shí)高于正常。2、除外病癥性高血壓。3、高血壓分級(jí)及危險(xiǎn)分層。表一高血壓程度的定義及分級(jí)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓V120<90正常高值120-13980-89高血壓±140±901級(jí)高血壓〔輕度〕140-15990-992級(jí)高血壓〔中度〕160-179100-1093級(jí)高血壓〔重度〕>180>110單純收縮咼血壓>140<90當(dāng)個(gè)受檢者的收縮壓和舒張壓處在不冋的類別時(shí)，取較咼個(gè)類別原發(fā)性高血壓分層：原發(fā)性高血壓分層的根據(jù)有四個(gè)方面，即：血壓分級(jí)、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官的損害程度、有無(wú)糖尿病及同時(shí)并存的臨床情況?！?〕用于高血壓分層的心血管危險(xiǎn)因素：收縮壓和舒張壓程度〔1~3級(jí)〕；男性＞55歲；女性＞65歲；吸煙；血脂異常，總膽固醇〔TC〕＞5.7mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-C〕＞3.6mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇〔HDL-C〕V1.0mmol/L；早發(fā)的心血管病家族史：一級(jí)親屬發(fā)病年齡V50歲；腹型肥胖：腰圍男性＞85cm，女性＞80cm或體重指數(shù)〔BMI〕＞28kg/m2；缺乏體力勞動(dòng)；高敏C反響蛋白＞3mg/L或C反響蛋白＞10mg/L。〔2〕用于危險(xiǎn)性分層的靶器管損傷因素：左心室肥厚：超聲心動(dòng)圖或X線。動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈超聲內(nèi)膜中層厚度〔IMT〕＞0.9mm，或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)。血清肌酐輕度升高：男性115?133umol/L女性107?124umol/L蛋白尿：尿白蛋白30?300mg/24h〔3〕糖尿?。嚎崭寡牵?.0mmol/L，餐后血糖＞11.1mmol/L?！?〕用于危險(xiǎn)性分層的臨床情況：腦血管?。喝毖宰渲惺贰⒛X出血史、短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕史。心臟疾?。盒募」Ｋ朗贰⑿慕g痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭。腎臟疾病：糖尿病腎病。腎功能受損〔血清肌酐〕男性＞L33umol/L女性〉124umol/L，蛋白尿〔＞30mg/24小時(shí)〕。外周血管疾病。視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫。根據(jù)血壓分級(jí)、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官受損情況及并存的臨床情況，按2005年的?中國(guó)高血壓防治指南?進(jìn)一步將原發(fā)性高血壓病人分為低危組、中危組、高危組、很高危組四層。原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)性分層分層危險(xiǎn)因素10年迪L管事件發(fā)生率低危組-1級(jí)男丈劣歲女丈"歲芒1喊中危蚩'2級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素1沁曲一Z級(jí)同時(shí)有個(gè)危險(xiǎn)因素高危組7級(jí)同時(shí)有3個(gè)或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素同時(shí)有糖尿病或靶器官損傷3級(jí)無(wú)其它危險(xiǎn)因素很高危組1?弓級(jí)并有臨床相關(guān)疾病-3級(jí)同時(shí)有1種以上的危險(xiǎn)因素或靶器官損傷者4、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能、血脂、心功能、心電圖、凝血四項(xiàng)、腹部彩超、心臟三位片等。5、特殊檢查心臟彩超、頸動(dòng)脈超聲、動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查、尿微量白蛋白等?！捕持嗅t(yī)辨證1、肝陽(yáng)上亢主癥：頭痛且脹，頭暈?zāi)垦?，煩躁易怒，夜眠不寧，或兼脅痛，面赤口苦。舌紅，苔薄黃，脈弦有力。2、肝腎陰虛主癥：頭部隱痛，目眩耳鳴，五心煩熱，腰腿酸軟。舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。3、痰濕內(nèi)阻主癥：頭痛而重，眩暈，胸悶，惡心，食少，多寐。舌苔白膩，脈濡滑。4、瘀血內(nèi)停主癥：頭暈頭痛，痛如針刺，或胸悶刺痛；唇舌青紫或舌有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)或澀。5、陰陽(yáng)兩虛主癥：眩暈，健忘，消瘦，口干，五心煩熱，神疲憊力，少氣懶言，或夜尿頻作，腰腿酸軟。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)無(wú)力。二、入院標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證者，均可收住院治療。三、檢查工程血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功、血脂、心功能、心電圖、凝血四項(xiàng)、腹部彩超、

心臟三位片、心臟彩超、頸動(dòng)脈超聲、動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查、尿微量白蛋白等。四、治療標(biāo)準(zhǔn)〔一〕降壓治療的根本原那么：低危患者：以改善生活方式為主，如6個(gè)月后無(wú)效，再給藥物治療。中?；颊撸菏紫确e極改善生活方式，同時(shí)觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步理解情況，然后決定是否開場(chǎng)藥物治療。高?；颊撸罕仨毩⒓唇o與藥物治療。極高?；颊?；必須立即開場(chǎng)對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)展強(qiáng)化治療?！捕辰祲褐委煹哪康模褐星嗄旮哐獕夯颊哐獕簯?yīng)降至130/85mmHg以下。合并有靶器官損害和〔或〕糖尿病時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下；高血壓合并腎功能不全、尿蛋白超過(guò)lg/24小時(shí)，至少應(yīng)將血壓降至130/80mmHg、甚至125/75mmHg以下。老年高血壓患者的血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，且尤應(yīng)重視降低收縮壓?！踩掣哐獕旱乃幬镏委?、藥物治療原那么：1〕自最小有效劑量開場(chǎng)。2〕強(qiáng)烈推薦使用每日一次、24小時(shí)有效的長(zhǎng)效制劑。3〕單一藥物療效不佳時(shí)不宜過(guò)多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物結(jié)合治療。4〕判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮該藥物到達(dá)最大療效所需的時(shí)間。5〕高血壓是一種終身性疾病，一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持終身治療。2、降壓藥物的選擇：目前臨床常用的降壓藥物有許多種類。無(wú)論選用何種藥物，其治療目的均是將血壓控制在理想范圍，預(yù)防或減輕靶器官損害。新指南強(qiáng)調(diào)，降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反響和藥物互相作用，參考以下各點(diǎn)做出決定：1〕治療對(duì)象是否存在心血管危險(xiǎn)因素；2）治療對(duì)象是否已有靶器官損害和心血管疾病〔尤其冠心病〕、腎病、糖尿病的表現(xiàn)；3〕治療對(duì)象是否合并有受降壓藥影響的其他疾?。?〕與治療合并疾病所使用的藥物之間有無(wú)可能發(fā)生互相作用；5〕選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度；6〕所在地區(qū)降壓藥物品種供給與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付才能。3、臨床常用的降壓藥物：臨床上常用的降壓藥物主要有六大類：利尿劑、B-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶〔ACE〕抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑以及a-受體阻滯劑。降壓藥物的療效和不良反響情況個(gè)體間差異很大，臨床應(yīng)用時(shí)要充分注意。詳細(xì)選擇哪一種或幾種藥物應(yīng)參照前述的用藥原那么全面考慮。4、降壓藥的結(jié)合應(yīng)用：較為理想的結(jié)合方案有：1〕ACE抑制劑〔或血管緊張素II受體拮抗劑〕與利尿藥；2〕鈣拮抗劑與B-受體阻滯劑；3〕ACE抑制劑與鈣拮抗劑；4〕利尿藥與B-受體阻滯劑；5〕a-受體阻滯劑與B-受體阻滯劑。〔四〕中醫(yī)辨證治療1、肝陽(yáng)上亢治那么：平肝潛陽(yáng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、石決明、黃芩、梔子、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母等。隨癥加減：頭痛甚劇，脅痛，口苦面赤，便秘及溲赤屬肝火偏旺者，加龍膽草、夏枯草、郁金，以清泄肝火。2、肝腎陰虛治那么：滋養(yǎng)肝腎。方藥：大補(bǔ)元煎加減。熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、太子參、當(dāng)歸、杜仲、牛膝、白蒺藜、菊花等。隨癥加減：煩熱盜汗者，加黃柏、知母，以滋陰瀉火。3、痰濕內(nèi)阻治那么：化痰祛濕。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。天麻、白術(shù)、半夏、茯苓、陳皮、澤瀉、代赭石、生姜等。隨癥加減：脘門不食者，加白蔻仁、砂仁，以芳香健胃理氣；耳鳴重聽(tīng)者，加郁金、菖蒲，以通陽(yáng)開竅；假設(shè)伴心煩口苦，渴不欲飲者，加黃連、黃芩，以清化熱痰。4、瘀血內(nèi)停治那么：活血化瘀。方藥：通竅活血湯加減。桃仁、紅花、川芎、赤芍、蔥白、生姜、麝香、甘草、郁金、菖蒲、細(xì)辛等。隨癥加減：頭脹痛，血壓甚高者，加天麻、鉤藤、石決明、地鱉蟲，以平肝通絡(luò)；合并中風(fēng)后遺癥者，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主加味，益氣活血通絡(luò)祛風(fēng)；胸悶刺痛者，加延胡索，以理氣活血止痛。5、陰陽(yáng)兩虛治那么：調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。方藥：金匱腎氣丸加味。熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、肉桂、附片、枸杞子、杜仲、桑寄生等。隨癥加減：耳鳴耳聾者，加磁石、五味子，以潛降浮陽(yáng)；有蛋白尿者，加黃芪、補(bǔ)骨脂、鹿銜草，以益氣補(bǔ)腎，消蛋白尿。五、療效斷定顯效：舒張壓下降＞10mmHg并降至正常，或下降20mmHg以上。有效：舒張壓下降未達(dá)10mmHg，但已降至正?；蛳陆?0?19mmHg。

無(wú)效：血壓下降未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。六、療效要求治療總有效率達(dá)80%以上，中醫(yī)藥治療率＞90%。七、出院標(biāo)準(zhǔn)到達(dá)臨床治愈及好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。九