口腔頜面外科老年患者圍手術(shù)期護(hù)理的安全評(píng)估綜述論文[摘要]口腔頜面外科合并系統(tǒng)性疾病易高發(fā)于老年群體。所以針對(duì)該疾病的老年患者進(jìn)行圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制，以及對(duì)患者圍術(shù)期的護(hù)理工作，能夠加大手術(shù)成功率，提高治療效果。這篇文章主要就上述幾方面進(jìn)行分析，并開(kāi)展相關(guān)研究進(jìn)一步探討老年患者圍術(shù)期的安全評(píng)估工作。[關(guān)鍵詞]圍手術(shù)期；系統(tǒng)性疾??；安全評(píng)估目錄TOC\o"1-3"\h\u254051圍手術(shù)期處理要點(diǎn) 1199322合并心血管疾病的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù) 1318062.1危險(xiǎn)因素評(píng)分 1231782.2心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo) 299202.3臨床處理 2252163合并糖尿病的圍手術(shù)期安全評(píng)估與干預(yù) 333353.1圍手術(shù)期糖尿病的危害 3305393.2圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖控制 3126393.2.1手術(shù)前處理 3136223.2.2手術(shù)中處理 4321073.2.3手術(shù)后處理 4112124圍手術(shù)期麻醉 4176924.1麻醉的選擇 480714.2麻醉的注意事項(xiàng) 587374.2.1重視麻醉前訪視與準(zhǔn)備 556194.2.2合理的麻醉前用藥 5297094.2.3麻醉誘導(dǎo)和麻醉管理 5265604.2.4生命體征的監(jiān)護(hù) 5293264.2.5早期氣管拔管 5124495.口腔頜面外科的臨床護(hù)理 5272325.1臨床護(hù)理的特殊性 5294195.2口腔頜面臨床護(hù)理的方法 6171285.3口腔頜面外科病人的護(hù)理目標(biāo)與評(píng)價(jià) 6136385.4口腔頜面外科病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷 665566總結(jié) 621245參考文獻(xiàn) 8探討老年患者口腔頜面圍術(shù)期安全性的影響，社會(huì)的老齡化與患有口腔頜面疾病的老年患者的量呈上升趨勢(shì)，明確口腔頜面圍手術(shù)期評(píng)估意義非常必要。老年人易患心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，以及各種器官和系統(tǒng)的功能退化[1]。一般老年患者的手術(shù)成功率較低，心血管疾病、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為口腔頜面外科老年患者的主要伴隨疾病。伴發(fā)糖尿病和多種疾病同時(shí)伴發(fā)的老年患者比例增加。成為老年患者行頜面外科大手術(shù)的不安全因素。必要的術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估、積極處理伴隨疾病,尤其護(hù)理評(píng)估圍繞術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測(cè)并及時(shí)干預(yù)圍術(shù)期的安全。然而，由于我國(guó)口腔頜面外科手術(shù)以及醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，患者可以通過(guò)在手術(shù)前后妥善處理各種全身疾病，安全度過(guò)手術(shù)前后的這段時(shí)間。綜上所述，在這一特殊人群中，術(shù)前綜合評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有助于提高老年口腔頜面部患者的手術(shù)成功率，加快他們術(shù)后恢復(fù)的速度[2]。針對(duì)老年口腔頜面外科患者進(jìn)行安全護(hù)理評(píng)估及干預(yù),能有效提高患者治療效果,縮短其手術(shù)時(shí)間并降低并發(fā)癥的發(fā)生。1圍手術(shù)期處理要點(diǎn)術(shù)前所有準(zhǔn)備工作必須到位，護(hù)理干預(yù)能提高合并癥的治愈幾率，確?；颊咴谛g(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更低。例如，冠心病患者應(yīng)按照心臟病專家的建議，在術(shù)前1-2周給予適當(dāng)?shù)墓跔顒?dòng)脈擴(kuò)張器和鈣通道阻滯劑，以平衡心肌氧供需，改善心肌功能[3]。糖尿病在很多時(shí)候容易提高患者術(shù)后感染的幾率，所以患者在術(shù)中的空腹血糖必須保持在7.25-8.34mmolL-1的范圍之內(nèi)[4]。加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，選擇合適的藥物和劑量，保持淺麻醉，防止過(guò)度呼吸和循環(huán)抑制，保證氧合，保持血壓和脈搏穩(wěn)定，全麻手術(shù)患者、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者應(yīng)適當(dāng)治療根據(jù)患者情況進(jìn)行[5]。術(shù)后應(yīng)注意仔細(xì)觀察，周到治療，加強(qiáng)康復(fù)治療。進(jìn)行過(guò)口腔頜面部外科手術(shù)的老年患者，由于治療要求不適合經(jīng)口攝入，因此進(jìn)食困難或容易出現(xiàn)體液流失。它必須糾正失衡，維持細(xì)胞新陳代謝并促進(jìn)傷口愈合。2合并心血管疾病的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)2.1危險(xiǎn)因素評(píng)分現(xiàn)在在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較多的是非心臟手術(shù)患者心血管疾病的Goldman危險(xiǎn)因素評(píng)分法[6]，分類標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）PaO2<8.0kPa或PaCO2>6.67kPa；（2）血鉀濃度小于3.0mmol·L-1或碳酸氫根離子濃度小于20mmol·L-1；（3）血尿素氮濃度大于17.85mmol·L-1或肌酐濃度大于265μmol·L-1；（4）慢性肝病谷丙轉(zhuǎn)氨酶不正?；蛞蚍切呐K病臥床者。評(píng)分為4的危險(xiǎn)因素是緊急手術(shù)。評(píng)分為5的危險(xiǎn)因素是70歲以上。評(píng)分為7的危險(xiǎn)因素是術(shù)前最后一次心電圖上的非同步節(jié)律或房性早搏，以及術(shù)前任何時(shí)間心電圖上每分鐘5次或更多次的室性早搏。危險(xiǎn)因素中評(píng)分為1的是半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)心肌梗死的情況。危險(xiǎn)因素中評(píng)分為11的是S3奔馬律或頸靜脈怒張。危險(xiǎn)因素中評(píng)分為26分或超過(guò)這一分值，手術(shù)前要下病危通知書(shū)；如果總分在1325分，術(shù)前咨詢醫(yī)生或心臟病專家，需要選擇合適的時(shí)間再進(jìn)行手術(shù)。護(hù)理干預(yù)和圍手術(shù)期的評(píng)估及其重要。如果危險(xiǎn)因素總分低于13分，表明手術(shù)失敗的幾率較小，患者的手術(shù)條件幾乎與普通患者無(wú)異，具備接受外科手術(shù)的身體條件。2.2心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)所有文獻(xiàn)當(dāng)中專門(mén)針對(duì)心臟病患者進(jìn)行非心臟手術(shù)的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究的數(shù)量較少。美國(guó)學(xué)者一般會(huì)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度的高低順序來(lái)對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分類，并分成下面三種類型[7]。（1）嚴(yán)重危險(xiǎn)：不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合征、失代償充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等。（2）中度危險(xiǎn)：中度的心絞痛、心肌梗死病史或q波、代償或早期的充血性心力衰竭等。（3）輕度危險(xiǎn)：高齡、異常心電圖（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常）、非竇性心率（如房顫）等。這些因素的預(yù)測(cè)值在研究中具有重要的參考價(jià)值，因此內(nèi)科、外科醫(yī)生和麻醉師在術(shù)前都比較重視這些因素。2.3臨床處理心臟病患者要進(jìn)行口腔頜面外科手術(shù)，首先要確定手術(shù)是否緊急，手術(shù)前后是否有足夠的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療。術(shù)后護(hù)理干預(yù)能否減輕手術(shù)的副作用。在圍術(shù)期，可以綜合考慮患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)因素以及手術(shù)本身具有的風(fēng)險(xiǎn)因素，所以必須在術(shù)前由醫(yī)學(xué)專家和麻醉師共同會(huì)診，確定手術(shù)方案，做好術(shù)前準(zhǔn)備才可以進(jìn)行手術(shù)。疾病進(jìn)展較好的患者具備接受口腔頜面外科手術(shù)的身體條件，當(dāng)然不包括那些具有心臟疾病且接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。中?；颊呷绻谛g(shù)前做足了相關(guān)準(zhǔn)備，也能接受口腔頜面外科手術(shù)，同樣不包括心功能低下的患者或參與高危手術(shù)的患者。當(dāng)患者術(shù)前檢查表明患者存在心肌方面的問(wèn)題，就必須讓患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈造影。高?；颊邞?yīng)接受侵入性功能測(cè)試。如果患者符合條件并正在接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)并因此改善了心臟功能，則在與心臟病專家和麻醉師協(xié)商后指示進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之前，不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。如果患者不適合冠狀動(dòng)脈再灌注，則應(yīng)考慮是否取消或改進(jìn)原手術(shù)，以降低患者的短期風(fēng)險(xiǎn)。3合并糖尿病的圍手術(shù)期安全評(píng)估與干預(yù)3.1圍手術(shù)期糖尿病的危害老年糖尿病患者接受口腔頜面外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，會(huì)使得患者機(jī)體抵抗力大幅度降低，提高患者血管的透過(guò)率，血糖濃度升高，促進(jìn)易受各種感染的細(xì)菌生長(zhǎng)。嚴(yán)重感染可加重糖代謝紊亂，引起急性代謝紊亂，可能增加老年糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，吻合口瘺或術(shù)后傷口往往不愈合[8]，同時(shí)伴有高血糖冠心病。這些都會(huì)給老年患者的手術(shù)過(guò)程帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)[9]，可能會(huì)造成老年患者的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化以及各種其他癥狀。護(hù)理干預(yù)和病患者對(duì)護(hù)理的依從性，這些年的研究成果顯示，糖年病患者的疾病潛伏期為十年，超過(guò)一半的2型糖尿病患者在確診時(shí)已經(jīng)有了能夠損傷多器官的并發(fā)癥。3.2圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖控制3.2.1手術(shù)前處理術(shù)前準(zhǔn)備必須充足，優(yōu)質(zhì)和精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)圍手術(shù)期患者的監(jiān)測(cè)，不僅要做好老年患者的血糖、尿糖等檢測(cè)，還需要干預(yù)患者的日常飲食，提高患者對(duì)肉類、豆類食物的攝入量。不管是對(duì)患者注射胰島素還是讓患者吃降糖藥，都必須從手術(shù)前的3-7天開(kāi)始進(jìn)行，如果注射胰島素的降血糖效果不太理想，可以采用胰島素泵皮下注射的方法為老年患者降血糖。Schmeltz等[10]學(xué)者的研究也表示，在術(shù)前應(yīng)用胰島素降血糖可以有效降低糖尿病患者各類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。并且在入院之前血糖水平就一直處于良好水平的患者，需要在手術(shù)前持續(xù)服用降糖藥，術(shù)前3天皮下注射胰島素，飲食與入院前相同。入院前無(wú)糖尿病前期癥狀且血糖控制不佳的患者應(yīng)在手術(shù)期間停止所有口服降糖藥，并至少在手術(shù)前一周開(kāi)始常規(guī)胰島素治療。3.2.2手術(shù)中處理麻醉醫(yī)生在術(shù)前已經(jīng)基本掌握患者的身體情況以及血糖水平，因此可以采用常規(guī)監(jiān)測(cè)手段對(duì)患者血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)患者血糖水平大于11.1mmol·L-1，需要為患者注射胰島素，而那些血糖水平小于5mmol·L-1的患者，可以為患者靜脈注射5%葡萄糖，根據(jù)4（葡萄糖g）:1（胰島素U）的比例調(diào)配注射液，避免患者在補(bǔ)充血糖的過(guò)程中出現(xiàn)血糖過(guò)高的情況[11]。3.2.3手術(shù)后處理近段時(shí)間的研究成果表明，患者術(shù)后血糖一定要在4.5～6.1mmol·L-1的范圍內(nèi)[12]。術(shù)后也要持續(xù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)工作，同時(shí)還要按照患者血糖情況調(diào)配合適劑量的胰島素進(jìn)行注射。一般情況下，注射液的調(diào)配比例是1g葡萄糖：0.3U胰島素[13]?；颊咴谑中g(shù)后飲食較少，并且食用更多的糖原儲(chǔ)量，因此，除了監(jiān)測(cè)飯后，還必須監(jiān)測(cè)尿液葡萄糖和酮體。如果在此期間發(fā)現(xiàn)酮,就要按照規(guī)定的注射液調(diào)配比例調(diào)配注射液，增加患者葡萄糖的攝入量，以去除酮并預(yù)防酮酸中毒。它還加強(qiáng)了由于快速低血糖癥以及控制血糖引起的并發(fā)癥的預(yù)防。不接受胰島素治療的糖尿病可以在恢復(fù)正常飲食后逐漸轉(zhuǎn)向口服血糖[14]。另外，請(qǐng)注意手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)和飲食控制[15]。4圍手術(shù)期麻醉4.1麻醉的選擇麻醉是口腔頜面外科手術(shù)過(guò)程中最關(guān)鍵的一環(huán)。老年患者對(duì)于麻醉劑的適應(yīng)能力差，因此要慎重考慮使用的麻醉劑種類，如果局麻可以解決的情況下就盡量不進(jìn)行全麻，這樣不僅能夠節(jié)省時(shí)間，還可以減小手術(shù)創(chuàng)面，減少出血量。但是，對(duì)那些不適合使用局麻的老年患者來(lái)說(shuō)，全身麻醉才是最為可行的麻醉方法[16]。因此麻醉師的麻醉方式以及采用的麻醉劑種類取決于患者的身體狀況以及疾病情況，而且選擇麻醉藥物的前提條件是藥物對(duì)患者身體的影響可以達(dá)到最小，并且藥物的鎮(zhèn)痛效果能夠達(dá)到最好，這樣才能讓手術(shù)對(duì)患者的刺激達(dá)到最小。頜面部腫瘤手術(shù)麻醉一般包括鎮(zhèn)靜麻醉、局部麻醉和全身麻醉。4.2麻醉的注意事項(xiàng)4.2.1重視麻醉前訪視與準(zhǔn)備麻醉醫(yī)師在術(shù)前1~2天對(duì)患者進(jìn)行回訪，了解患者的身體狀況、心理狀態(tài)、合并癥及各種檢查結(jié)果，并根據(jù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估對(duì)麻醉和手術(shù)的抵抗力。如果可以延遲手術(shù)，就要在術(shù)前盡可能安排好患者的一切事宜。4.2.2合理的麻醉前用藥麻醉前藥物通常在麻醉誘導(dǎo)前1-2小時(shí)通過(guò)肌肉注射給藥。近年來(lái)，受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用在降低心臟病患者，尤其是術(shù)中冠心病患者心臟事件發(fā)生率方面發(fā)揮了重要作用。70歲以上，有心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、室性心律失?；蛱悄虿〉奈ｋU(xiǎn)因素，以及活動(dòng)受限的危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑[17]。4.2.3麻醉誘導(dǎo)和麻醉管理老年患者易患有心血管疾病，誘導(dǎo)麻醉容易造成嚴(yán)重的心腦血管疾病。此外，因?yàn)槔夏耆说闹匾鞴俅x能力與年輕人有很大的不同，因此對(duì)藥物的耐受性也各不相同，所以在術(shù)中一般會(huì)采用平衡麻醉法，也就是應(yīng)用多種麻醉方法進(jìn)行麻醉。在做好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，盡可能減少麻醉劑的用量，避免對(duì)患者生理產(chǎn)生影響。4.2.4生命體征的監(jiān)護(hù)密切關(guān)注呼吸頻率、心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。4.2.5早期氣管拔管當(dāng)患者咳嗽和吞咽反射完全恢復(fù)，意識(shí)基本清醒，肌張力良好，眼睛和舌頭可以張開(kāi)，氣管和口鼻分泌物可以立即在手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室清除，避免患者因?yàn)榉置谖镞^(guò)多而堵塞氣管或者感染肺部。5.口腔頜面外科的臨床護(hù)理5.1圍手術(shù)期-術(shù)前護(hù)理5.1.1病情評(píng)估配合醫(yī)生給患者做手術(shù)前的各項(xiàng)檢查，評(píng)估患者的全身情況，了解患者是否存在基礎(chǔ)性的疾病，如內(nèi)分泌疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)功能的吸收、新陳代謝能力等情況；對(duì)于吸煙患者，護(hù)士術(shù)前應(yīng)做好提醒患者戒煙。5.1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為預(yù)防術(shù)后的深靜脈血栓，術(shù)前應(yīng)做好預(yù)防的準(zhǔn)備。目前臨床上常用的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表作為血栓評(píng)估的評(píng)分，根據(jù)評(píng)分的等級(jí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施。評(píng)分等級(jí)較低的患者應(yīng)進(jìn)行物理措施，如多喝水、踝泵運(yùn)動(dòng)、氣壓泵治療、彈力繃帶等；評(píng)分等級(jí)較高的患者應(yīng)遵醫(yī)囑給予用藥護(hù)理。跌倒墜床評(píng)估在臨床運(yùn)用的是跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)追蹤記錄表來(lái)評(píng)定患者尤其是老年患者的一個(gè)跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)越高者則給予加強(qiáng)的巡視和立好床欄并在床頭放有警示牌，必要時(shí)可使用約束帶進(jìn)行約束。壓瘡評(píng)估在臨床應(yīng)用的是壓瘡（Braden）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，通過(guò)對(duì)老年患者皮膚的感覺(jué)、潮濕，口腔頜面患處的活動(dòng)，身體攝入的營(yíng)養(yǎng)以及身體與床面的摩擦力和剪切力這幾項(xiàng)來(lái)評(píng)估患者是否存在壓瘡的發(fā)生，根據(jù)具體的情況來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。5.1.3術(shù)前訓(xùn)練手術(shù)患者在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行術(shù)后的一個(gè)模擬訓(xùn)練，從而適應(yīng)術(shù)后的在床上靜養(yǎng)時(shí)的狀態(tài)，能夠更順利的進(jìn)行傷口的恢復(fù)。另外還要訓(xùn)練患者術(shù)后在床上解決大小便的問(wèn)題，指導(dǎo)患者如何在床上用便盆，用健側(cè)肢體作為支撐抬起臀部后，將便盆放置臀部下方進(jìn)行排便，同時(shí)避免壓瘡的發(fā)生。對(duì)于術(shù)后臥床的老年患者為防止發(fā)生墜積性肺炎，在術(shù)前要進(jìn)行呼吸的功能訓(xùn)練，常用方法為讓患者用吹氣球的方式進(jìn)行，做縮唇式呼吸及呼吸操練習(xí)等。5.1.4術(shù)前畸形矯正觀察患者的具體情況，如患側(cè)有明顯屈曲和外旋的畸形者，需要立即使用3～5kg的皮牽引進(jìn)行制動(dòng)止痛，并將患處保持住外展15°～20°的中立位矯正畸形。5.1.5術(shù)前護(hù)理在手術(shù)前要進(jìn)行對(duì)患者的一個(gè)血液的采集，驗(yàn)血、驗(yàn)?zāi)?、肝功能的檢查等，根據(jù)檢查結(jié)果來(lái)判斷患者是否能夠順利的進(jìn)行手術(shù)，若患者的某項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有達(dá)到正常的值，則將手術(shù)進(jìn)行延期并讓患者住院觀察控制異常，待指標(biāo)平穩(wěn)后再安排手術(shù)。為預(yù)防壓瘡，在手術(shù)前給予患處氣墊床獲局部的氣墊墊在患處部位，為患者準(zhǔn)備好翻身枕，協(xié)助病人側(cè)臥或改變體位?？谇活M面外科的手術(shù)部位貼近臉部，則在手術(shù)前應(yīng)給病人進(jìn)行備皮，備皮范圍以切口為中心包括上、下方各20cm以上，一般超過(guò)遠(yuǎn)、近端關(guān)節(jié)或?yàn)檎麄€(gè)肢體，并修剪指甲。5.1.6心理護(hù)理對(duì)于新入院的患者對(duì)醫(yī)院都會(huì)有陌生和不安的情緒，在辦理住院手續(xù)后，應(yīng)該為患者介紹科室的布局，給患者熟悉科室，減少患者對(duì)科室的陌生，也給予患者多一點(diǎn)安全感。老年患者常常會(huì)擔(dān)心術(shù)后的疼痛程度是否能夠承受或術(shù)后生活能否自理，是否會(huì)對(duì)子女造成負(fù)擔(dān)，也有對(duì)即將進(jìn)行手術(shù)有緊張恐懼的情緒，作為患者的主管護(hù)士就應(yīng)該及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給患者進(jìn)行手術(shù)的介紹，告知患者手術(shù)的大概流程，讓患者也熟悉了解對(duì)手術(shù)的疑問(wèn)，給患者多點(diǎn)關(guān)心，多點(diǎn)鼓勵(lì)，能夠讓患者對(duì)醫(yī)生和護(hù)士多點(diǎn)信任，讓患者對(duì)治療充滿信心的同時(shí)也能夠配合護(hù)理工作。在手術(shù)前的晚上給予患者中醫(yī)的耳穴埋豆，取交感穴、心穴、皮質(zhì)穴三個(gè)穴位進(jìn)行一定力度的揉壓，以達(dá)到安神靜心，促進(jìn)睡眠的作用[7]。5.2圍手術(shù)期-術(shù)后護(hù)理5.2.1一般護(hù)理老年患者常常帶有基礎(chǔ)疾病，術(shù)后24小時(shí)要進(jìn)行持續(xù)性的心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)生命體征，注意觀察患者的神志是否清醒，將檢測(cè)數(shù)據(jù)詳細(xì)記錄在案，如有任何異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做出相應(yīng)處理。觀察傷口及周?chē)つw有無(wú)發(fā)紅及傷口愈合情況，保持敷料清潔干燥。觀察患者的引流情況。觀察引流管是否通暢，引流口是否有滲血滲液，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若24ｈ引流量大于200ｍl應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，24ｈ引流量小于50ｍl即可撥出引流管，引流管留置一般2～3天。觀察足部的血運(yùn)情況，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)情況，密切觀察腔頜面患處的皮膚顏色、皮膚溫度、脈搏搏動(dòng)情況，一旦有腫脹麻木的感覺(jué)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)做出處理。術(shù)后患者常常因?yàn)樘弁?、術(shù)后臥床、不適應(yīng)床上排便而導(dǎo)致便秘，應(yīng)向家屬建議給患者多吃水果、多飲水，嚴(yán)重者給予開(kāi)塞露處理。5.2.2術(shù)后體位根據(jù)術(shù)中的麻醉方式，手術(shù)后給予相應(yīng)的體位?？谇活M面外科手術(shù)多為全麻手術(shù)，因此在手術(shù)結(jié)束后給予患者平臥位或去枕平臥6小時(shí)來(lái)使麻醉清醒，并保持患側(cè)肢體形成一個(gè)外展中立位，穿上防旋鞋，防止髖內(nèi)收外旋和關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。當(dāng)麻醉清醒后，需要家屬協(xié)助患者每2小時(shí)進(jìn)行一次翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)身體一側(cè)受壓造成皮膚的一個(gè)壓力性損傷。翻身時(shí)可以在兩腿之間放置一個(gè)枕頭，可避免兩腿的相互擠壓?；紓?cè)肢體應(yīng)擺放至高于身體水平的位置，以促進(jìn)患處末端的血液循環(huán)，以免造成患處的腫脹，同時(shí)也要注意觀察患側(cè)足趾末端的血運(yùn)情況、皮膚溫度和足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如有皮膚溫度下降、足趾末端出現(xiàn)青紫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失等情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做出相應(yīng)的處理情況。5.2.3疼痛護(hù)理手術(shù)后的患者，尤其是手術(shù)麻醉藥效過(guò)后的患者是最疼痛的時(shí)候，但是不同的患者他們的疼痛域都不同，因此在給予他們疼痛護(hù)理前要注意觀察他們的表現(xiàn)。是術(shù)后疼痛難忍，可以給予心理暗示、轉(zhuǎn)移注意力或松弛療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法來(lái)緩解疼痛。另外護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作過(guò)程或是要移動(dòng)病人的過(guò)程中，托住患處，動(dòng)作輕柔，以免用力不當(dāng)反而加重疼痛。最后必要時(shí)可以遵醫(yī)囑給予患者進(jìn)行肌肉注射的止痛方式來(lái)緩解痛疼。5.2.4飲食護(hù)理老年人的消化系統(tǒng)隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)也會(huì)相對(duì)變得緩慢甚至變差，再加上手術(shù)和患處的疼痛，會(huì)造成患者食欲的減退，這會(huì)影響到預(yù)后的恢復(fù)，因此在手術(shù)結(jié)束麻醉6小時(shí)后，給予患者流質(zhì)飲食補(bǔ)充能量。手術(shù)后3天可適當(dāng)給予患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、肌肉、魚(yú)肉、牛奶等，飲食也要注意以清淡易消化為主，同時(shí)也要加強(qiáng)含有鈣和高維生素的吸收，促進(jìn)傷口的恢復(fù)。另外還要注意鼓勵(lì)多飲水、多吃水果，以免造成便秘。對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，要給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。5.2.5心理護(hù)理老年人的口腔頜面外科圍手術(shù)期期間，患者常常感到焦慮、恐懼以及信心不足，對(duì)過(guò)后的恢復(fù)缺乏信心，擔(dān)心自己成為家人的負(fù)擔(dān)，也對(duì)恢復(fù)過(guò)程中的疼痛表示恐懼，但是過(guò)度的緊張焦慮會(huì)對(duì)口腔頜面患處的恢復(fù)存在較大的影響，因此心理護(hù)理應(yīng)該貫穿在整個(gè)護(hù)理操作中，在護(hù)理工作的進(jìn)行時(shí)，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者的心理變化，消除患者對(duì)疾病的顧慮，給予患者更多的鼓勵(lì)和支持，引導(dǎo)患者朝向積極樂(lè)觀的方向，增強(qiáng)患者對(duì)自己的信心，從而能夠更好的配合治療，恢復(fù)健康。5.3圍手術(shù)期-術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理5.3.1切口感染術(shù)后患者患處上會(huì)有手術(shù)傷口，因此在傷口敷料的護(hù)理上也要注意觀察。觀察過(guò)程中要注意遵循無(wú)菌操作來(lái)進(jìn)行，檢查敷料是否清潔干燥，是否有滲血滲液，周?chē)つw有無(wú)紅腫熱痛是否感染的情況，紗布是否脫落，有的患者的傷口需要掀開(kāi)紗布觀察傷口的恢復(fù)情況時(shí)，檢查完畢后需要將紗布重新粘貼好，以免造成感染，必要時(shí)給患者注射抗生素預(yù)防感染。另外，頜面部手術(shù)后感染的幾率相對(duì)較少，但卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)绊懙绞中g(shù)的失敗。若手術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷處的持續(xù)性腫脹疼痛，傷口有異常的液體滲出，皮膚發(fā)紅，局部皮膚相對(duì)較高者，應(yīng)警惕是否為傷口感染，輕者可抗感染治療治愈，重者需要取出假體，進(jìn)行二期手術(shù)。5.3.2關(guān)節(jié)脫位手術(shù)過(guò)后，若關(guān)節(jié)周?chē)浗M織沒(méi)有充分愈合、體位擺放不當(dāng)或鍛煉方法不當(dāng)?shù)榷紩?huì)引起關(guān)節(jié)脫位。為預(yù)防關(guān)節(jié)脫位，在術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)應(yīng)避免屈髖大于90°（如上身向前彎腰超過(guò)90°，或患側(cè)膝關(guān)節(jié)抬高超過(guò)髖關(guān)節(jié)），避免下肢內(nèi)收超過(guò)身體中線；避免下蹲、坐矮凳子、坐沙發(fā)、過(guò)度彎腰拾物、盤(pán)腿等動(dòng)作。5.3.3預(yù)防肺部感染老年患者身體基礎(chǔ)條件較差，因手術(shù)后恢復(fù)慢，導(dǎo)致臥床休息時(shí)間較長(zhǎng)，因此墜積性肺炎的可能性升高，當(dāng)患者有咳嗽的感覺(jué)時(shí)，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者積極咳痰并有效咳痰，練習(xí)深呼吸或擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)來(lái)促進(jìn)排痰，定時(shí)給患者進(jìn)行拍背。鼓勵(lì)患者多飲水，嚴(yán)重者可進(jìn)行霧化治療。5.3.4預(yù)防壓瘡老年人的皮膚較為松弛、干燥、缺乏彈性，從而導(dǎo)致皮下脂肪變得萎縮、變薄，因此老年人的皮膚更容易發(fā)生壓瘡。為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，在臥床期間要保持患者皮膚干燥，床單平整無(wú)皺褶，也要給患者每2個(gè)小時(shí)進(jìn)行翻身，鼓勵(lì)家屬時(shí)常給患者進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，減少壓瘡的可能。嚴(yán)重者可在床上加墊一層氣墊床。5.3.5預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染泌尿系統(tǒng)的感染也是老年臥床的常見(jiàn)問(wèn)題，因此在留置尿管期間鼓勵(lì)患者多飲水，同時(shí)也能起到了沖洗尿管的作用。保持尿道口清潔干燥，評(píng)估患者可以拔尿管的指標(biāo)后，告知患者提前訓(xùn)練膀胱肌肉并夾閉尿管，拔出尿管后鼓勵(lì)患者自主排尿。5.3.6預(yù)防廢用綜合征由于口腔頜面患處長(zhǎng)期固定不能自由活動(dòng)，大大減少了肌肉收縮和骨骼鍛煉，再加上老年人對(duì)疼痛的承受能力下降而不愿意活動(dòng)的口腔頜面患處。鼓勵(lì)患者輕微活動(dòng)口腔頜面患處。5.4圍手術(shù)期-功能鍛煉5.4.1早期鍛煉功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，在遵循此原則的前提下，引導(dǎo)患者在麻醉過(guò)后就開(kāi)始在患者承受能力范圍內(nèi)進(jìn)行口腔頜面患處的功能鍛煉，給患者的鍛煉以肌肉等長(zhǎng)舒縮為主，健側(cè)肢體則以加強(qiáng)各自的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。5.4.2中期鍛煉術(shù)后要配合護(hù)士使用器械進(jìn)行理療，以促進(jìn)傷口的愈合以及預(yù)防靜脈栓塞的發(fā)生。術(shù)后1～2天，此時(shí)疼痛逐漸減輕，根據(jù)復(fù)查結(jié)果再?zèng)Q定是否可以進(jìn)行坐起或扶拐下床步態(tài)平衡訓(xùn)練；術(shù)后2周，在此階段多為拆線或拆除外固定，病變部位多為消腫、疼痛減輕狀態(tài)，可讓患者在借助簡(jiǎn)單的器械或支架來(lái)輔助鍛煉，隨后可逐漸增加對(duì)患側(cè)口腔頜面患處的運(yùn)動(dòng)范圍和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。5.4.3后期鍛煉后期階段患者的恢復(fù)情況基本痊愈，外固定支架也都拆除，此階段可彌補(bǔ)在中期或早期沒(méi)有進(jìn)行充足鍛煉的補(bǔ)充，以免肌肉發(fā)生硬化，加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)肌肉的鍛煉，并配合按摩、理療、針灸等物理治療促進(jìn)恢復(fù)。保持正確睡姿，臥位時(shí)仍平臥或半側(cè)臥，3個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)臥，健側(cè)臥時(shí),兩膝間需放1厚枕頭。6總結(jié)圍術(shù)期是指從開(kāi)始手術(shù)治療決定到手術(shù)治療相關(guān)治療結(jié)束的時(shí)期，包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后三個(gè)階段。老年人口腔頜面外科合并癥多，并發(fā)癥發(fā)生率高，疾病進(jìn)展快。術(shù)前治療的目的是確保患者能夠順利接受手術(shù)，除常規(guī)病史采集、體格檢查、輔助檢查外，更重要的是了解患者的生理年齡、精神狀態(tài)和自我狀態(tài)。綜合治療能力等檢測(cè)指標(biāo)判斷手術(shù)的準(zhǔn)確性，判斷患者對(duì)手術(shù)的耐受性?？剖冶仨毞e極處理術(shù)前并發(fā)癥，重點(diǎn)評(píng)估患者心肺功能狀態(tài)。而老年患者常伴有其他各種系統(tǒng)和器官疾病，尤其是心血管疾病。身體對(duì)手術(shù)和其他治療（包括呼吸、消化、糖尿病和血液疾?。┑牡挚沽湍褪苄燥@著降低，從而增加了治療的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期要注意的各項(xiàng)事宜：（1）充足的術(shù)前準(zhǔn)備，除術(shù)前一般需求之外，還要明確患者的管理能力以及器官的代謝能力。不能控制心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)心肌梗塞、3月內(nèi)頻繁出現(xiàn)心臟癥狀、重癥哮喘以及腎衰等各種癥狀。要滿足一定的范圍需求，例如收縮壓保持在23～25kPa之間，舒張壓要小于14kPa，每分鐘通氣量要超過(guò)最大通氣量的六成，轉(zhuǎn)氨酶的值不能大于正常值的三倍，血糖值必須小于14nmol/L，尿糖尿酮陰性等。（2）做好術(shù)中各項(xiàng)檢查工作，明確藥物的使用劑量，保證麻醉劑量不超過(guò)規(guī)定劑量，避免患者因麻醉過(guò)度而出現(xiàn)呼吸抑制的情況，同時(shí)在監(jiān)測(cè)過(guò)程中任何值低于正常值都要及時(shí)進(jìn)行輸液干預(yù)，確?；颊吒黜?xiàng)體征保持穩(wěn)定。（3）仔細(xì)觀察，細(xì)心護(hù)理，放松鎮(zhèn)痛劑給藥，注意水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)康復(fù)治療，預(yù)防并發(fā)癥，持續(xù)治療及術(shù)后并發(fā)癥。（4）接受過(guò)口腔頜面部手術(shù)的老年患者因治療后會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食困難的現(xiàn)象，因此無(wú)法通過(guò)口部攝入食物得到營(yíng)養(yǎng)，所以不同患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)缺少的程度也不一樣。通過(guò)對(duì)接受口腔頜面外科手術(shù)的老年患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前和術(shù)后管理，接受口腔頜面外科手術(shù)的老年患者的各項(xiàng)癥狀都得到了減輕。我院加強(qiáng)老年患者圍術(shù)期管理，有效提高手術(shù)成功率。加強(qiáng)手術(shù)檢測(cè)和護(hù)理是減輕老年患者疼痛的手段之一，使患者獲得滿意的療效。綜上所述，面對(duì)這一特殊人群，適當(dāng)?shù)男g(shù)前術(shù)后治療對(duì)患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。參考文獻(xiàn)[1]LeoF,ScanagattaP,BaglioP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