感染性腹瀉病診斷治療的進(jìn)展

感染性腹瀉病的進(jìn)展

國(guó)內(nèi)外概況

中國(guó)發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率：（5歲以下）農(nóng)村：2.01±0.03次/人/年（衛(wèi)生部一日調(diào)查:2.5次/人/年）3.3次/人/年北京市：0.45±0.03次/人/年年發(fā)病數(shù)：1.7億人次5億（衛(wèi)生部一日調(diào)查:＜5歲,2.98億人次/年）

(全人群：8.36億人次/年)年死亡率：0.51‰6.5‰年死亡數(shù)：4～8萬(wàn)500～350萬(wàn)感染性腹瀉病的進(jìn)展

中國(guó)小腹瀉發(fā)病每年有兩個(gè)高峰0123456789101112706050403010平均月份分布感染性腹瀉病的進(jìn)展

七省一市逐月監(jiān)測(cè)小兒急性腹瀉2959例主要病原七省示范縣農(nóng)村北京市病原檢出率%構(gòu)成比%病原檢出率%構(gòu)成比%致瀉性大腸桿菌21.846.58致瀉性大腸桿菌18.928.94ETEC13.1(27.99)ETEC13.6(20.83)EPEC6.2(13.25)EPEC4.0(8.13)EIEC2.5(5.35)EIEC1.3(1.99)

輪狀病毒16.334.83輪狀病毒27.742.42

志賀氏菌5.411.54志賀氏菌7.912.09

空腸彎曲菌2.45.13沙門(mén)氏菌4.36.58

沙門(mén)氏菌0.71.50氣單胞菌3.45.21蘭氏賈弟鞭毛蟲(chóng)0.150.32空腸彎曲菌3.14.75

耶氏菌0.050.11

合計(jì)46.810065.3100感染性腹瀉病的進(jìn)展

病理生理一、細(xì)菌毒素作用：細(xì)菌毒素→小腸壁→前列腺素↑→CAMP(環(huán)磷酸腺苷)↑→腸分泌功能亢進(jìn)→水丟失→電解質(zhì)丟失→水稀便二、病原菌侵襲作用：病原菌侵襲小腸或/和大腸壁→炎癥(充血、水腫、滲出、潰瘍)→黏液膿血便三：病毒作用、輪狀病毒侵襲小腸絨毛→絨毛被破壞、縮短→吸收障礙→雙糖酶缺乏→糖和食物滯留腸腔→高滲物質(zhì)→滲透性腹瀉→水稀便感染性腹瀉病的進(jìn)展

診斷依據(jù)主要依據(jù)：大便性狀有改變：呈稀便、水樣便或黏液膿血便輔助依據(jù)：大便次數(shù)比平時(shí)增多≥1次感染性腹瀉病的進(jìn)展表2病因分類腹瀉病感染性非感染性霍亂痢疾其他感染性腹瀉（亦可稱腸炎）食餌性（飲食性。）腹瀉癥狀性腹瀉過(guò)敏性腹瀉其它腹瀉感染性腹瀉病的進(jìn)展感染性腹瀉病的治療感染性腹瀉病的進(jìn)展更新觀念，合理治療腹瀉病

舊觀念：1。禁食

2。過(guò)多應(yīng)用靜脈輸液；

3。濫用抗生素

新觀念：1。繼續(xù)飲食；

2。大力推廣口服補(bǔ)液；

3。合理用藥，糾正濫用抗生素。

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腹瀉病治療的新原則

1。預(yù)防脫水3。繼續(xù)飲食2。糾正脫水4。合理用藥感染性腹瀉病的進(jìn)展液體療法患兒脫水的評(píng)估感染性腹瀉病的進(jìn)展

治療方案一適用無(wú)脫水的患者，可在家庭治療。家庭治療三原則：.一、給患兒口服多量液體以預(yù)防脫水，選用以下液體：

(1)米湯加鹽溶液500mL米湯(1斤白酒瓶)+細(xì)鹽1.75g(啤酒瓶鐵蓋的一半)(2)糖鹽水白開(kāi)水500ml1斤白酒瓶)+細(xì)鹽1.75g(啤酒瓶鐵蓋的一半)+蔗糖10g(2小勺)(3)ORS溶液：新生兒填用

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二、給患兒足夠飲食以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。以往吃過(guò)的東西均能吃

各類腹瀉病飲食吸收情況食物吸收%

病原急性期恢復(fù)期霍亂8191

痢疾6783

致瀉性大腸桿菌8486

輪狀病毒6286

感染性腹瀉病的進(jìn)展三、密切觀察病情：如在三天內(nèi)出現(xiàn)以下任何一癥狀即要去看醫(yī)生：(1)腹瀉次數(shù)和量增加(4)不能正常飲食(2)頻繁嘔吐(5)發(fā)熱(3)明顯口渴(6)大便帶血

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治療方案二適用于有些脫水（輕～中度），采用ORS療效很好。為糾正累積損失最初4h用量按以下公式計(jì)算：

體重(kg)×75ml=最初4h用量ml

4h后用上述方法重新評(píng)估脫水，然后選擇適當(dāng)方案一、二、三。成功率95%以上。不能應(yīng)用者:嚴(yán)重嘔吐，神志不清，酸中毒嚴(yán)重者(尿酮體≥++)。感染性腹瀉病的進(jìn)展

ORS新舊配方新配方舊配方氯化鈉3.5g氯化鈉3.5g枸椽酸鈉2.9g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g氯化鉀1.5g無(wú)水葡萄糖20g無(wú)水葡萄糖20g加水到1000ml加水到1000ml感染性腹瀉病的進(jìn)展

ORS原理

60年代初，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)一大發(fā)現(xiàn)：1～2.5%Glucose(55～124Meg/L)能促進(jìn)水和鈉最大限度吸收(提高25倍)Glucose＞3%會(huì)引起滲透性腹瀉Glucose＜1%水和鈉吸收不好為什么Glucose會(huì)促進(jìn)水和鈉吸收？推測(cè)有共同的載體。

感染性腹瀉病的進(jìn)展感染性腹瀉病的進(jìn)展感染性腹瀉病的進(jìn)展感染性腹瀉病的進(jìn)展

治療方案三

適用于重度脫水，因有低血容量休克，需立即靜脈輸液。糾正累積損失按100ml/kg計(jì)算，見(jiàn)下表：靜脈輸液法年齡第一階段(20ml/kg)第二階段(80ml/kg)

等漲液2/3～1/2漲液1歲以內(nèi)1h6h1歲以上1h5h

靜脈輸液完畢后，再評(píng)估脫水選擇適當(dāng)方案一、二、或三感染性腹瀉病的進(jìn)展

補(bǔ)鉀：重度脫水患兒一般需采用氯化鉀，每日200～300mg/kg，分3～4次口服，或配成0.15～0．2％濃度由靜脈均勻輸入，速度切忌過(guò)快，并需待有尿后才能靜脈給鉀。

補(bǔ)鈣：佝僂病患兒在輸液同時(shí)即給口服鈣片或鈣粉，每次0.5g，每日三次，若出現(xiàn)手足搐搦癥，立即給10％葡萄糖酸鈣10ml，稀釋后緩慢靜脈滴注。感染性腹瀉病的進(jìn)展感染性腹瀉病的進(jìn)展感染性腹瀉病的進(jìn)展感染性腹瀉病的進(jìn)展鼻飼管補(bǔ)液：如無(wú)靜脈輸液條件，可用鼻胃管點(diǎn)滴ORS液20ml/kg/h,連續(xù)6小時(shí)(120ml/kg)。

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2、藥物治療：急性水樣便患兒（約占70％）多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染一般不用抗生素，只要做好液體療法．患者可以自愈。采用中藥或腸粘膜保護(hù)劑治療可加快痊愈。所以多數(shù)(70%)腹瀉病對(duì)抗生素?zé)o效，且會(huì)誘發(fā)多種副作用，尤其是破壞微生態(tài)平衡，反使腹瀉遷延不愈。對(duì)中毒癥狀較重的患兒，可選用抗菌藥物治療。如疑似霍亂采用諾氟沙星(氟哌酸)或強(qiáng)力霉素治療。粘液、膿血便患兒（約占30%）多為侵襲性細(xì)菌感染．選用一種當(dāng)?shù)赜行У目咕幬铮缬盟?8～72h．病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)估計(jì)有耐藥．再考慮更換另外一種抗菌藥物。列出以下藥物供選用：感染性腹瀉病的進(jìn)展細(xì)菌性痢疾：（1)諾氟沙星（氟哌酸），10～15mg/kg.d,分3次口服。療程5～7天；（2)環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸），10～15mg/kg.d,分3次口服，療程5～7天。（3)黃連素,10～20mg/kg.d，分3次口服，。

(4)復(fù)方新諾明，50mg/kg.d，分2次口服。喹諾酮類藥對(duì)痢疾菌較敏感故列為首選藥，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)諾氟沙星有耐藥，可換用環(huán)丙沙星。

感染性腹瀉病的進(jìn)展關(guān)于喹諾酮類藥副作用問(wèn)題曾有報(bào)道在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)對(duì)小動(dòng)物骨格發(fā)育有障礙，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多報(bào)道認(rèn)為多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在小兒應(yīng)用并未發(fā)現(xiàn)類似小動(dòng)物的骨格發(fā)育障礙，一致認(rèn)為喹諾酮類藥在兒科應(yīng)用是安全的；黃連素多年來(lái)一直保持中度敏感，故可選用；磺胺類藥復(fù)方新諾明，早年效果很好，但近年來(lái)在城市耐藥率高達(dá)60～80%，農(nóng)村也許仍可選用。感染性腹瀉病的進(jìn)展致瀉性大腸桿菌腸炎：引起水樣便的產(chǎn)毒素大腸桿菌（ETEC）不用抗生素，其他致瀉大腸桿菌(EPEC,EIEC)采用：(1)慶大霉素，1～2萬(wàn)單位/kg.d，分3次口服(2)多粘菌素E（可利邁先）5～10萬(wàn)單位/kg.d，分3次口服。(3)新霉素：因多年未用近來(lái)敏感率明顯升高可選用，50～100mg/kg.d，分3次口服。上述3藥對(duì)2歲以下嬰幼兒粘液膿血便患兒（多屬致瀉大腸桿菌感染）選用比較合適。感染性腹瀉病的進(jìn)展關(guān)于氨基糖甙類藥的副作用需提醒，慶大、多粘、新霉素等氨基醣甙類藥?kù)o脈或肌肉注射耳、腎毒性大在兒科禁止用。慶大、多粘、新霉素為大分子藥，口服只在消化道發(fā)揮作用，不被吸收因而沒(méi)有副作用，故口服可以應(yīng)用。感染性腹瀉病的進(jìn)展

第三代頭孢菌素對(duì)腸道細(xì)菌感染療效好，常見(jiàn)品種：頭孢噻肟鈉(頭孢氨噻肟、凱福隆)ceftriaxone50～100mg/kg.d,iv頭孢曲松(頭孢三嗪、羅氏芬)Ceftriaxone20～100mg/kg.d,iv頭孢唑吡肟(馬斯平)Cefepime1-2g/d,bid，iv感染性腹瀉病的進(jìn)展感染性腹瀉病的進(jìn)展磷霉素phosphonomycin機(jī)理：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成作用：廣譜，體內(nèi)效果比體外效果好劑量：100～150mg/kg.d,

分三次口服

100～300mg/kg.d.分2次iv

感染性腹瀉病的進(jìn)展感染性腹瀉病的進(jìn)展鼠傷寒（嬰兒）沙門(mén)菌腸炎：對(duì)常用杭生素耐藥率高，可選用環(huán)丙沙星。重癥選用三代頭孢霉素如頭孢氨噻肟，100～150mg/kg.d，靜脈滴入?？漳c彎曲菌腸炎：對(duì)磺胺藥、諾氟沙星、慶大霉素等都敏感有效。

感染性腹瀉病的進(jìn)展偽膜性腸炎：為難辯梭狀芽抱桿菌感染．應(yīng)立即停用一般抗生素，選用滅滴靈12.5～25mg/kg.d、利福平10～20mg/kg.d，分3次口服或萬(wàn)古霉素口服：40mg/kg.d，分4次；靜滴：16～24mg/kg.d。霉菌性腸炎：首先停用抗生素．采用制霉菌素5～10單位/kg.d，Tid、氟康唑(大扶康)1～2mg/kg.d，頓服或克霉唑20～30mg/kg.d，Tid口服。

感染性腹瀉病的進(jìn)展輪狀病毒腸炎抗生素?zé)o效，可采用中藥或粘膜保護(hù)劑治療。

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遷延與慢性腹瀉患兒宜到醫(yī)院治療:1.積極做好液體療法預(yù)防脫水、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

(1)無(wú)脫水患者服用方案一所推薦的液體，預(yù)防脫水。

(2)有條件的醫(yī)院應(yīng)做血生化或血?dú)鉁y(cè)定。若有脫水分別按等滲、低滲或高滲作仔細(xì)治療，糾壓酸中毒與鉀、鈉、鈣．鎂的失衡。

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2.營(yíng)養(yǎng)治療

此類病人多有營(yíng)養(yǎng)障礙，因此繼續(xù)飲食是必要的治療措施，禁食是有害的。

(1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

(2)人工喂養(yǎng)者應(yīng)調(diào)整飲食.(3)靜脈營(yíng)養(yǎng)：少數(shù)嚴(yán)重病例口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能耐受，應(yīng)加支持療法。有條件單位可采用靜脈營(yíng)養(yǎng)。感染性腹瀉病的進(jìn)展

3.藥物療法：

抗菌藥物應(yīng)慎用,僅用于分離出有特異病原的患兒，并要依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用。補(bǔ)充微量元素與維生素：鋅、維生素A、C、B、B12和葉酸。同時(shí)給予中醫(yī)治療及微生態(tài)療法(見(jiàn)后)。感染性腹瀉病的進(jìn)展糖源性腹瀉：

急性腸炎時(shí)較大面積的損傷了小腸微絨毛，造成雙糖酶，尤其是乳糖酶缺乏，吃進(jìn)去的雙糖(乳糖、蔗糖)不能被消化，在腸內(nèi)形成高滲物質(zhì)，引起滲透性腹瀉，使腹瀉遷延，此時(shí)采用去乳糖飲食，病兒可以很快治愈。去乳糖飲食：有去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉；簡(jiǎn)易的方法是采用豆?jié){喂養(yǎng)，100ml豆?jié){加葡萄糖5～10g，代替牛奶或母乳喂養(yǎng)感染性腹瀉病的進(jìn)展

中醫(yī)治療中醫(yī)中藥治療腹瀉病，有充分的理論根據(jù)與很好的治療效果，應(yīng)充分利用。常用辨證方藥如下：感染性腹瀉病的進(jìn)展1.濕熱瀉：適用于急性腹瀉治則：清熱利濕、分利止瀉。方劑：葛根黃芩黃連湯加減常用藥：葛根6-9g、黃芩6-9g、黃連6-9g、甘草3-6g、茯苓9g、車(chē)前子9g、蒼術(shù)6g等發(fā)熱：加藿香6-9g、生石膏15-20g、柴胡6-9g嘔吐：加半夏4-6g、生姜2-3片中成藥：葛根芩連微丸、蒼苓止瀉口服液、雙苓止瀉口服液。

感染性腹瀉病的進(jìn)展2.睥胃虛寒瀉：適用遷延與慢性腹瀉治則：溫中健脾、固澀止瀉。方劑：參苓白術(shù)合桃花湯加減常用藥：黨參9g、白術(shù)6-9g、蒼術(shù)6-9g、茯苓9g、山藥9g、肉豆蔻6g、丁香2g,赤石脂9g、黃芪9g、石榴皮6-9g、烏梅6-9g、雞內(nèi)金3g等感染性腹瀉病的進(jìn)展3.脾腎虛寒瀉：適用于難治性腹瀉治則：溫補(bǔ)脾腎、固澀止瀉。方劑：附子理中湯加減。常用藥：熟附子4-6g、紅人參4-6g(先煎)、蒼術(shù)4-6g、白術(shù)4-6g、甘草3g、干姜4-6g、赤石脂9g、茯苓9g、山藥9g等。感染性腹瀉病的進(jìn)展4.脾虛瀉：用于遷延性腹瀉治則：健脾益氣、固澀止瀉。方劑：參苓白術(shù)散加減：常用藥：黨參9g、茯苓9g、白術(shù)6-9g、蒼術(shù)6-9g、山藥9g、陳皮6-9g、焦三仙各6-9g、雞內(nèi)金3g、赤石脂9g、黃苠9g等。成藥：有啟脾丸、香橘丹、參苓白術(shù)丸。感染性腹瀉病的進(jìn)展5.傷食瀉：由飲食不當(dāng)引起

治則：消食導(dǎo)滯、理氣止痛。方劑：保和丸加減。常用藥：藿香6g、陳皮6g、砂仁3-4g、焦三仙各6-9g、萊菔子6-9g、半夏4-6g、木香3g、白芍9-12g、元胡6-9、甘草3g、雞內(nèi)金3g等。成藥：有至寶錠、小兒百壽丹、脾可欣等。中成藥治療腹瀉有效，若能辨證施治，對(duì)癥下藥采用湯劑效果更好。

感染性腹瀉病的進(jìn)展腸粘膜保護(hù)劑：為雙八面體蒙托石粉。適用于急性水樣便腹瀉（病毒性或產(chǎn)毒素細(xì)菌性）及遷延性腹瀉。該藥能吸附病原，固定毒素，然后隨大便排出體外，并能加強(qiáng)胃腸粘膜屏功能，促進(jìn)腸粘膜的修復(fù)。常用有思密達(dá)（Smecta），療效好。不被吸收，只在胃腸道發(fā)揮作用，基本無(wú)毒副反應(yīng)。感染性腹瀉病的進(jìn)展

思密達(dá)臨床試驗(yàn)?zāi)攴謫挝?類型例數(shù)總有效率1989年首都兒研所水樣便腹瀉40例95%1993年上醫(yī)、華西、等12單位水樣便腹瀉713例94.5%1994年多個(gè)單位遷、慢腹瀉88%感染性腹瀉病的進(jìn)展

厭氧菌與人類健康的關(guān)系人類健康有賴于兩個(gè)生態(tài)環(huán)境1.

宏觀生態(tài)環(huán)境：空氣、陽(yáng)光、森林、河流。2.

微生態(tài)環(huán)境：由寄生在體內(nèi)的共生菌組成，它們的構(gòu)成比例為：雙歧桿菌占95%；乳酸桿菌1%；其他厭氧菌3%：大腸桿菌、腸球菌等需氧菌不足1%微生態(tài)功能：屏障、營(yíng)養(yǎng)、免疫、促生長(zhǎng)、防癌、抗哀老正常人體內(nèi)：需氧菌：厭氧菌=1：1000感染性腹瀉病的進(jìn)展腹瀉病時(shí)腸道微生態(tài)狀況

1989年我們展開(kāi)了研究，結(jié)果：健康兒糞便：需氧菌：厭氧菌=2.65×107：1.04×1010(接近1：1000)腹瀉兒糞便：需氧菌：厭氧菌=2.14×107：4.06×107(接近1：1)也就是說(shuō)腹瀉時(shí)厭氧菌下降了1000倍，說(shuō)明微生態(tài)嚴(yán)重失衡。這就為腹瀉發(fā)病機(jī)理與微生態(tài)療法提供了新的依據(jù)。感染性腹瀉病的進(jìn)展微生態(tài)療法：

目的在于補(bǔ)充腸道正常菌群，恢復(fù)微生態(tài)平衡，重建腸道天然生物屏障保護(hù)作用。常用有雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌、臘樣芽孢桿菌等。有效品種有：培菲康、麗珠腸樂(lè)、金雙歧、促菌生、整腸生、乳酶生、媽咪愛(ài)等。其