麻醉與肝臟肝臟在人體生理功能調(diào)節(jié)中起重要作用：調(diào)節(jié)能量代謝;調(diào)節(jié)凝血功能;藥物的代謝和清除;急性失血時,調(diào)節(jié)低血壓;維持免疫監(jiān)督,調(diào)節(jié)炎癥過程。一、肝臟的解剖肝臟是人體內(nèi)最大的腺體,其

重量在成人為體重的2%,在小兒為體重的5%。(一)肝臟的葉和段傳統(tǒng)分葉：左葉和右葉;根據(jù)形態(tài)學(xué)特點：左葉、右葉、方

葉和尾葉,根據(jù)生理解剖特點：分為8個具有獨立功能的肝段。(二)肝臟的血流供應(yīng)肝臟的血流量占心輸出量的25%;100g肝組織的平均血流量約

為100~130ml/min;肝動脈發(fā)源于腹腔動脈,肝動脈血流

量占1/4,承擔(dān)肝臟60~80%的供氧量;門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成,有豐富的側(cè)枝循環(huán),在門靜脈

高壓時形成門-腔分流。門靜脈血流量占3/4,承擔(dān)20~40%的供氧量。門靜脈系統(tǒng)的特點：血流量大;

含氧量低;含豐富的營養(yǎng)物質(zhì);有豐富的側(cè)枝循環(huán)。二、肝血流量的調(diào)節(jié)內(nèi)源性調(diào)節(jié):肝臟通過不斷清除許多內(nèi)源性物

質(zhì)和藥物,保持肝的血流和氧供不變。外源性調(diào)節(jié)：通過神經(jīng)內(nèi)分泌反射,糾正大循環(huán)的血流動力學(xué)紊亂,保證肝臟的血流和氧供。1.內(nèi)源性調(diào)節(jié)①肝動脈緩沖反應(yīng)門靜脈血流量↑→肝動脈血流量↓,門靜脈血流量↓→肝動脈血流量↑↑。②肝血流量的自動調(diào)節(jié)門靜脈血的pH、PO2↓→肝動脈血

流量↑，餐后血滲透壓↑→肝動脈和門靜脈血流量↑。2.外源性調(diào)節(jié)當(dāng)發(fā)生全身低血壓時,交感神經(jīng)系統(tǒng)興

奮,外周血管收縮,血液再分布,保證重要器官的血流灌注。交感神經(jīng)興奮,作用于門靜脈和肝動脈

的α受體,門靜脈和肝動脈收縮,肝血流量降低。3.肝血流量的激素調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素能改變肝血流量,包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管緊張素Ⅱ和垂體后葉素。腎上腺素和去甲腎上腺素：導(dǎo)致肝動脈收縮,緊接著舒張,對門靜脈僅產(chǎn)生收縮作用。多巴胺：對肝動脈的調(diào)節(jié)作用極弱。胰高血糖素：產(chǎn)生漸進的,長時間的肝動脈舒張,拮抗生理刺激導(dǎo)致的肝動脈收縮。血管緊張素Ⅱ：明顯收縮肝動脈和門靜脈,降低腸系膜

血管的血流量。垂體后葉素：強烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。三、肝臟的主要生理功能血液貯存：肝臟含血量為總血量的10~15%,可對人體的循環(huán)血量進行調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)凝血功能：①

合成凝血因子;②

促進Vitk的吸收;③

產(chǎn)生促血小板生成因子;④控制纖溶。3.內(nèi)分泌器官①合成胰島素樣的生長因子-Ⅰ(

IGF-Ⅰ);②合成促血小板生成素;③合成血管緊張素原;④轉(zhuǎn)化或代謝激素。紅細(xì)胞破壞和膽紅素的排泄調(diào)節(jié)中間代謝：肝臟為人體最重要的代謝器官,產(chǎn)能滿

足機體的需要,其本身的能耗和氧耗占機體總量的20%。①

碳水化合物代謝;②

脂肪代謝;③

氨基酸代謝。6.重要蛋白質(zhì)的合成：①凝血蛋白;②各種激素;③白蛋白;④急性相蛋白。四、肝臟對藥物代謝動力學(xué)的影響肝臟幾乎影響所有口服或腸外途徑

給入的藥物的藥代動力學(xué);通過合成結(jié)合藥物的蛋白,影響：

藥物在體內(nèi)的分布(表觀分布容積);藥物的劑量─反應(yīng)曲線。肝臟和藥物清除影響藥物肝臟清除的主要因素：藥物傳送到肝臟的速度(肝血流量);肝臟的內(nèi)源性代謝功能;藥物經(jīng)膽道排泄。肝臟疾病降低大多數(shù)經(jīng)肝清除藥物

的排除,其作用半衰期延長;肝功能障礙對藥代學(xué)影響具有不可預(yù)測性;這類病人用藥應(yīng)小心和個體化。五、肝功能的估計(一)肝功能的實驗室檢查天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,以前稱SGOT)

和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT,以前稱SGPT);小量增加(＜3倍)：脂肪肝或慢性肝炎,大量增加(3~20倍)：急性肝炎或慢性肝炎加

重,最大量增加(＞20倍)：嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死。乳酸脫氫酶(LDH)：活性明顯增加表明

可能有肝細(xì)胞壞死,但特異性差。堿性磷酸酶(AKP)：為估計膽道系統(tǒng)完

整性的一個敏感指標(biāo),同樣特異性差。血清膽紅素測定：血清總膽紅素,非結(jié)合型(間接)膽紅素,結(jié)合型(直接)膽紅素。高膽紅素血癥的原因非結(jié)合型結(jié)合型膽紅素產(chǎn)生過多─溶血,酶系統(tǒng)不成熟─早產(chǎn)兒、新生兒黃疸,肝細(xì)胞性─肝炎，肝硬化、藥物性肝損傷,肝內(nèi)淤膽─藥物性、妊娠,遺傳缺陷─Gilber’s綜合

征,良性術(shù)后黃疸,膿毒血癥,藥物性。梗阻性黃疸─肝內(nèi)和肝外梗阻。血漿蛋白測定─反映肝臟功能重要指標(biāo)：

在慢性肝炎病人,血漿白蛋白降低表明有肝功能損害加重。在急性肝功能紊亂病人,血漿白蛋白是一不敏感、不可靠指標(biāo)。營養(yǎng)障礙、激素失衡和腎病病人也有白蛋白降低。凝血功能測定PT、aPTT、血小板計數(shù)和血栓彈力圖異常是嚴(yán)重肝功能紊亂的指標(biāo)。輕到中度肝功能障礙這些指標(biāo)多正常。六、麻醉藥物對肝臟功能的影響(一)氟烷肝炎發(fā)生率1/3,000~30,000,

臨床特征：多發(fā)生于短小手術(shù)后(＜30min);臨床表現(xiàn)發(fā)熱、厭食、惡心、肌痛、皮疹、肝功檢查酶學(xué)異常;一般3~6日后出現(xiàn)黃疸;病人既往多有用過氟烷的歷史。有關(guān)氟烷肝炎的幾個特點：兒童發(fā)病極其罕見,即使反復(fù)使用;成人僅用一次也少見發(fā)生;無可靠的實驗診斷或排出;易感因素：①年齡＞40歲,②中年、肥胖女性,③此前用過氟烷,尤其是短時間內(nèi)(＜6周)

。(二)氧化亞氮對肝臟的影響長期接觸N2O,對肝臟有毒性作用;單用N2O,肝血流量并無改變,和巴比妥

類藥合用可導(dǎo)致肝血流量降低;和N2O相關(guān)的缺氧可導(dǎo)致肝臟損傷。(三)非阿片類鎮(zhèn)靜藥常用靜脈麻醉藥不引起肝功能明顯改變;大劑量硫賁妥鈉(＞750mg),可導(dǎo)致肝功

能異常;氯胺酮可引起肝臟酶學(xué)中等度升高。(四)阿片類藥物阿片類藥物本身對肝臟功能沒有影響;阿片類藥物增加膽總管和Oddi’s括

約肌張力;導(dǎo)致膽道內(nèi)壓增加和膽管痙攣。七、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動脈血流量表現(xiàn)一雙

向反應(yīng)：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動力學(xué)無關(guān)。肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人

的死亡率。(二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害肝臟對術(shù)中任何原因的低血壓和缺氧異常

敏感,20~30%的肝動脈血流承擔(dān)60~80%的肝臟供氧;術(shù)中低氧對肝功能的損害和麻醉技術(shù)無關(guān);

僅有被動充血,即使有肝臟損害程度也輕;長時間低血壓可導(dǎo)致缺血性肝炎。(三)同外科有關(guān)的肝損傷小手術(shù)并不導(dǎo)致術(shù)后肝功能失調(diào),即使

是帶有邊緣性肝功的病人;大的外科手術(shù),尤其是腹內(nèi)手術(shù),常引起

肝功能失調(diào)、損害甚至肝功能衰竭;肝功能損害程度取決于：手術(shù)類型和大小;病人原有肝功能狀況;采用的麻醉方法。肝功損害的原因：外科應(yīng)激→交感神經(jīng)興奮→肝動脈收縮→肝血流量↓;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活;血管加壓素的非滲透性釋放;腹內(nèi)手術(shù)內(nèi)臟牽拉和操作引起肝和腸道血

管收縮,血流量↓。七、對藥代學(xué)和藥效學(xué)的影響(一)對藥代動力學(xué)的影響肝功能減退導(dǎo)致經(jīng)肝清除麻醉藥的清除減慢,作用時間延長;低蛋白血癥降低藥物的結(jié)合,藥物的游離部分增多,容易造成用藥過量;血漿膽堿酯酶水平降低,對乙酰膽堿代謝降低,導(dǎo)致對非去極化肌松藥不敏感,而

去極化肌松藥作用時間明顯延長。(二)對藥效動力學(xué)的影響肝硬化病人對鎮(zhèn)靜藥特別敏感;低蛋白血癥的影響;對兒茶酚胺類藥物的反應(yīng)降低。(三)肝病病人的合理用藥理解肝臟疾病對藥代學(xué)和藥效學(xué)的影響;并非受肝臟疾病影響大的藥就不能用;由于藥物作用的不可預(yù)測性增加,應(yīng)根據(jù)

病人的具體情況,小心選擇藥物,仔細(xì)調(diào)整用藥量以達(dá)到想要的藥理學(xué)效應(yīng)。八、肝功能障礙病人的麻醉處理(一)術(shù)前估計病史：黃疸、胃腸出血、麻醉和手術(shù)史;

查體：應(yīng)重視病人的一般情況,體力狀況,判斷腹水和肝性腦病的嚴(yán)重程度;實驗室檢查：病情重者還應(yīng)包凝血功能測定。肝臟功能Child-Paugh分級ABC血清蛋紅素(μmol/L)＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)＞3530.0~35.0＜30腹水無易控制不易控制肝性腦病無輕度昏迷前期PT延長時間(秒)1~34~6＞6營養(yǎng)狀態(tài)好尚好差,消瘦手術(shù)危險性(死亡率)＜5%25%＞50%術(shù)前病人凝血功能的評估：PT和aPTT的的檢查結(jié)果,對于一異

常的凝血功能,我們的關(guān)注：①如何臨床評價?②是否應(yīng)做進一步的檢查?③病人能否接受手術(shù)?迄今為止,尚無研究能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關(guān)系,在分析、評估檢查結(jié)果時,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,擬作手術(shù)做具體分析,基本原則如下。⑴僅有PT、aPTT輕度異常,應(yīng)結(jié)合有無出血性疾病史和手術(shù)

大小來考慮;⑵術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)PT、aPTT異常,哪

些情況需作進一步凝血功能檢查?病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病,如前置胎盤、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導(dǎo)致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、ASA。體檢：發(fā)現(xiàn)有瘀點和瘀斑;大的外科手術(shù)：體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術(shù)、脊柱手術(shù)等。凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖;血小板功能測定;測定相關(guān)凝血因子(3)嚴(yán)重凝血功能紊亂如PT、APTT＞正常值的1.5倍：進一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進等原因均能使其延長。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。如結(jié)果證實PT、aPTT延長確系凝血因子缺乏所致,應(yīng)輸入新鮮凍

血漿(FFP)治療,若手術(shù)較大,還應(yīng)準(zhǔn)備足量的FFP供術(shù)中使用。(二)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的目的：盡可能矯正術(shù)前存在的臨床和實驗室檢查異常。加強營養(yǎng),糾正低蛋白血癥;

糾正貧血,改善凝血功能;治療腹水;血小板減少的處理;糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂;術(shù)前用藥。(三)術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測

血氣分析和電解質(zhì)測定凝血功能監(jiān)測肌肉松弛監(jiān)測(四)全麻誘導(dǎo)嚴(yán)重肝功障礙,有大量腹水的病人,應(yīng)按

飽胃對待,作快速誘導(dǎo);其它病人,誘導(dǎo)應(yīng)小量多次給藥,減少循環(huán)波動;肌肉松弛藥。(五)全麻維持鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)減量使用;避免使用氟烷,甚至氨氟醚;阿片類藥物;肌肉松弛藥;調(diào)節(jié)通氣參數(shù),避免胸內(nèi)壓過高和低碳酸血癥。九、術(shù)中肝臟功能的保護(一)術(shù)中可能損害肝臟功能的因素：①

缺氧;②

嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng);③

藥物毒性;④

輸血;⑤感染