居民醫(yī)療保障課件演講人：日期：未找到bdjson目錄居民醫(yī)療保障概述居民醫(yī)療保障體系居民醫(yī)療保障政策與制度居民醫(yī)療保障實(shí)施與管理居民醫(yī)療保障問題與挑戰(zhàn)居民醫(yī)療保障改革與發(fā)展趨勢居民醫(yī)療保障概述01定義居民醫(yī)療保障是指國家和社會(huì)為居民提供的，在居民因疾病、生育等需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)制度。背景隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，對醫(yī)療保障的需求也日益增長。為滿足居民的醫(yī)療保障需求，我國逐步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。定義與背景

居民醫(yī)療保障的重要性保障居民基本醫(yī)療權(quán)益居民醫(yī)療保障制度的建立，使得居民在患病時(shí)能夠得到及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)，保障了居民的基本醫(yī)療權(quán)益。減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)通過醫(yī)療保障制度的實(shí)施，可以降低居民的醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。促進(jìn)社會(huì)公平與和諧居民醫(yī)療保障制度的建立，有助于縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域之間的醫(yī)療保障差距，促進(jìn)社會(huì)公平與和諧。國內(nèi)現(xiàn)狀我國已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等多項(xiàng)制度。同時(shí)，政府還加大了對醫(yī)療保障的投入力度，不斷提高醫(yī)療保障水平。國外現(xiàn)狀不同國家的醫(yī)療保障制度各有特點(diǎn)，但普遍重視居民的醫(yī)療保障問題。一些發(fā)達(dá)國家實(shí)行了全民醫(yī)療保障制度，為居民提供全面的醫(yī)療服務(wù)保障。同時(shí)，各國也在不斷探索和完善醫(yī)療保障制度，以更好地滿足居民的醫(yī)療保障需求。國內(nèi)外居民醫(yī)療保障現(xiàn)狀居民醫(yī)療保障體系02123覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的職工。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括未成年人、老年人、殘疾人等。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)針對農(nóng)村居民實(shí)行的醫(yī)療保障制度，由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。大病保險(xiǎn)的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。大病保險(xiǎn)醫(yī)療救助是指國家和其他社會(huì)主體對于遭受自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生、社會(huì)安全等突發(fā)公共事件造成人身傷害的居民，或者由于自身、自然、社會(huì)等原因陷入困境，無力支付基本醫(yī)療費(fèi)用的城鄉(xiāng)居民，給予資金、物資等方面的救助和保障。醫(yī)療救助的目的是幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。醫(yī)療救助商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)等。疾病保險(xiǎn)指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)；長期看護(hù)保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病失去自理能力導(dǎo)致需要看護(hù)為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)居民醫(yī)療保障政策與制度03城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)01覆蓋未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和無工作居民，提供基本醫(yī)療保障。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合02將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等方面的統(tǒng)一。多層次醫(yī)療保障體系03建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)保政策概述03報(bào)銷比例和限額根據(jù)不同地區(qū)和政策規(guī)定，設(shè)定相應(yīng)的報(bào)銷比例和最高支付限額。01醫(yī)保藥品目錄明確藥品報(bào)銷范圍，包括甲類藥品和乙類藥品，對部分特殊藥品實(shí)行單獨(dú)管理。02診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定可報(bào)銷的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍，如手術(shù)、檢查、化驗(yàn)等。醫(yī)保目錄與報(bào)銷范圍按病種付費(fèi)按人頭付費(fèi)按床日付費(fèi)總額預(yù)付制醫(yī)保支付方式改革01020304根據(jù)疾病種類和治療方案，設(shè)定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人數(shù)，設(shè)定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)住院天數(shù)和床位費(fèi)用，設(shè)定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，控制住院時(shí)間和費(fèi)用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定年度醫(yī)療費(fèi)用總額，并實(shí)行超支分擔(dān)、結(jié)余留用的原則。參保人員需在異地就醫(yī)前辦理備案手續(xù)，確保就醫(yī)信息準(zhǔn)確無誤。異地就醫(yī)備案制度異地就醫(yī)直接結(jié)算異地就醫(yī)報(bào)銷比例和限額異地就醫(yī)監(jiān)管和協(xié)作參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可憑社?？ㄖ苯咏Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，無需墊付后再回參保地報(bào)銷。根據(jù)參保地政策和就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定相應(yīng)的報(bào)銷比例和最高支付限額。加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管和協(xié)作機(jī)制建設(shè)，打擊醫(yī)保欺詐行為，保障基金安全。異地就醫(yī)結(jié)算政策居民醫(yī)療保障實(shí)施與管理04包括各級(jí)醫(yī)療保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等，負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保障的組織實(shí)施和管理工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定醫(yī)保政策、審核醫(yī)保資格、管理醫(yī)?；?、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、提供醫(yī)保服務(wù)等。職責(zé)范圍醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與職責(zé)建立醫(yī)?；鸸芾碇贫?，確保基金安全、有效、合理使用，包括基金籌集、支付、結(jié)余管理等。加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，防止基金被挪用、浪費(fèi)和濫用，保障基金的安全和完整。醫(yī)保基金管理與監(jiān)督醫(yī)?；鸨O(jiān)督醫(yī)保基金管理建立覆蓋全國的醫(yī)保信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同和監(jiān)管智能化。信息化系統(tǒng)建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量和利用效率，為醫(yī)保決策和監(jiān)管提供支持。數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用醫(yī)保信息化建設(shè)醫(yī)保服務(wù)流程優(yōu)化服務(wù)流程簡化優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，簡化辦理手續(xù)，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。異地就醫(yī)結(jié)算推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，方便居民跨地區(qū)就醫(yī)和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。居民醫(yī)療保障問題與挑戰(zhàn)05人口老齡化對醫(yī)?；鸬挠绊戨S著人口老齡化加劇，醫(yī)療需求增加，醫(yī)?；鹬Ц秹毫哟?。醫(yī)療費(fèi)用上漲對醫(yī)?；鸬奶魬?zhàn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、藥品價(jià)格上升等因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，醫(yī)?；鹬С鲋鹉暝黾印ａt(yī)?；鸹I資渠道和運(yùn)營效率的問題醫(yī)?；鸹I資渠道有限，運(yùn)營效率不高，影響基金收支平衡。醫(yī)?；鹗罩胶鈫栴}醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制不完善缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，給居民和醫(yī)?；饚碡?fù)擔(dān)。醫(yī)保支付方式改革滯后醫(yī)保支付方式單一，缺乏激勵(lì)和約束機(jī)制，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在差異，影響居民就醫(yī)體驗(yàn)和治療效果。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用控制問題城鄉(xiāng)醫(yī)保制度差異城鄉(xiāng)醫(yī)保制度在保障范圍、待遇水平等方面存在差異，影響制度公平性。不同人群醫(yī)保待遇差異不同職業(yè)、不同收入水平的居民在醫(yī)保待遇上存在差異，引發(fā)社會(huì)公平問題。醫(yī)保制度對弱勢群體的保障不足醫(yī)保制度對低收入、殘疾人等弱勢群體的保障力度不夠，需要進(jìn)一步完善。醫(yī)保制度公平性問題030201醫(yī)保與商保的銜接不暢醫(yī)保與商保之間缺乏有效的銜接機(jī)制，不利于居民在醫(yī)保和商保之間靈活選擇。醫(yī)保與商保的協(xié)同發(fā)展政策不完善缺乏完善的政策體系推動(dòng)醫(yī)保與商保的協(xié)同發(fā)展，制約了兩者的互補(bǔ)效應(yīng)和協(xié)同效應(yīng)的發(fā)揮。醫(yī)保與商保的定位不清醫(yī)保與商保在保障范圍、保障層次等方面存在重疊和交叉，導(dǎo)致資源浪費(fèi)和效率降低。醫(yī)保與商保協(xié)同發(fā)展問題居民醫(yī)療保障改革與發(fā)展趨勢06

深化醫(yī)保支付方式改革推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合型支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄等方面的統(tǒng)一。推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，方便群眾就醫(yī)。加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)等制度的銜接，提高保障水平。推進(jìn)醫(yī)保制度整合與統(tǒng)一建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管