中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)是指血液經(jīng)過右心房及上、下腔靜脈時產(chǎn)生的壓力，其主要反映的是右心前負(fù)荷的指標(biāo)，主要決定因素有循環(huán)血容量靜脈血管張力、右心功能等。單純從CVP指標(biāo)上來看，一般認(rèn)為CVP的正常值約為5-10cmH2O；CVP<5cmH20表示血容量不足；>15cmH20提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過20cmH20時，則表示存在充血性心力衰竭。目的1.了解有效血容量、心臟功能。2.對不明的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別。3.對需要大量補(bǔ)液、輸血的患者，觀察其血容量的變化，預(yù)防循環(huán)功能超負(fù)荷。4.對危重癥患者緊急情況下作為輸血、輸液的通路。適應(yīng)證1.各種休克、急性循環(huán)功能衰竭及嚴(yán)重創(chuàng)傷的危重患者。2.各類大、中手術(shù),尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)的患者。3.需要大量輸血、輸液和使用大劑量血管活性藥物的患者。4.血壓正常但伴有少尿或無尿的患者。CVP的影響因素CVP由四部分組成：①右心室充盈壓；②靜脈內(nèi)血容量產(chǎn)生的壓力（即靜脈內(nèi)壁壓）；③靜脈收縮壓和張力（即靜脈外壁壓）；④靜脈（端）毛細(xì)血管壓。CVP受心功能、循環(huán)血容量及血管張力三個因素的影響。CVP作為前負(fù)荷指標(biāo)的基礎(chǔ)室壁張力取決于心腔內(nèi)部與外部的壓力差即跨壁壓(transmuralpressure，Ptm)。生理情況下，右室內(nèi)部的主要壓力為右室充盈壓，外部壓力主要為胸腔內(nèi)壓。呼氣末，胸腔內(nèi)壓接近于零，在右室舒張末期右室充盈，此時CVP、右房壓、右室壓達(dá)到平衡，CVP與Ptm近似相等。操作前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備(1)告知患者置入中心靜脈壓導(dǎo)管的目的方法及注意事項,取得患者配合(2)皮膚準(zhǔn)備:置管前查看患者擬置管處皮膚有無破潰、疤痕，并進(jìn)行皮膚清潔,經(jīng)股靜脈途徑置管的患者備皮范圍為臍下至大腿上1/3。(3)體位:

若經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，協(xié)助患者取平臥位且頭偏向左側(cè):若經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，給予患者仰臥位，肩下墊枕;

若經(jīng)股靜脈穿刺,協(xié)助患者取仰臥位。操作前準(zhǔn)備2.物品準(zhǔn)備中心靜脈導(dǎo)管、壓力傳感器、加壓袋、壓力監(jiān)測模塊及傳感導(dǎo)線、無菌手套、無菌治療巾、碘伏、靜脈切開包、10%利多卡因注射液、無菌注射器、肝素鹽水、敷料。操作前準(zhǔn)備中心靜脈一般選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等。暴露管路，中心靜脈置管處無紅腫，無滲血滲液，敷料固定在位。操作流程1.護(hù)士洗手、戴口罩,攜用物至患者床旁,核對患者床號、姓名、床頭卡及腕帶。2.向患者做好解釋工作。3.連接管路用肝素鹽水連接壓力傳感器且排空傳感器內(nèi)的空氣，并確保整個管路連接緊密。使用加壓袋對肝素鹽水進(jìn)行加壓，使壓力保持在300mmHg左右。肝素鹽水注明配制時間，每天更換并懸掛標(biāo)識(測壓套件)。壓力傳感器注明使用時間，每4天更換。4.協(xié)助醫(yī)生消毒穿刺處皮膚,準(zhǔn)確遞送各種無菌物品。5.協(xié)助醫(yī)生抽吸10%利多卡因注射液。6.待醫(yī)生置管成功后，使用透明敷料或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點并注明換藥時間。操作流程7.使用傳感導(dǎo)線連接監(jiān)護(hù)儀和傳感器，將傳感器連接中心靜脈的“Distal端，記錄中心靜脈導(dǎo)管插入體內(nèi)刻度。8.校零患者取仰臥位，將換能器置于患者第4肋間與腋中線交叉處轉(zhuǎn)動三通閥門關(guān)閉患者端，使得壓力傳感器與大氣相通，按下監(jiān)護(hù)儀上的“校零”按鈕，直至監(jiān)護(hù)儀上CVP監(jiān)測數(shù)值顯示“0”,再轉(zhuǎn)動三通閥門，使傳感器與患者靜脈相通。囑患者平穩(wěn)呼吸，待中心靜脈波形穩(wěn)定后，記錄CVP數(shù)值。9.雙腔中心靜脈導(dǎo)管“Proximal”端連接輸液。10.遵醫(yī)囑測量并記錄CVP數(shù)值。11.中心靜脈導(dǎo)管與壓力套裝連接的近心端，粘貼藍(lán)色紙質(zhì)標(biāo)識并注明穿刺時間。零點位置體表定位時，較常用的位置包括：仰臥位腋中線第四肋間水平或仰臥位胸廓前一后徑垂直距離上1/3水平。近年來，有學(xué)者認(rèn)為采用仰臥位胸骨角水平面下5cm水平更為嚴(yán)謹(jǐn)。腋中線位置比基于胸骨角的測量值高約3mmHg。測量位點呼氣末期CVP波形“c”波的底部“z”點處，該點反映收縮期開始前有心室的最終充盈壓。需排除血管外因素如心包大量積液、腹腔高壓、正壓通氣等情況的干擾，因為心腔外部壓力增加，可使CVP繼發(fā)性增加，而實際上Ptm減小，前負(fù)荷下降。注意事項1.保持中心靜脈導(dǎo)管各部位連接正確，且通暢、無氣泡、無打折。使壓力袋壓力保持在300mmHg左右，每2小時擠壓換能器沖洗管路。2.保持中心靜脈導(dǎo)管固定牢固,交接班時查看導(dǎo)管刻度。3.測壓時，應(yīng)暫時關(guān)閉輸液，以避免輸液對測壓的影響。4.選擇合適的標(biāo)尺，監(jiān)測中心靜脈壓及波形。典型CVP波形有3個正向波(a、c、v),2個負(fù)向波(x、y),不同患者其CVP顯示的波形不同。如肺動脈高壓的患者，其v波增大;三尖瓣狹窄的患者其a波被放大;心房顫動時a和x波可不出現(xiàn)。5.若患者體位發(fā)生改變,應(yīng)及時校對零點注意事項6.當(dāng)患者咳嗽、咳痰、呼吸受限時，會影響到CVP的數(shù)值。測量CVP時，應(yīng)囑患者平穩(wěn)呼吸。7.每2小時觀察穿刺點有無紅腫、滲血、滲液等，并及時記錄在護(hù)理記錄單上。8.換藥透明敷料常規(guī)每7天更換，紗布敷料48小時更換。9.測量中心靜脈壓時需暫停使用血管活性藥物，不可與血管活性藥物同在一條靜脈通路，需要在病人平靜狀態(tài)下進(jìn)行，機(jī)械通氣應(yīng)用PEEP者，病情許可，需暫停使用等。注意事項10.定位前向病人告知：中心靜脈壓監(jiān)測需定位，為了使定位更準(zhǔn)確，需要暫時解開病人衣扣，以取得病人配合壓力傳感器位置平病人腋中線第四肋間。（也有說壓力傳感器位置平胸徑中點第四肋間處。）注意事項11.測量管理加壓袋的壓力建議設(shè)置為300mmHg，加壓袋的使用可以通過系統(tǒng)持續(xù)輸送3-4mL液體，以保持導(dǎo)管尖端通暢并防止遠(yuǎn)端腔內(nèi)出現(xiàn)血凝塊。沖管的液體應(yīng)保持在超過袋子的四分之一，以防止出現(xiàn)如讀數(shù)不準(zhǔn)確、管路堵塞、空氣進(jìn)入以及CVC尖端血凝塊形成等問題。CVP和容量反應(yīng)性1.容量反應(yīng)性滿足條件容量反應(yīng)性的存在需要同時滿足兩個條件：①左右心室的功能均處于心功能曲線的上升支；②液體輸注增加張力性容量導(dǎo)致體循環(huán)平均充盈壓(meansystemicfillingpressure，MSFP)的增加大于CVP的增加，從而增加靜脈回流的壓力梯度。蓋頓定律，回心血量等于心輸出量，如果輸液引起MSFP增加，也引起CVP增加，這時候MSFP差值和CVP差值沒有增加，回心血量是增加的如果患者CVP越高，那么容量反應(yīng)性陽性的概率就越低。CVP和容量反應(yīng)性連續(xù)CVP與CO監(jiān)測下進(jìn)行補(bǔ)液試驗，若CO增加超過10%-15%，表明患者存在容量反應(yīng)性。若CO未明顯增加，則可能有以下兩種原因：①患者存在心功能不全，補(bǔ)液前患者心功能狀態(tài)已處于Frank-Starling曲線的平臺期因而無容量反應(yīng)性；②初次給予的液體量未能增加足夠的回心血量以達(dá)到增加前負(fù)荷的目的。這兩種情況可根據(jù)CVP的變化來鑒別，前者可出現(xiàn)CVP明顯增高，此時應(yīng)立即停止補(bǔ)液；而如果是后者，則CVP變化不明顯，可追加補(bǔ)液后再行評估。CVP和容量反應(yīng)性2.經(jīng)典的“5-2”原則

液體負(fù)荷后ΔCVP≤2cmH20，說明容量反應(yīng)性良好，可繼續(xù)補(bǔ)液；若ΔCVP≥5cmH20，則提示容量反應(yīng)性差，說明液體已足夠，需要停止快速補(bǔ)液；如ΔCVP在2-5cmH2O之間，要暫?？焖傺a(bǔ)液，10分鐘后再作評估，直至ΔCVP≥5cmH20。CVP和容量反應(yīng)性3.心肺交互作用自主呼吸狀態(tài)下，呼吸周期中胸腔內(nèi)壓的變化對CVP影響的不同也會對容量反應(yīng)性評估有一定幫助。Magder等的研究發(fā)現(xiàn)，如果患者吸氣時CVP降低≥1mmHg，被視為呼吸反應(yīng)陽性，預(yù)測將對容量有反應(yīng)性。CVP和容量反應(yīng)性4.液體復(fù)蘇的前提

存在容量反應(yīng)性是急重癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的前提。單一靜態(tài)CVP對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值有限，而“極端值”(

<6mmHg)對指導(dǎo)急重癥患者液體復(fù)蘇可能有一定作用。根據(jù)補(bǔ)液后CVP變化判斷患者有無容量反應(yīng)性有一定價值。自主呼吸介導(dǎo)的CVP變化對容量反應(yīng)性評估也有一定幫助。CVP和容量反應(yīng)性5.CVP和CO

血流動力學(xué)變化及其可能原因CVPCO可能原因降低升高心臟功能增強(qiáng)升高降低心臟功能惡化升高升高回心血量增加降低降低回心血量減少不變升高心臟功能和回心血量均增加不變降低心臟功能和回心血均減少并發(fā)癥護(hù)理1.感染如患者出現(xiàn)體溫升高，且在置管周圍部位出現(xiàn)炎癥和化膿的表現(xiàn)時，則應(yīng)高度懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。處理：應(yīng)立即拔除中心靜脈導(dǎo)管.進(jìn)行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施可以降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管穿刺點處皮膚消毒時，宜采用2%氯己定進(jìn)行消毒。敷料則一般使用甲殼質(zhì)醫(yī)用敷料或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點。當(dāng)甲殼質(zhì)醫(yī)用敷料或紗布敷料潮濕、松動或受到