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——申請(qǐng)表城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保登記表登記日期:年月日姓名證件號(hào)碼聯(lián)系電話停保日期年月日停保原因□參加職工醫(yī)保，起始時(shí)間：年月□人員死亡，死亡時(shí)間：年月□出國(guó)(境)定居，起始時(shí)間：年月□戶籍遷移□轉(zhuǎn)學(xué)□參軍□被判刑□其他(說(shuō)明：）人員類別（在相應(yīng)的選項(xiàng)后面打“√”）普通人員城鄉(xiāng)低保對(duì)象城鄉(xiāng)特困人員孤兒事實(shí)無(wú)撫養(yǎng)兒童城鄉(xiāng)低保邊緣對(duì)象中年滿60周歲以上的老年人或未滿18周歲未成年人低收入家庭18-60周歲成員城鎮(zhèn)重度殘疾人農(nóng)村非重度殘疾人農(nóng)村一二殘疾人（重度）脫貧不穩(wěn)定人口邊緣易致貧人口突發(fā)嚴(yán)重困難戶返貧致貧人口農(nóng)村落實(shí)計(jì)劃生育政策的獨(dú)生子女戶和雙女結(jié)扎戶的父母及其子女、計(jì)生特殊家庭等城鎮(zhèn)三四級(jí)殘疾人申請(qǐng)人簽名:

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