———附件4藥食同源推廣中心申報(bào)表單位（蓋章）：法人代表：電話：聯(lián)系人：手機(jī)：申報(bào)時(shí)間：年月日2024年4月

填表說(shuō)明1.申請(qǐng)表由申報(bào)單位負(fù)責(zé)填寫(xiě)，中心所在縣級(jí)衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥管理）蓋章后上報(bào)。2.一張申報(bào)表填寫(xiě)一個(gè)中心，中心名稱為單位名稱+藥食同源推廣中心組成。3.建議依據(jù)藥膳產(chǎn)業(yè)規(guī)模、發(fā)展?jié)摿Φ纫蛩剡M(jìn)行選擇；同時(shí)鼓勵(lì)規(guī)模較小、發(fā)展前景好、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化能力強(qiáng)的中小企事業(yè)單位進(jìn)行申報(bào)。4.填寫(xiě)內(nèi)容不受表格大小影響，可根據(jù)提供表格樣式自制申報(bào)表，并可附頁(yè)。申報(bào)表打印裝訂要求A4紙雙面打印，于左側(cè)膠印裝訂成冊(cè)（一式5份）。

申報(bào)表基地名稱例：***藥食同源推廣中心單位名稱聯(lián)系人電話聯(lián)合申報(bào)單位（1）聯(lián)合申報(bào)單位（2）單位性質(zhì)（國(guó)有/民營(yíng)）成立時(shí)間職工人數(shù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)人數(shù)餐飲場(chǎng)所面積（平米）藥膳產(chǎn)品（種）有明確的藥膳產(chǎn)業(yè)發(fā)展目標(biāo)、總體規(guī)劃以及相關(guān)保障措施是□否□中醫(yī)藥健康養(yǎng)生理念的特色餐飲場(chǎng)所面積≥300平方米是□否□擁有一支完善的藥膳學(xué)習(xí)生產(chǎn)團(tuán)隊(duì)，服務(wù)團(tuán)隊(duì)人數(shù)≥6人是□否□專門(mén)從事餐飲業(yè)服務(wù)工作，在業(yè)內(nèi)有著較好的口碑且服務(wù)年限≥10年以上的餐飲企業(yè)是□否□生產(chǎn)配套、加工等設(shè)施設(shè)備完善是□否□具有完善的加工技術(shù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)是□否□能提供藥膳餐飲服務(wù)，制定有品種相關(guān)藥膳食譜是□否□研制有規(guī)范包裝的藥膳產(chǎn)品是□否□建設(shè)有藥膳展覽展示場(chǎng)館是□否□有健全的生產(chǎn)、安全等管理制度，應(yīng)急預(yù)案是□否□定期面向員工開(kāi)展藥膳相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)是□否□積極參加政府部門(mén)組織的展覽展示等交流活動(dòng)是□否□獲得榮譽(yù)稱號(hào)或主流媒體正面宣傳報(bào)道是□否□已獲評(píng)自治區(qū)或市級(jí)“藥膳大賽”團(tuán)體獎(jiǎng)項(xiàng)是□否□已入選“十大藥膳”及“區(qū)域民族特色藥膳”是□否□已被評(píng)定為自治區(qū)或市級(jí)“中藥材示范基地”是□否□已被評(píng)定為自治區(qū)或市級(jí)“中醫(yī)藥健康旅游示范基地”是□否□已被評(píng)定為自治區(qū)或市級(jí)“中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地”是□否□已被評(píng)定為自治區(qū)或市級(jí)“定制藥園”是□否□積極參加政府部門(mén)組織的展覽展示等交流活動(dòng)是□否□獲得榮譽(yù)稱號(hào)或主流媒體正面宣傳報(bào)道是□否□近三年造成嚴(yán)重社會(huì)負(fù)面影響的事故事件是□否□單位概況與自我推薦（可另附頁(yè)）各申報(bào)單位應(yīng)以適當(dāng)篇幅介紹單位情況、推廣中心概況（結(jié)合遴選要求突出自身優(yōu)勢(shì)，挖掘亮點(diǎn)特色、所獲榮譽(yù)、典型推廣案例等），并詳細(xì)說(shuō)明推廣中心的建設(shè)計(jì)劃以及預(yù)期建設(shè)成效（重點(diǎn)圍繞遴選優(yōu)先條件、建設(shè)要求等）。材料真實(shí)性承諾本單位承諾所提供的資料真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。