膠質(zhì)瘤的規(guī)范診治流程一診斷膠質(zhì)瘤?—MRI診斷膠質(zhì)瘤的主要手段!定位診斷，推斷腫瘤病理性質(zhì)；MRF觀測腫瘤血供推測其良惡性程度!手術(shù)計劃!避開功能區(qū)；MRA顯示腫瘤與血管的關(guān)系；PET可測定腫瘤的代謝!粗略推斷腫瘤的級別；MRFPET對手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和壞死灶做出鑒別診斷；磁共振波譜分析將腫瘤與炎癥和脫髓鞘病變等區(qū)分，可以區(qū)別不同類型的膠質(zhì)瘤，進行術(shù)前的組織學(xué)診斷；腦磁圖可應(yīng)用于膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇病灶及其周圍腦功能區(qū)的定位；手術(shù)中皮質(zhì)腦電圖對切除腫瘤和癲癇灶及保護重要功能區(qū)有意義。二術(shù)前常規(guī)檢查膠質(zhì)瘤—血尿便常規(guī),血型,血生化,凝血功能檢查,免疫四項，心電圖,胸片等術(shù)前常規(guī)檢查。手術(shù)前備血（庫血或自體血）三手術(shù)治療手術(shù)大骨瓣開顱結(jié)合顯微外科手術(shù)和微侵襲外科手術(shù)。微侵襲外科手術(shù)損傷小,缺點是難以完成腫瘤的大塊切除,將來微侵襲外科在膠質(zhì)瘤治療中的主要使命也許不是單純切除腫瘤,而是與間質(zhì)放、化療及生物治療相結(jié)合,將特定藥物或制劑導(dǎo)入到腫瘤局部,結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)定向性會更好。大骨瓣開顱結(jié)合顯微外科在膠質(zhì)瘤手術(shù)中的運用,特別是解剖及功能性神經(jīng)導(dǎo)航、麻醉蘇醒狀態(tài)下手術(shù)、術(shù)中腫瘤實時顯像技術(shù)的發(fā)展,將使手術(shù)方式更加精確。原則--顯微手術(shù)治療的目的在于保留神經(jīng)系統(tǒng)功能情況下盡可能多的切除腫瘤。手術(shù)入路,盡可能少地減少神經(jīng)功能的損傷。四術(shù)中技術(shù)神經(jīng)內(nèi)窺鏡克服了手術(shù)顯微鏡視角小和放大倍數(shù)增加后光度不足的缺點。神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下設(shè)計手術(shù)方案、尋找顱內(nèi)病灶、切除病灶。提供實時精確定位,有助于分辨肉眼難以分辨的腫瘤邊界,利于腫物的全切除及減少正常腦組織的損傷。顯色技術(shù)腫瘤切除術(shù)將腫瘤細胞和神經(jīng)細胞與52氨基酮戊酸52AminolevulinicAcid,52ALA)共同培育,利用熒光強度的不同,可以將腫瘤細胞與神經(jīng)細胞區(qū)分開。有兩種顯色技術(shù),一種是熒光素鈉法,利用腫瘤破壞血腦屏障,熒光素漏出不健康的血管壁,應(yīng)用激光激活熒光素,通過特殊的光柵,可以判斷出腫瘤邊界;另一種是非熒光素鈉途徑即52ALA(52氨基酮戊酸)方法,激活體內(nèi)熒光原卟啉,這一過程需要亞鐵血紅素酶生物合成途徑酶的參與。多聚乙烯乙二醇(PEG)包裹的氧化鐵微粒子與chlorotoxin和近紅外熒光分子Cy5.5耦合后標記膠質(zhì)瘤細胞,在磁共振和熒光顯微鏡下,可以清楚顯示膠質(zhì)瘤細胞對微粒子的特異性高密度攝取,這種方法不僅有潛力應(yīng)用腫瘤術(shù)中染色,還可能將術(shù)前MRI影像與病理結(jié)果在細胞水平上聯(lián)系起來。清醒狀態(tài)下手術(shù),利用皮層刺激語言功能測試,手術(shù)達到最大范圍的腫瘤切除和最小程度的功能損傷。當腫瘤累及皮層功能區(qū)或其下方時，還可采用清醒開顱技術(shù)，在切除腫瘤過程中根據(jù)皮層電刺激和患者表現(xiàn)能準確避開功能區(qū)。磁共振手術(shù)單位則可實時監(jiān)護手術(shù)過程，明確手術(shù)所及部位，顯示腫瘤是否完全切除。手術(shù)切除困難的部位，也應(yīng)盡可能采用立體定向活檢!五病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷分子病理學(xué)使膠質(zhì)瘤的診斷提高到了一個嶄新水平保證了診斷的精確,還可以估計預(yù)后,分子病理學(xué)和腫瘤遺傳學(xué)方面的進展為膠質(zhì)瘤的診斷提供了更詳盡的信息,有助于臨床上對腫瘤的分級和治療方式的選擇,對患者預(yù)后評估也有指導(dǎo)意義!低級別膠質(zhì)瘤組織類型與預(yù)后的關(guān)系預(yù)后情況較好的組織類型:①毛細胞型星形細胞瘤;②多形性黃色星形細胞瘤;③室管膜下巨細胞星形細胞瘤;④神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤;⑤神經(jīng)細胞瘤;⑥少枝膠質(zhì)細胞瘤(特別是存在1p/19qLOH的病人)。預(yù)后不良的組織類型:①肥胖型星形細胞瘤;②存在p53突變的星形細胞瘤;③增殖指數(shù)>5%的星形細胞瘤。六放射治療,放射治療放療是利用電離輻射的物理作用殺死或抑制腫瘤細胞的生長達到緩解臨床癥狀、延長患者生命的目的。1)常規(guī)放射治療(conventionalradiotherapy,CRT):CRT因能夠在較大范圍內(nèi)對腫瘤進行治療,不完全依賴于影像對腫瘤侵襲范圍的識別,故能有效地克服局部治療的缺點。但由于全身及局部毒、副反應(yīng)以及膠質(zhì)瘤細胞對射線和藥物的抗性,這一療法往往不能達到預(yù)期的有效治療效果,采用放射治療時由于受正常腦組織放射耐受劑量的限制,CRT劑量一般不超過55～60Gy,這個劑量對于控制高分級腦膠質(zhì)瘤來說是遠遠不夠。(2)立體定向放射治療(stereotacticradiotherapy,SRT):立體定向放射治療借助于立體定向裝置和影像設(shè)備準確定出靶區(qū)的空間位置,經(jīng)計算機優(yōu)化后,通過γ射線(γ刀)或高能X射線(X刀)聚焦照射,使靶區(qū)接受較高劑量照射而周圍正常組織受照很低。立體定向放療的優(yōu)點為治療定位準確,靶體積外劑量下降迅速,可以單次或分次地給予病灶較高劑量。但是高分級膠質(zhì)瘤往往呈浸潤性生長,其亞臨床病變范圍遠遠超出影像學(xué)所見的病變范圍,單用SRT很難使計劃靶體積包括全部臨床靶體積。3)適形放射治療:三維適形放射治療通過使用先進的計算機技術(shù),使腫瘤在獲得較高劑量的同時,腫瘤周圍正常組織的照射劑量明顯降低。通過提高腫瘤的放射劑量,達到增加腫瘤局部控制率的目的,從而減少腫瘤擴散和遠處轉(zhuǎn)移的可能,基因治療是指以臨床治療和基礎(chǔ)研究為目的、通過載體介導(dǎo)方法將外源性遺傳物質(zhì)轉(zhuǎn)移到人體靶細胞,并使其表達的一系列細胞與分子生物學(xué)技術(shù)和方法。常用的轉(zhuǎn)移基因有以下四類:①化療藥物敏感基因;②腫瘤抑制基因;③自殺基因;④刺激機體產(chǎn)生抗腫瘤免疫的基因。Ⅲ期臨床研究個別報道令人興奮,但總體效果并不滿意,其主要原因可能與逆轉(zhuǎn)錄病毒在體內(nèi)轉(zhuǎn)染膠質(zhì)瘤細胞的轉(zhuǎn)染率低有關(guān)。十二免疫治療免疫治療是目前膠質(zhì)瘤治療研究的又一新熱點,其中尤以細胞疫苗的研究為甚。細胞疫苗相對于蛋白質(zhì)、分子水平的疫苗來說,有以下優(yōu)點:①制備簡單;②包含有多種T細胞表位,可保證免疫的全面性及強效性;③符合異質(zhì)性腫瘤個體化治療方案。膠質(zhì)瘤中以樹突狀細胞(dendriticcells,DCs)為基礎(chǔ)的細胞疫苗研究較多。實驗研究表明DCs具有能夠引起潛在的抗腫瘤細胞毒性免疫反應(yīng)。DCs是迄今為止所知的最強大的體內(nèi)抗原提呈細胞(antigenpresentingcells,APCs),其抗原提呈能力可為其他提呈細胞的數(shù)百倍,能有效刺激靜息的T細胞誘發(fā)初次免疫應(yīng)答,其在T細胞對腫瘤抗原的識別過程中起著重要的作用。十其他仍處于試驗中的治療方法聚合體薄片局部轉(zhuǎn)運藥物的應(yīng)用;靶向治療(Targettherepy