子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷和治療演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)2024-11-03目錄01概述02子宮內(nèi)膜異位癥的診斷現(xiàn)狀03子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育力的影響05子宮內(nèi)膜異位癥的早期治療04子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷概述01概述一、疾病定義子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（包含腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位，并且在這些部位生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，進(jìn)而引發(fā)疼痛、不孕、結(jié)節(jié)或包塊等一系列癥狀的疾病。它是一種雌激素依賴的慢性炎癥性疾病，在育齡期女性中較為常見。二、診治現(xiàn)狀及關(guān)注重點(diǎn)診治新認(rèn)識(shí)：近十年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)異癥診治有了新的觀念，強(qiáng)調(diào)其作為慢性疾病，需要做到早診早治、綜合治療以及長(zhǎng)期管理。延遲診斷問題：近年來，內(nèi)異癥延遲診斷的情況受到廣泛關(guān)注。典型的內(nèi)異癥患者診斷相對(duì)容易，但早期內(nèi)異癥因缺乏典型表現(xiàn)，容易出現(xiàn)誤診或漏診情況，而延遲診斷會(huì)降低患者的生育力。概述三、疾病對(duì)生育力的影響隨著內(nèi)異癥病程不斷進(jìn)展，會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能造成進(jìn)行性損害，可導(dǎo)致不孕，或者使卵巢功能下降，甚至引發(fā)卵巢功能衰竭，嚴(yán)重影響女性生育力。四、預(yù)防及治療相關(guān)建議一級(jí)預(yù)防：也就是病因預(yù)防，從根源上盡量避免疾病發(fā)生。二級(jí)預(yù)防：強(qiáng)調(diào)早診斷早治療，具體如下：重視臨床診斷：在臨床上要提高對(duì)該病診斷的重視程度，盡早發(fā)現(xiàn)疾病。盡早藥物治療：開啟經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，以此延緩疾病進(jìn)展。術(shù)前評(píng)估決策：術(shù)前要充分評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，并綜合多方面情況進(jìn)行決策，鼓勵(lì)開展多學(xué)科會(huì)診。術(shù)中精細(xì)操作：手術(shù)過程中要精細(xì)操作，保護(hù)好卵巢組織，保障女性生育力。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷現(xiàn)狀02子宮內(nèi)膜異位癥的診斷現(xiàn)狀一、發(fā)病及誤診情況發(fā)病影響范圍：子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）影響著5%-10%的育齡婦女，在有盆腔疼痛癥狀的女性中，患內(nèi)異癥的比例可達(dá)50%-80%，而在不孕癥女性里，內(nèi)異癥發(fā)病率更是高達(dá)50%。診斷延遲情況：內(nèi)異癥屬于進(jìn)行性疾病，從患者最初出現(xiàn)疼痛癥狀到被明確診斷為內(nèi)異癥，時(shí)間延遲能達(dá)到4-11年，原發(fā)性痛經(jīng)患者診斷延遲的時(shí)間甚至更長(zhǎng)，并且有65%的女性最初會(huì)被誤診。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷現(xiàn)狀二、腹腔鏡手術(shù)診斷的局限過往依賴情況及金標(biāo)準(zhǔn)地位：以往臨床上常常過于依賴腹腔鏡手術(shù)來診斷內(nèi)異癥，腹腔鏡手術(shù)確實(shí)是內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。存在的問題：有創(chuàng)及成本等問題：它存在有創(chuàng)性，會(huì)給患者身體帶來一定損傷，同時(shí)成本較高，還伴有麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。漏診可能性：腹腔鏡檢查有可能漏診一些深部或者不可見的病變，即便在腹腔鏡下沒有肉眼可見病變或者組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性，也不能就此排除內(nèi)異癥的診斷，所以僅依靠腹腔鏡手術(shù)診斷內(nèi)異癥，很容易延誤疾病的治療。子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育力的影響03子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育力的影響一、總體影響情況及發(fā)病機(jī)制現(xiàn)狀子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是復(fù)雜的全身性疾病對(duì)女性生殖健康有著全方位、多效性、直接和間接的負(fù)面影響內(nèi)異癥相關(guān)不孕癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育力的影響二、各方面具體影響因素疼痛與性功能障礙疼痛可能是內(nèi)異癥相關(guān)不孕癥的一個(gè)因素多數(shù)內(nèi)異癥患者存在不同程度的性功能障礙，致使性頻率減少，進(jìn)而給生育帶來負(fù)面影響。盆腔粘連及解剖形態(tài)改變盆腔粘連和解剖形態(tài)改變可能造成排卵障礙、輸卵管拾取及運(yùn)輸功能障礙，影響受孕過程。激素相關(guān)因素內(nèi)異癥患者泌乳素水平偏高，可能通過抑制促黃體生成素峰形成而導(dǎo)致無排卵，同時(shí)，未破裂卵泡黃素化綜合征也是造成排卵障礙的原因之一，而且患者顆粒細(xì)胞的凋亡蛋白增加還可能引發(fā)黃體功能障礙。子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育力的影響二、各方面具體影響因素子宮內(nèi)膜容受性問題爭(zhēng)議情況：內(nèi)異癥患者子宮內(nèi)膜容受性是否下降存在爭(zhēng)議，但在自然周期和輔助生殖技術(shù)治療期間，內(nèi)異癥女性著床率明顯降低。相關(guān)原因探討：研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜基因表達(dá)、性激素受體和細(xì)胞黏附分子發(fā)生變化，可能是導(dǎo)致內(nèi)膜容受性下降的原因。卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量問題內(nèi)異癥女性的卵母細(xì)胞、胚胎質(zhì)量是否下降在臨床研究中有一定爭(zhēng)議基礎(chǔ)研究顯示，內(nèi)異癥女性存在類固醇生成失調(diào)，卵泡液中炎性因子和生長(zhǎng)因子水平改變、過度氧化應(yīng)激，顆粒細(xì)胞凋亡增加、黃體功能受損等情況，會(huì)導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量降低、胚胎發(fā)育受損。子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育力的影響二、各方面具體影響因素卵巢儲(chǔ)備功能影響病理生理機(jī)制不明情況：卵巢儲(chǔ)備功能是影響生育能力的主要預(yù)后因素之一，不過內(nèi)異癥導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能降低的病理生理機(jī)制還不清楚。具體影響機(jī)制及表現(xiàn)：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫囊液微環(huán)境含蛋白水解酶、炎癥因子、黏附因子，囊內(nèi)鐵濃度增加，使周圍正常卵巢組織出現(xiàn)氧化應(yīng)激、纖維化、卵巢皮質(zhì)基質(zhì)丟失、平滑肌細(xì)胞化生、血管生成障礙，最終導(dǎo)致卵泡成熟減少和早期卵泡閉鎖局部炎癥還可能讓原始卵泡被過度激活，而原始卵泡活化不可逆，會(huì)造成卵泡耗竭。與其他良性囊腫相比，內(nèi)異癥組織病理學(xué)標(biāo)本中卵泡數(shù)量和活性降低、纖維化組織增加、凋亡蛋白顯著增加，內(nèi)異癥可對(duì)健康卵巢皮層產(chǎn)生不利影響。未經(jīng)治療的內(nèi)異癥患者抗米勒管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）和竇卵泡數(shù)量降低，AMH下降速度快于健康人群，早絕經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)更高。子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育力的影響三、強(qiáng)調(diào)早期診斷及長(zhǎng)期管理的重要性內(nèi)異癥對(duì)女性生育從性行為、排卵、受精、著床到胚胎發(fā)育等各環(huán)節(jié)都有著全方位影響，診斷延遲會(huì)使病情加重，進(jìn)一步加劇對(duì)育齡期婦女生育力的影響。我國(guó)《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》明確指出，早期診斷內(nèi)異癥對(duì)實(shí)現(xiàn)臨床及早干預(yù)和治療極為重要要重視早期診斷、早期干預(yù)，并強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理理念，以此最大化保護(hù)患者生育力。子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷04子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷一、總體診斷思路轉(zhuǎn)變及依據(jù)以往臨床過多依賴腹腔鏡手術(shù)診斷子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥），但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和有創(chuàng)性致使很多早期患者未能得到恰當(dāng)診斷，延誤治療。因此我國(guó)內(nèi)異癥指南強(qiáng)調(diào)要重視臨床診斷，其更多依賴癥狀、查體和輔助檢查來綜合判斷。子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷（一）癥狀臨床診斷依據(jù)的癥狀：內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多樣，滿足以下1種或多種癥狀可臨床診斷：痛經(jīng)（影響日常活動(dòng)和生活）。慢性盆腔痛。性交痛或性交后疼痛。與月經(jīng)周期相關(guān)的胃腸道癥狀（尤其是排便痛）以及泌尿系統(tǒng)癥狀（尤其是血尿或尿痛）。合并上述至少1種癥狀的不孕。子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷（一）癥狀不同癥狀對(duì)應(yīng)的情況：常見癥狀及分期關(guān)聯(lián)：最常見癥狀是痛經(jīng)和盆腔疼痛，內(nèi)異癥女性疼痛癥狀是對(duì)照組9倍，有痛經(jīng)的女性后續(xù)診斷內(nèi)異癥風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，僅有疼痛癥狀多見于Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥，不孕和卵巢腫物常見于Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥。深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥相關(guān)：性交痛、非經(jīng)期下腹痛、排便痛是深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。泌尿系統(tǒng)及其他癥狀情況：內(nèi)異癥女性出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀可能性是非內(nèi)異癥患者2倍，除疼痛外，疲勞、疲憊等癥狀也與內(nèi)異癥相關(guān)，但因無特異性常被忽視。病史相關(guān)因素：不孕病史結(jié)合臨床癥狀、體征與內(nèi)異癥密切相關(guān)，內(nèi)異癥家族史也是診斷的高危因素。子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷（二）體征婦科查體的重要性婦科查體（包含雙合診、三合診）對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）的診斷有著重要意義，尤其在診斷深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥時(shí)，能夠憑借對(duì)病變位置的探查準(zhǔn)確地識(shí)別該病癥。典型體征內(nèi)容內(nèi)異癥存在以下典型體征：子宮相關(guān)：子宮呈現(xiàn)后傾固定的狀態(tài)。附件情況：附件部位可捫及活動(dòng)度欠佳的囊性腫塊。特定部位結(jié)節(jié)：陰道后穹隆、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶處會(huì)出現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)，其中陰道后穹隆、陰道直腸隔的痛性結(jié)節(jié)可作為考慮深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥診斷的重要參考依據(jù)，另外，陰道后穹隆還可能出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷（二）體征查體準(zhǔn)確性影響因素醫(yī)師因素影響：查體結(jié)果的準(zhǔn)確性在很大程度上取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及檢查技巧，正因如此，不同研究報(bào)道中關(guān)于查體診斷內(nèi)異癥的準(zhǔn)確性存在差異。不同部位檢出率差異：相關(guān)研究數(shù)據(jù)：例如，Chapron等的研究顯示，在陰道內(nèi)異癥患者中，通過查體能發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的比例可達(dá)80%，而腸道和宮骶韌帶內(nèi)異癥患者，查體時(shí)結(jié)節(jié)的檢出率則分別為35%和33%；Bazot等的研究指出，體格檢查對(duì)宮骶韌帶內(nèi)異癥的敏感度為73.5%，對(duì)陰道內(nèi)異癥的敏感度為50%，對(duì)腸內(nèi)異癥的敏感度為46%。月經(jīng)期間特點(diǎn)：值得注意的是，在月經(jīng)期間進(jìn)行體格檢查，其準(zhǔn)確性相對(duì)更高。子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷（三）生物標(biāo)志物截至目前，在外周血以及子宮內(nèi)膜中存在多種標(biāo)志物，但遺憾的是，這些標(biāo)志物里沒有任何一種能夠準(zhǔn)確地對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）進(jìn)行診斷。血清CA125情況臨床應(yīng)用現(xiàn)狀：血清CA125在臨床上是較為常用的檢測(cè)指標(biāo)。檢測(cè)效果局限：不過，經(jīng)過相關(guān)研究證實(shí)，其敏感度和特異度都比較差，這就導(dǎo)致它在對(duì)早期內(nèi)異癥進(jìn)行診斷時(shí)，所能夠發(fā)揮的作用并不大，很難憑借它來準(zhǔn)確判斷早期內(nèi)異癥的情況。未來需求鑒于目前標(biāo)志物的診斷現(xiàn)狀，還需要開展更多的研究工作，致力于開發(fā)出專門用于內(nèi)異癥早期診斷的有效生物標(biāo)志物，以此來提高早期診斷的準(zhǔn)確性和有效性。子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷（四）超聲超聲檢查的地位超聲檢查在子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）的診斷、治療以及隨訪過程中，屬于主要的影像學(xué)檢查手段，有著重要的應(yīng)用價(jià)值。不同超聲檢查方式及適用情況經(jīng)陰道超聲檢查：是超聲檢查內(nèi)異癥時(shí)的首選方式，其在診斷方面有著重要作用。經(jīng)直腸超聲與經(jīng)腹超聲檢查：對(duì)于無性生活史的患者，可選用經(jīng)直腸超聲或經(jīng)腹超聲檢查。其中，經(jīng)直腸超聲檢查在診斷深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥時(shí)的敏感度，與經(jīng)陰道超聲檢查相當(dāng)。子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷（四）超聲提高診斷準(zhǔn)確性的方法綜合多方面判斷：經(jīng)陰道超聲檢查若能與患者的癥狀、病史以及體格檢查結(jié)果相結(jié)合，能夠有效提高對(duì)內(nèi)異癥診斷的準(zhǔn)確性，讓診斷結(jié)果更為可靠。操作人員影響及熟練度提升：由于超聲檢查結(jié)果高度依賴于操作人員的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，所以建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生來進(jìn)行操作。而且，隨著操作醫(yī)生檢查患者數(shù)量超過50例后，其對(duì)超聲檢查這項(xiàng)技術(shù)的熟練程度會(huì)逐步提高，更有利于準(zhǔn)確診斷。特定類型病灶及提高診斷效能的措施特定類型病灶準(zhǔn)確性局限：對(duì)于像腹膜型和卵巢表面病灶這類特定類型的內(nèi)異癥病灶，超聲檢查的準(zhǔn)確性存在一定的局限性，較難準(zhǔn)確判斷。提高診斷效能的操作：在對(duì)可疑內(nèi)異癥患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，應(yīng)用觸痛陽性引導(dǎo)法、觀察子宮滑動(dòng)征、評(píng)估子宮直腸陷凹的狀況以及盆腔粘連情況等措施，能夠進(jìn)一步提高超聲檢查對(duì)內(nèi)異癥病灶的診斷效能，幫助更精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)和判斷病灶情況。子宮內(nèi)膜異位癥的早期治療05子宮內(nèi)膜異位癥的早期治療一、整體治療原則子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是全身性炎癥性慢性疾病，確診后無需手術(shù)確診即可開啟經(jīng)驗(yàn)性藥物治療重點(diǎn)管理現(xiàn)有癥狀，綜合多因素進(jìn)行個(gè)體化治療選擇，且要規(guī)律隨診監(jiān)測(cè)效果、依從性與副反應(yīng)，藥物治療對(duì)長(zhǎng)期管理、預(yù)防復(fù)發(fā)及保護(hù)生育力很關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜異位癥的早期治療（一）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）作用機(jī)制：與垂體受體結(jié)合，下調(diào)垂體-卵巢軸，產(chǎn)生絕對(duì)去勢(shì)作用，是內(nèi)異癥治療金標(biāo)準(zhǔn)藥物。副作用及應(yīng)對(duì)：會(huì)引發(fā)雌激素缺乏癥狀（如骨密度降低、陰道干燥等）限制長(zhǎng)期應(yīng)用，可通過反向添加療法減少副作用，也可作其他藥物使用前的序貫處理。（二）孕激素地諾孕素：特點(diǎn)：第4代合成孕激素，對(duì)孕酮受體高親和力、選擇性，無體內(nèi)累積效應(yīng)。效果優(yōu)勢(shì)：2mg/d劑量能緩解疼痛、縮小病灶、抑制排卵，安全性好，不影響生育力，使雌激素處于治療窗，可阻止異位內(nèi)膜生長(zhǎng)、緩解痛經(jīng)，無圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失，適合長(zhǎng)期維持治療。地屈孕酮：對(duì)有生育需求患者，10-20mg（每月21天，第5-25天）口服，可緩解疼痛、抑制進(jìn)展，不抑制排卵且支持黃體功能。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：適合無生育需求的早期患者，能緩解痛經(jīng)、減少經(jīng)量、延緩病程，經(jīng)濟(jì)且依從性好。子宮內(nèi)膜異位癥的早期治療（三）短效口服避孕藥通過抑制下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸發(fā)揮作用，可減輕內(nèi)異癥相關(guān)疼痛還有避孕、調(diào)控月經(jīng)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用較廣泛。（四）中醫(yī)中藥桂枝茯苓膠囊、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、少腹逐瘀湯等中藥可緩解疼痛還有針灸、艾灸等療法，中西醫(yī)結(jié)合方法值得探索挖掘，以更好發(fā)揮中醫(yī)藥作用。子宮內(nèi)膜異位癥的早期治療（五）手術(shù)治療適用情形：適用于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≥4cm、合并不孕、藥物治痛無效、深