北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)突出貢獻(xiàn)中關(guān)村獎(jiǎng)提名書

（2021年度）

一、候選人基本情況

（適用于組織提名）

編號(hào):

姓名性別

政治面貌國籍

證件編號(hào)出生日期

出生地籍貫

學(xué)歷學(xué)位

職稱職務(wù)

手機(jī)電子郵箱

研究領(lǐng)域研究方向

國民經(jīng)濟(jì)

貢獻(xiàn)類型

行業(yè)

1代碼

學(xué)科分類

名稱

2代碼

名稱

地址郵政編碼

工作單位

聯(lián)系人電話

電子郵箱傳真

名稱

地址郵政編碼

提名組織

聯(lián)系人電話

電子郵箱傳真

一、候選人基本情況

（適用于個(gè)人提名）

編號(hào):

姓名性別

政治面貌國籍

證件編號(hào)出生日期

出生地籍貫

學(xué)歷學(xué)位

職稱職務(wù)

手機(jī)電子郵箱

研究領(lǐng)域研究方向

國民經(jīng)濟(jì)

貢獻(xiàn)類型

行業(yè)

1代碼

學(xué)科分類名

稱

2代碼

名稱

地址郵政編碼

工作單位

聯(lián)系人電話

電子郵箱傳真

姓名學(xué)科分類

提名人

身份學(xué)部

（例：XXXX年XX月——XXXX年XX月，XX大學(xué)XX學(xué)院（系）XX專

業(yè)，XX學(xué)歷XX學(xué)位）

教育經(jīng)歷

（例：XXXX年XX月——XXXX年XX月，任XXXX（單位全稱）XX職

務(wù)/職稱）

工作經(jīng)歷

二、提名意見

（適用于組織提名）

提名組織

聲明：本單位遵守《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》、《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》等有

關(guān)規(guī)定，承諾遵守提名與評(píng)審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華

人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情

形。本單位承諾，如有材料虛假、科研失信、違規(guī)違紀(jì)等行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處

理。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，將負(fù)責(zé)核實(shí)查證并出具調(diào)查核實(shí)意見。

法定代表人簽名：?jiǎn)挝唬ㄉw章）

年月日年月日

二、提名意見

（適用于個(gè)人提名）

提名人工作單位

聲明：本人遵守《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》、《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)

規(guī)定，承諾遵守提名及評(píng)審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人

美共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。

作為提名人，本人同意在受理結(jié)果和評(píng)審結(jié)果公示時(shí)向社會(huì)公布；本人承諾配合詢問；如產(chǎn)生爭(zhēng)

議，將負(fù)責(zé)核實(shí)查證并出具調(diào)查核實(shí)意見。如有材料虛假、科研失信、違規(guī)違紀(jì)等行為，愿意承

擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。

提名人簽名：

年月日

三、候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)

3.1候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)（中文）

3.2候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)（英文）

鋤魏懶A

㈱悔僚刑瀛1W然儲(chǔ)

韓靴

五,接臧產(chǎn)照錄

歌

陰轆部鐳勘博耦劃人棚人

（蛔

六、前專雅息

工作靴

的鞠好雌和嬲

1腌腺

七、附件

序號(hào)目錄條目名稱上傳附件文件名稱

《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)突出貢獻(xiàn)中關(guān)村獎(jiǎng)提名書》

填寫說明

《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)突出貢獻(xiàn)中關(guān)村獎(jiǎng)提名書》是北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)突出貢

獻(xiàn)中關(guān)村獎(jiǎng)評(píng)審的基本技術(shù)文件和主要依據(jù)，應(yīng)按規(guī)定的格式、欄目及所列標(biāo)題

如實(shí)、規(guī)范填寫。

《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)突出貢獻(xiàn)中關(guān)村獎(jiǎng)提名書》包括電子版提名書和書面版

提名書兩種形式。電子版提名書通過提名系統(tǒng)填寫、確認(rèn)、提交。書面版提名書

從提名系統(tǒng)中生成并打印，內(nèi)容和順序應(yīng)與電子版提名書完全一致。提名書裝訂

成冊(cè)，紙張規(guī)格A4,豎向左測(cè)裝訂，不另加封面。提名階段，書面版提名書僅

在提名系統(tǒng)中掃描上傳，務(wù)必留存紙質(zhì)原件，獲獎(jiǎng)后再報(bào)送紙質(zhì)材料。

填寫具體要求如下：

一、候選人基本情況

編號(hào)：由系統(tǒng)自動(dòng)生成。

學(xué)位：指候選人獲得的最高學(xué)位。

貢獻(xiàn)類型：應(yīng)以候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)為依據(jù)，在系統(tǒng)列表中選

擇科學(xué)研究類或技術(shù)研發(fā)類。

研究方向：應(yīng)以候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)為依據(jù)，在系統(tǒng)內(nèi)填寫。

研究領(lǐng)域：應(yīng)以候選人所在主要領(lǐng)域?yàn)橐罁?jù)，在系統(tǒng)內(nèi)選填。

國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：應(yīng)以候選人所在行業(yè)為依據(jù)，在系統(tǒng)內(nèi)選填。

學(xué)科分類名稱：在系統(tǒng)內(nèi)選擇相應(yīng)學(xué)科，盡可能選擇到三級(jí)學(xué)科，至少選擇

一個(gè)學(xué)科。

工作單位：須是本市行政區(qū)域內(nèi)注冊(cè)的單位。

提名者信息：提名者在系統(tǒng)注冊(cè)賬戶后，系統(tǒng)自動(dòng)填入提名者信息。

教育經(jīng)歷：從大學(xué)本科開始填寫，寫明受教育時(shí)間、院校、專業(yè)、所獲學(xué)歷

學(xué)位等情況，不超過600字。

12

工作經(jīng)歷：寫明任職時(shí)間、工作單位、職務(wù)職稱等情況，不超過600字。

二、提名意見

應(yīng)對(duì)照突出貢獻(xiàn)中關(guān)村獎(jiǎng)授獎(jiǎng)條件，如實(shí)寫明對(duì)候選人的提名理由及評(píng)價(jià)意

見，字?jǐn)?shù)600字到1200字。組織提名的，書面版提名意見表由組織法定代表人

親筆簽名，并加蓋組織公章；個(gè)人提名的，書面版提名意見表由提名人親筆簽名。

三、候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)

本部分是提名書的核心內(nèi)容，是評(píng)價(jià)候選人的重要依據(jù)。應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確、客

觀填寫以下內(nèi)容（以word文檔形式上傳，字號(hào)不小于五號(hào)，中文文檔不超過5

頁，英文文檔不超過2頁，大小限2M）,重點(diǎn)表述候選人近十年在京產(chǎn)生的主

要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)：

1.簡(jiǎn)明扼要表述以候選人為主完成的科學(xué)發(fā)現(xiàn)、技術(shù)發(fā)明或技術(shù)創(chuàng)新要點(diǎn);

2.闡述候選人科技成就對(duì)學(xué)科發(fā)展、行業(yè)技術(shù)進(jìn)步等的影響以及對(duì)本市科

學(xué)技術(shù)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的作用；

3.簡(jiǎn)述候選人發(fā)表的代表作以及被引用情況；

4.主要知識(shí)產(chǎn)權(quán)以及轉(zhuǎn)讓應(yīng)用情況；

5.闡述國內(nèi)外同行對(duì)候選人的認(rèn)可度、曾獲知名科技類獎(jiǎng)勵(lì)和社會(huì)榮譽(yù)等。

四、代表作發(fā)表情況

如實(shí)填寫支撐候選人主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)的高質(zhì)量代表作情況，具體要

求如下：

1.所列代表作不超過5篇（部），并按重要程度排序；

2.所列代表作己公開發(fā)表；

3.所列代表作應(yīng)以國內(nèi)為主完成，知識(shí)產(chǎn)權(quán)應(yīng)歸國內(nèi)所有。代表作第一署

名單位不是國內(nèi)單位的，不得列入；

4.“通訊作者”、“第一作者”、“所有作者”，均應(yīng)基于論文、著作填寫；

5.候選人須是所列代表作的通訊作者或第一作者，否則不得列入。

五、主要知識(shí)產(chǎn)權(quán)目錄

如實(shí)填寫支撐候選人主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，具體要求如下：

13

1.所列知識(shí)產(chǎn)權(quán)不超過5個(gè)，并按重要程度排序；

2.知識(shí)產(chǎn)權(quán)應(yīng)歸國內(nèi)所有或共有，否則不得列入；

3.所列知識(shí)產(chǎn)權(quán)已獲得授權(quán)；

4.知識(shí)產(chǎn)權(quán)類別指在國內(nèi)外獲得的專利、計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)和其他知識(shí)產(chǎn)

權(quán)，可在系統(tǒng)內(nèi)選擇；

5.國家（地區(qū)）指授予該知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國家或地區(qū)，可在系統(tǒng)內(nèi)選擇；

6.填寫授權(quán)專利號(hào)、權(quán)利人、發(fā)明人三列欄目，發(fā)明專利的授權(quán)專利號(hào)填

寫專利號(hào)（例如中國專利填寫ZL開頭的專利號(hào)），權(quán)利人填寫專利權(quán)人；計(jì)算

機(jī)軟件著作權(quán)的授權(quán)專利號(hào)填寫登記號(hào)，權(quán)利人指著作權(quán)人；集成電路布圖權(quán)的

授權(quán)專利號(hào)填寫布圖設(shè)計(jì)登記號(hào)，權(quán)利人指布圖設(shè)計(jì)權(quán)利人：植物新品種權(quán)的授

權(quán)專利號(hào)填寫品種權(quán)號(hào)，權(quán)利人指品種權(quán)人。知識(shí)產(chǎn)權(quán)沒有發(fā)明人概念的，可不

填寫發(fā)明人一欄；

7.轉(zhuǎn)化應(yīng)用情況一欄，對(duì)已轉(zhuǎn)讓的專利寫明轉(zhuǎn)讓金額，對(duì)已應(yīng)用的專利寫

明應(yīng)用后產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。具體的轉(zhuǎn)化應(yīng)用情況應(yīng)在“三、候選人的主要

科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)”中進(jìn)行詳細(xì)說明；

8.候選人須是所列知識(shí)產(chǎn)權(quán)的權(quán)利人或發(fā)明人，否則不得列入。

六、同行專家信息

為便于開展國內(nèi)外同行評(píng)議工作，對(duì)于科學(xué)研究類請(qǐng)分別推薦5名國內(nèi)、5

名國外同行專家，技術(shù)研發(fā)類請(qǐng)推薦10名國內(nèi)同行專家，均應(yīng)和候選人具有相

近學(xué)科和研究方向。具體要求如下：

1.國內(nèi)同行專家須為正高級(jí)職稱；

2.國外同行專家須現(xiàn)工作單位在國外、在國際上具備較高學(xué)術(shù)影響力、熟

悉英文；姓名、工作單位、職稱用英文填寫，手機(jī)號(hào)非必填，其余信息用中文選

填；

3.國內(nèi)、國外同行專家分別按推薦優(yōu)先級(jí)排序，來自同一單位的專家不超

過2人，專家年齡一般不超過70歲（院士不超過75歲）。

七、附件目錄

14

電子版附件

電子版附件10個(gè)，總大小不超過15M。

1.代表作（不超過5篇）：論文全文；著作的首頁及版權(quán)頁（PDF格式）；

2.知識(shí)產(chǎn)權(quán)（不超過5個(gè)）：包括國內(nèi)外獲得的專利、計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)和

其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)。發(fā)明專利提交專利證書頁、說明書摘要頁和權(quán)利要求書全文,

（PDF格式），其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)提交證書或授權(quán)書（PDF格式）。

書面版附件

書面版附件應(yīng)與電子版附件內(nèi)容及排序一致，不得遺漏，也不得超出電子版

附件范圍。

1.代表作（不超過5篇）：論文首頁：著作的首頁及版權(quán)頁復(fù)印件：

2.知識(shí)產(chǎn)權(quán)（不超過5個(gè)）：發(fā)明專利提交說明書摘要頁，其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)提

交證書或授權(quán)書復(fù)印件。

15

北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)杰出青年中關(guān)村獎(jiǎng)提名書

（2021年度）

一、候選人基本情況

（適用于組織提名）

編號(hào):

姓名性別

政治面貌國籍

證件編號(hào)出生日期

出生地籍貫

學(xué)歷學(xué)位

職稱職務(wù)

手機(jī)電子郵箱

研究領(lǐng)域研窕方向

國民經(jīng)濟(jì)

貢獻(xiàn)類型

行業(yè)

1代碼

學(xué)科分類名

稱

2代碼

名稱

地址郵政編碼

工作單位

聯(lián)系人電話

電子郵箱傳真

名稱

地址郵政編貓

提名組織

聯(lián)系人電話

電子郵箱傳真

16

一、候選人基本情況

（適用于個(gè)人提名）

編號(hào):

姓名性別

政治面貌國籍

證件編號(hào)出生日期

出生地籍貫

學(xué)歷學(xué)位

職稱職務(wù)

手機(jī)電子郵箱

研究方向研究領(lǐng)域

國民經(jīng)濟(jì)

貢獻(xiàn)類型

行業(yè)

1代碼

學(xué)科分類名

稱

2代碼

名稱

地址郵政編碼

工作單位

聯(lián)系人電話

電子郵箱傳真

姓名學(xué)科分類

提名人

身份學(xué)部

姓名學(xué)科分類

聯(lián)合提名人

身份學(xué)部

17

（例：XXXX年XX月XXXX年XX月，XX大學(xué)XX學(xué)院（系）XX專

業(yè)，XX學(xué)歷XX學(xué)位）

教育經(jīng)歷

（例：XXXX年XX月——XXXX年XX月，任XXXX（單位全稱）XX職

務(wù)/職稱）

工作經(jīng)歷

18

二、提名意見

（適用于組織提名）

提名組織

聲明：本單位遵守《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》、《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》等有

關(guān)規(guī)定，承諾遵守提名及評(píng)審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華

人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情

形。本單位承諾，如有材料虛假、科研失信、違規(guī)違紀(jì)等行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處

理。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，將負(fù)責(zé)核實(shí)查證并出具調(diào)查核實(shí)意見。

法定代表人簽名：?jiǎn)挝唬ㄉw章）

年月日年月日

19

二、提名意見

（適用于個(gè)人提名）

提名人工作單位

聯(lián)合提名人工作單位

聲明：本人遵守《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》、《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)

規(guī)定，承諾遵守提名及評(píng)審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人

美共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。

作為提名人，本人同意在受理結(jié)果和評(píng)審結(jié)果公示時(shí)向社會(huì)公布；本人承諾配合詢問；如產(chǎn)生爭(zhēng)

議，將負(fù)責(zé)核實(shí)查證并出具調(diào)查核實(shí)意見。如有材料虛假、科研失信、違規(guī)違紀(jì)等行為，愿意承

擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。

提名人簽名：聯(lián)合提名人簽名：

年月日

20

三、候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)

3.1候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)（中文）

21

3.2候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)（英文）

22

鋤糠微人他聰

陰悔糕需蒯鋪觥儲(chǔ)領(lǐng)儲(chǔ)

韓靴

五、揉幀楣錄

醵

㈱斕制翻卿陶福械描般人棚人

（蛆）

六、同行專雅息

靴

工作觸鞘嬲游好臃相嘛歌

25

七、附件

序號(hào)目錄條目名稱上傳附件文件名稱

26

《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)杰出青年中關(guān)村獎(jiǎng)提名書》

填寫說明

《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)杰出青年中關(guān)村獎(jiǎng)提名書》是北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)杰出青

年中關(guān)村獎(jiǎng)評(píng)審的基本技術(shù)文件和主要依據(jù)，應(yīng)按規(guī)定的格式、欄目及所列標(biāo)題

如實(shí)、規(guī)范填寫。

《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)杰出青年中關(guān)村獎(jiǎng)提名書》包括電子版提名書和書面版

提名書兩種形式。電子版提名書通過提名系統(tǒng)填寫、確認(rèn)、提交。書面版提名書

從提名系統(tǒng)中生成并打印，內(nèi)容和順序應(yīng)與電子版提名書完全一致。提名書裝訂

成冊(cè)，紙張規(guī)格A4,豎向左測(cè)裝訂，不另加封面。提名階段，書面版提名書僅

在提名系統(tǒng)中掃描上傳，務(wù)必留存紙質(zhì)原件，獲獎(jiǎng)后再報(bào)送紙質(zhì)材料。

填寫具體要求如下：

一、候選人基本情況

編號(hào)：由系統(tǒng)自動(dòng)生成。

出生日期：杰出青年中關(guān)村獎(jiǎng)候選人的年齡在提名當(dāng)年度1月1日不超過

40周歲（出生日期在1980年1月1日之后）。

學(xué)位：指候選人獲得的最高學(xué)位。

貢獻(xiàn)類型：應(yīng)以候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)為依據(jù)，在系統(tǒng)列表中選

擇科學(xué)研究類或技術(shù)研發(fā)類。

研究方向：應(yīng)以候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)為依據(jù)，在系統(tǒng)內(nèi)填寫。

研究領(lǐng)域：應(yīng)以候選人用在主要領(lǐng)域?yàn)橐罁?jù)，在系統(tǒng)內(nèi)選填。

國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：應(yīng)以候選人所在行業(yè)為依據(jù)，在系統(tǒng)內(nèi)選填。

學(xué)科分類名稱：在系統(tǒng)內(nèi)選擇相應(yīng)學(xué)科，盡可能選擇到三級(jí)學(xué)科，至少選擇

一個(gè)學(xué)科。

工作單位：須是本市行政區(qū)域內(nèi)注冊(cè)的單位。

提名者信息：提名者在系統(tǒng)注冊(cè)賬戶后，系統(tǒng)自動(dòng)填入提名者信息。

27

教育經(jīng)歷：從大學(xué)本科開始填寫，寫明受教育時(shí)間、院校、專業(yè)、所獲學(xué)歷

學(xué)位等情況，不超過600字。

工作經(jīng)歷：寫明任職時(shí)間、工作單位、職務(wù)職稱等情況，不超過600字。

二、提名意見

應(yīng)對(duì)照杰出青年中關(guān)村獎(jiǎng)授獎(jiǎng)條件，如實(shí)寫明對(duì)候選人的提名理由及評(píng)價(jià)意

見，字?jǐn)?shù)600字到1200字。組織提名的，書面版提名意見表由組織法定代表人

親筆簽名，并加蓋組織公章；個(gè)人提名的，書面版提名意見表由提名人和聯(lián)合提

名人親筆簽名。

三、候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)

本部分是提名書的核心內(nèi)容，是評(píng)價(jià)候選人的重要依據(jù)。應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確、客

觀填寫以下內(nèi)容（以word文檔形式上傳，字號(hào)不小于五號(hào)，中文文檔不超過5

頁，英文文檔不超過2頁，大小限2M）,重點(diǎn)表述候選人近十年在京產(chǎn)生的主

要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)：

1.簡(jiǎn)明扼要表述以候選人為主完成的科學(xué)發(fā)現(xiàn)、技術(shù)發(fā)明或技術(shù)創(chuàng)新要點(diǎn)；

2.闡述候選人科技成就對(duì)學(xué)科發(fā)展、行業(yè)技術(shù)進(jìn)步等的影響以及對(duì)本市科

學(xué)技術(shù)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的作用；

3.簡(jiǎn)述候選人發(fā)表的代表作以及被引用情況；

4.主要知識(shí)產(chǎn)權(quán)以及轉(zhuǎn)讓應(yīng)用情況；

5.闡述國內(nèi)外同行對(duì)候選人的認(rèn)可度、曾獲知名科技類獎(jiǎng)勵(lì)和社會(huì)榮譽(yù)等。

四、代表作發(fā)表情況

如實(shí)填寫支撐候選人主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)的高質(zhì)量代表作情況，具體要

求如下：

1.所列代表作不超過5篇（部），并按重要程度排序；

2.所列代表作已公開發(fā)表；

3.所列代表作應(yīng)以國內(nèi)為主完成，知識(shí)產(chǎn)權(quán)應(yīng)歸國內(nèi)所有。代表作第一署

名單位不是國內(nèi)單位的，不得列入；

4.“通訊作者”、“第一作者”、“所有作者”，均應(yīng)基于代表作填寫；

28

5.候選人須是所列代表作的通訊作者或第一作者，否則不得列入。

五、主要知識(shí)產(chǎn)權(quán)目錄

如實(shí)填寫支撐候選人主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，具體要求如下:

1.所列知識(shí)產(chǎn)權(quán)不超過5個(gè)，并按重要程度排序；

2.知識(shí)產(chǎn)權(quán)應(yīng)歸國內(nèi)所有或共有，否則不得列入；

3.所列知識(shí)產(chǎn)權(quán)已獲得授權(quán)；

4.知識(shí)產(chǎn)權(quán)類別指在國內(nèi)外獲得的專利、計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)和其他知識(shí)產(chǎn)

權(quán)，可在系統(tǒng)內(nèi)選擇；

5.國家（地區(qū)）指授予該知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國家或地區(qū)，可在系統(tǒng)內(nèi)選擇；

6.填寫授權(quán)專利號(hào)、權(quán)利人、發(fā)明人三列欄目，發(fā)明專利的授權(quán)專利號(hào)填

寫專利號(hào)（例如中國專利填寫ZL開頭的專利號(hào)），權(quán)利人填寫專利權(quán)人；計(jì)算

機(jī)軟件著作權(quán)的授權(quán)專利號(hào)填寫登記號(hào)，權(quán)利人指著作權(quán)人；集成電路布圖權(quán)的

授權(quán)專利號(hào)填寫布圖設(shè)計(jì)登記號(hào)，權(quán)利人指布圖設(shè)計(jì)權(quán)利人；植物新品種權(quán)的授

權(quán)專利號(hào)填寫品種權(quán)號(hào)，權(quán)利人指品種權(quán)人。知識(shí)產(chǎn)權(quán)沒有發(fā)明人概念的，可不

填寫發(fā)明人一欄；

7.轉(zhuǎn)化應(yīng)用情況一欄，對(duì)已轉(zhuǎn)讓的專利寫明轉(zhuǎn)讓金額，對(duì)已應(yīng)用的專利寫

明應(yīng)用后產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。具體的轉(zhuǎn)化應(yīng)用情況應(yīng)在“三、候選人的主要

科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)”中進(jìn)行詳細(xì)說明；

8.候選人須是所列知識(shí)產(chǎn)權(quán)的權(quán)利人或發(fā)明人，否則不得列入。

六、同行專家信息

為便于開展國內(nèi)外同行評(píng)議工作，對(duì)于科學(xué)研究類請(qǐng)分別推薦5名國內(nèi)、5

名國外同行專家，技術(shù)研發(fā)類請(qǐng)推薦10名國內(nèi)同行專家，均應(yīng)和候選人具有相

近學(xué)科和研究方向。具體要求如下：

1.國內(nèi)同行專家須為正高級(jí)職稱；

2.國外同行專家須現(xiàn)工作單位在國外、在國際上具備較高學(xué)術(shù)影響力、熟

悉英文；姓名、工作單位、職稱用英文填寫，手機(jī)號(hào)非必填，其余信息用中文選

填；

29

3.國內(nèi)、國外同行專家分別按推薦優(yōu)先級(jí)排序，來自同一單位的專家不超

過2人，專家年齡一般不超過70歲（院士不超過75歲）。

七、附件目錄

電子版附件

電子版附件10個(gè)，總大小不超過15M。

1.代表作（不超過5篇）：論文全文；著作的首頁及版權(quán)頁（PDF格式）；

2.知識(shí)產(chǎn)權(quán)（不超過5個(gè)）：包括國內(nèi)外獲得的專利、計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)和

其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)。發(fā)明專利提交專利證書頁、說明書摘要頁和權(quán)利要求書全文

（PDF格式），其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)提交證書或授權(quán)書（PDF格式）。

書面版附件

書面版附件應(yīng)與電子版附件內(nèi)容及排序一致，不得遺漏，也不得超出電子版

附件范圍。

1.代表作（不超過5篇）：論文首頁；著作的首頁及版權(quán)頁復(fù)印件；

2.知識(shí)產(chǎn)權(quán)（不超過5個(gè)）：發(fā)明專利提交說明書摘要頁，其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)提

交證書或授權(quán)書復(fù)印件。

30

北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)國際合作中關(guān)村獎(jiǎng)提名書

（2021年度）

一、候選人基本情況

編號(hào)：

英文/母語

候選人姓名

中文

出生日期國籍職務(wù)

性另護(hù)照號(hào)職稱

研究方向?qū)W位

學(xué)科分類名稱代碼

英文

工作單位

中文

通訊地址郵編

電話傳真

電子郵箱

合作單位1起止時(shí)間

合作情況合作單位2起止時(shí)間

合作單位3起止時(shí)間

國內(nèi)姓名電子郵箱

聯(lián)系人手機(jī)固定電話傳真

提名組織

通訊地址郵政編碼

聯(lián)系人聯(lián)系電話

電子郵箱傳真

31

二、提名意見

提名組織

聲明：本單位遵守《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》、《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)

規(guī)定，承諾遵守提名及評(píng)審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民

共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。本

單位承諾，如有材料虛假、科研失信、違規(guī)違紀(jì)等行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)

生爭(zhēng)議，將負(fù)責(zé)核實(shí)查證并出具調(diào)查核實(shí)意見。

法定代表人簽名：?jiǎn)挝唬ㄉw章）

年月日年月日

32

三、對(duì)促進(jìn)北京市科學(xué)技術(shù)事業(yè)發(fā)展做出的主要貢獻(xiàn)

33

四、國內(nèi)主要合作單位情況表

單位名稱排序

法定代表

單位性質(zhì)所在區(qū)

人

通訊地址郵政編碼

聯(lián)系人手機(jī)單位電話

電子郵箱傳真

本單位與候選人的合作情況：

聲明：本單位遵守《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》、《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)

規(guī)定，承諾遵守提名及評(píng)審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民

共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。本

單位承諾，如有材料虛假、科研失信、違規(guī)違紀(jì)等行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)

生爭(zhēng)議，將負(fù)責(zé)核實(shí)查證并出具調(diào)查核實(shí)意見。

法定代表人簽名：?jiǎn)挝唬ㄉw章）

年月日

34

《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)國際合作中關(guān)村獎(jiǎng)提名書》

填寫說明

《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)國際合作中關(guān)村獎(jiǎng)提名書》是北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)國際合

作中關(guān)村獎(jiǎng)評(píng)審的基本技術(shù)文件和主要依據(jù)，應(yīng)按規(guī)定的格式、欄目及所列標(biāo)題

如實(shí)、規(guī)范填寫。

《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)國際合作中關(guān)村獎(jiǎng)提名書》包括電子版提名書和書面版

提名書兩種形式。電子版提名書通過提名系統(tǒng)填寫、確認(rèn)、提交。書面版提名書

從提名系統(tǒng)中生成并打印，內(nèi)容和順序應(yīng)與電子版提名書完全一致。提名書裝訂

成冊(cè)，紙張規(guī)格A4,豎向左測(cè)裝訂，不另加封面。提名階段，書面版提名書僅

在提名系統(tǒng)中掃描上傳，務(wù)必留存紙質(zhì)原件，獲獎(jiǎng)后再報(bào)送紙質(zhì)材料。

填寫具體要求如下：

一、候選人基本情況

編號(hào)：由系統(tǒng)自動(dòng)生成。

候選人姓名：候選人英文/母語姓名須與候選人護(hù)照信息一致。

國籍：候選人須是外國國籍人員。

研究方向：應(yīng)以候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻(xiàn)為依據(jù)，在系統(tǒng)內(nèi)填寫其

從事專業(yè)或研究方向。

學(xué)科分類名稱：在系統(tǒng)內(nèi)選擇相應(yīng)學(xué)科，盡可能選擇到三級(jí)學(xué)科。

工作單位：候選人現(xiàn)工作單位須在國外。

職務(wù)：填寫候選人在國外的工作單位的職務(wù)。

合作單位：應(yīng)是本市行政區(qū)域內(nèi)注冊(cè)的法人，填寫1至3個(gè)合作單位。

提名組織信息：提名組織在系統(tǒng)注冊(cè)賬戶后，系統(tǒng)自動(dòng)填入組織信息。

二、提名意見

應(yīng)包括候選人對(duì)華是否友好，在與本市合作研究與開發(fā)、人才培養(yǎng)、國際科

技交流合作等方面取得的科技成果和經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益，并對(duì)照國際合作中關(guān)村獎(jiǎng)授

35

獎(jiǎng)條件，寫明對(duì)候選人的提名理由和評(píng)價(jià)意見。字?jǐn)?shù)600字到1200字。書面版

提名意見表由組織法定代表人親筆簽名，并加蓋組織公章。

三、對(duì)促進(jìn)北京市科學(xué)技術(shù)事業(yè)發(fā)展做出的主要貢獻(xiàn)

本部分應(yīng)詳細(xì)寫明候選人在與本市合作研究、開發(fā)等方面取得的重大科技成

果，對(duì)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所起到的重要推動(dòng)作用，以及所取得的顯著的經(jīng)濟(jì)效益

和社會(huì)效益；在傳授先進(jìn)科學(xué)技術(shù)、培養(yǎng)人才方面所做的重要貢獻(xiàn)；促進(jìn)國際科

技交流與合作所做出的重要貢獻(xiàn)。字?jǐn)?shù)2000字到3000字?？芍苯釉谙到y(tǒng)填寫或

者上傳word文檔，上傳文檔不超過5頁。

四、國內(nèi)主要合作單位情況表

填寫1至3個(gè)在本市行政區(qū)域內(nèi)的合作單位，且排序應(yīng)同首頁“合作情況”

一欄排序一致。

填寫的本單位與候選人合作情況，字?jǐn)?shù)600字到1200字。

書面版合作情況表由組織法定代表人親筆簽名，并加蓋組織公章。

36

北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)自然科學(xué)獎(jiǎng)提名書

（2021年度）

一、項(xiàng)目基本情況

項(xiàng)目編號(hào)提名等級(jí)

中文

項(xiàng)目

名稱

英文

候選單位

候選人

提名者

聯(lián)系人聯(lián)系電話

1代碼

學(xué)科

分類2代碼

名稱

3代碼

任務(wù)來源具體計(jì)劃、基金的名稱和編號(hào)結(jié)題時(shí)間

項(xiàng)目起始時(shí)間項(xiàng)目完成時(shí)間

成果登記號(hào)是否涉密

是否國際合作國際合作機(jī)構(gòu)

37

二、提名意見

提名者

聯(lián)系人聯(lián)系電話

電子郵箱傳真

提名意見：

提名該項(xiàng)目為北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)自然科學(xué)獎(jiǎng)____等獎(jiǎng)。

本單位遵守《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》及其實(shí)施細(xì)則、《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名

制實(shí)施辦法（試行）》的有關(guān)規(guī)定和北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名工作的具體要求，對(duì)提名書

內(nèi)容及全部附件材料進(jìn)行了嚴(yán)格審查，確認(rèn)該項(xiàng)目符合北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名資格條

件，并履行了公示程序，公示期間無異議。

本單位承諾，如有材料虛假、科研失信、違規(guī)違紀(jì)等行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并

聲接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，將負(fù)責(zé)核實(shí)查證并出具調(diào)查核實(shí)意見。

明

提名單位（公章）

年月日

38

三、項(xiàng)目簡(jiǎn)介（可公開宣傳）

39

四、主要科學(xué)發(fā)現(xiàn)

4.1研究背景和總體思路

40

四、主要科學(xué)發(fā)現(xiàn)

4.2主要科學(xué)發(fā)現(xiàn)及其科學(xué)價(jià)值

41

五、第三方評(píng)價(jià)與學(xué)術(shù)應(yīng)用情況

42

六,代轆麴翻（解）

麒轆：

觸靦加

陰悔懶M青第一韓靴物照

（年月日）儲(chǔ)糙m

合計(jì)

4J

七、代表作被他人引用、應(yīng)用情況（限5篇）

被引代表引文發(fā)表時(shí)間

引文名稱/引文作者引文刊名

作序號(hào)（年月日）

44

八、候選單位情況

排名順序單位名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用

法定代表人所在地區(qū)

代碼

單位性質(zhì)單位類型

聯(lián)系人辦公電話移動(dòng)電話

通訊地址傳真

電子信箱郵政編碼

對(duì)本項(xiàng)R實(shí)質(zhì)

性貢獻(xiàn)（限200

字）

主要貢獻(xiàn)支撐材料（附件編號(hào)）：

聲明：

本單位同意候選單位排名順序，遵守《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，遵守

評(píng)審工作紀(jì)律，保證所提供的有關(guān)材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》

和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形，本隼位已按要求對(duì)提名材料進(jìn)行

了公示，公示期間無異議。

本單位承諾，如有材料虛假、科研失信、違規(guī)違紀(jì)等行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)貨任并接受相應(yīng)處理。如

產(chǎn)生爭(zhēng)議，將負(fù)責(zé)核實(shí)查證并出具調(diào)查核實(shí)意見。

法定代表人簽字單位公章

年月日

45

九、候選人情況

排名順序姓名性別國籍

出生地出生日期身份證號(hào)

黨派名稱民族畢業(yè)時(shí)間

工作單位歸國人員

二級(jí)單位辦公電話

通訊地址郵政編碼

電子郵箱手機(jī)

畢業(yè)學(xué)校文化程度最高學(xué)位

現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù)職稱行政職務(wù)

熟悉學(xué)科

曾獲科技

獎(jiǎng)勵(lì)情況

參加本項(xiàng)目的起始時(shí)間參加本項(xiàng)目的完成時(shí)間

對(duì)本項(xiàng)目

實(shí)質(zhì)性貢獻(xiàn)

（限200字）

候選人聲明：本人同意候選人排名順序，嚴(yán)格遵守《北工作單：立聲明：本單位確認(rèn)該候選

京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》及其實(shí)施細(xì)財(cái)?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定，遵守評(píng)人情況表內(nèi)容真實(shí)有效，不存在材料虛

審工作紀(jì)律，保證所提供的有關(guān)材料真實(shí)有效，且不存在違假、科研失信、違規(guī)違紀(jì)等行為，對(duì)該

反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)候選人被提名無異議。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，將

定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形，本人工作積極配合調(diào)查處理。

單位已知悉本人被提名情況且無異議。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，將積極

配合調(diào)杳處理工作。如有材料虛假、科研失信、違規(guī)違紀(jì)等

行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。工作單位公章

本人簽名：

年月日年月日

注：候選人必須親筆簽字，要求使用簽字筆，字跡清晰可辨認(rèn)，請(qǐng)勿涂改。

46

十、誠信承諾書

本項(xiàng)目參加2021年度北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審，項(xiàng)目第一候選人、第一候

選單位做出如下承諾：

1.本提名書嚴(yán)格按照《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》及《北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)

辦法實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定和北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名工作的具體要求（含年度提

名工作手冊(cè)）填寫，保證所提交材料真實(shí)有效，不存在任何違反《中華人民共和

國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)

權(quán)的情形；

2.本提名書所提交的代表作主體工作均在國內(nèi)完成，均已征得未列入項(xiàng)目候

選人的其他作者同意，并已告知如本年度獲獎(jiǎng)，上述支撐材料將不得用于以后年

度北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)的提名。

3.本提名書所提交的主要科學(xué)發(fā)現(xiàn)及所有相關(guān)支撐材料均未在國家科學(xué)技

術(shù)獎(jiǎng)、其他省、自治區(qū)、直轄市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)、國務(wù)院各部委科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目

或者當(dāng)年度被提名項(xiàng)目中使用過。

4.本提名書所涉及的候選單位、候選人，不存在《科研誠信案件調(diào)查處理規(guī)

則（試行）》《科學(xué)技術(shù)活動(dòng)違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》等規(guī)定中界定的科研失信行

為。

因未如實(shí)告知上述情況而引起爭(zhēng)議，本人（單位）愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并接

受處理。

項(xiàng)目第一候選人（簽字）：

項(xiàng)目第一候選單位（公章）：

年月日

47

十一、附件目錄

附件請(qǐng)按如下順序排列（限20個(gè)）：

1.代表作發(fā)表情況；

2.代表作被他人引用、應(yīng)用的情況；

3.檢索報(bào)告；

4.其他附件。

序號(hào)