原發(fā)性肺癌臨床路徑一、原發(fā)性肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD–10：C34/D02.2）。包括非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）。（二）診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、霍納氏綜合征（HornerSyndrome）、上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副腫瘤綜合征）等。2.輔助檢查：（1）胸部影像學(xué)檢查，包括CT、PET-CT等。（2）病理學(xué)檢查：根據(jù)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡活檢（包括EBUS）、肺穿刺活檢或胸水病理細(xì)胞學(xué)等確診，免疫組化確定病理類型、PD-L1和ALK表達(dá)等，NGS確定基因突變情況。3.評價腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查：腹部+盆腔CT（平掃+增強(qiáng)）、頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）、全身骨掃描或PET–CT等。4.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）選擇治療方案的依據(jù)1.NSCLC治療原則Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期手術(shù)治療；Ib期如果有高危因素，可行輔助化療；合適者可行術(shù)后輔助靶向治療#；不能手術(shù)者可放療，推薦SBRT手術(shù)，術(shù)后推薦輔助化療；合適者可行術(shù)后輔助靶向治療#;不能手術(shù)者可放療，推薦SBRT1.手術(shù)后化療（或加放療）；2.化療+放療；3.化療+手術(shù)+化療（或加放療）；4.合適者可行靶向治療#或免疫治療*化、放療為主；T4中侵犯隆突氣管手術(shù)或加放療和化療；合適者可行靶向治療#或免疫治療*化療加支持治療；姑息性放療；合適者可行靶向治療#或免疫治療*#靶向治療可用于早中期NSCLC患者的術(shù)后輔助治療，以及晚期NSCLC患者的一線治療。目前可用的靶向治療藥物包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）、ALK-TKI和ROS1-TKI等。*目前中國已經(jīng)批準(zhǔn)PD-1/PD-L1單抗可用于晚期NSCLC的二線治療、一線治療和局部晚期NSCLC同步放化療后的免疫鞏固治療。早中期NSCLC的新輔助免疫治療正在探索之中。2.晚期NSCLC治療原則非鱗NSCLC或含有腺癌成分的混合癌，甚至小標(biāo)本診斷的鱗癌和不吸煙的鱗癌，均推薦進(jìn)行基因檢測，應(yīng)包括EGFR、ALK和ROS1基因等，有條件可以檢查BRAF、cMET、RET和NTRK等基因。根據(jù)基因檢測結(jié)果，如果有明確的驅(qū)動基因陽性，可以首選分子靶向藥物。對于驅(qū)動基因陰性或未知的患者，推薦以化療或免疫聯(lián)合化療為主、放療和手術(shù)為輔的綜合治療。化療有效者可實(shí)施4～6個周期。免疫聯(lián)合化療有效者，非鱗NSCLC可選擇單藥化療+免疫治療維持，肺鱗癌僅選擇免疫治療維持，通常定為兩年。針對PD-L1高表達(dá)患者，也可以在一線選擇單藥免疫治療。所有一線治療后進(jìn)展的患者，可改為二線治療。3.SCLC治療原則臨床分期為Ⅰ期的SCLC患者，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后仍為pN0，推薦4～6周期的EP方案化療；如為pN+，推薦全身化療同時加縱隔野的放療。不適于手術(shù)的I期SCLC，推薦同期化放療；治療后未進(jìn)展者可行PCI。Ⅱ和Ⅲ期SCLC患者，如果PS評分≤2，推薦同期化放療；如果由于合并癥而致PS評分＞2，首選化療，必要時加上放療；治療后未進(jìn)展者可行PCI。Ⅳ期SCLC患者首選免疫聯(lián)合化療，PD-L1抑制劑+CE/EP方案為標(biāo)準(zhǔn)方案；伊立替康+順鉑也是可選擇的化療方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日8～14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD–10：C34/D02.2原發(fā)性支氣管肺癌疾病編碼。2.有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3.如患者一般情況較差，KPS評分＜60（或PS評分＞2），不進(jìn)入該臨床路徑。4.有明顯影響原發(fā)性肺癌常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入該臨床路徑。5.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等。（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查等。（3）肺功能、動脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動圖等。（4）影像學(xué)檢查：胸部+腹部+盆腔CT（平掃＋增強(qiáng)）、全身骨掃描、頭顱MRI（平掃＋增強(qiáng)）等。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目（1）支氣管鏡檢查（包括EBUS）及相應(yīng)的鏡下治療。（2）PET–CT。（七）治療方案與藥物選擇1.化療方案（1）NSCLC一線化療方案1）GP方案：吉西他濱1000～1250mg/m2靜脈滴注第１、８天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21天為1個周期。2）DP方案：多西他賽75mg/m2靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21天為1個周期。3）NP方案：長春瑞濱25mg/m2靜脈推注10分鐘第1、8天，順鉑75mg/m2靜脈滴注第1天，21天為1個周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m2靜脈滴注3小時第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21天為1個周期。5）PP方案（非鱗癌）：培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21天為1個周期。（2）NSCLC二線化療方案可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m2靜脈滴注第1天，21天為1個周期；或培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，21天為1個周期。（3）SCLC一線化療方案1）EP方案：卡鉑AUC=5或順鉑70mg/m2靜脈滴注第1天，依托泊苷100mg/m2靜脈滴注第1～3天，21天為1個周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m2靜脈滴注第1、8、15天，順鉑60mg/m2靜脈滴注第1天，28天為1個周期。（4）SCLC二線化療方案一線化療后3個月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有拓?fù)涮婵?、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱等；一線化療后3個月后進(jìn)展，二線化療首選拓?fù)涮婵祮嗡幓蚵?lián)合用藥；6個月后進(jìn)展，選用初始治療有效的方案。2.靶向治療攜帶EGFR基因敏感突變的早中期NSCLC術(shù)后輔助治療及晚期NSCLC一線治療可選用小分子TKI，如吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、奧希替尼、阿法替尼或達(dá)克替尼等。ALK重排的晚期NSCLC患者，可在一線使用分子靶向藥物如克唑替尼、阿來替尼或色瑞替尼等。ROS1重排的晚期NSCLC患者，也可在一線使用克唑替尼、色瑞替尼等。此外，用于晚期NSCLC靶向治療的藥物還包括抗血管生成藥物貝伐珠單抗、安羅替尼等。安羅替尼還可用于晚期SCLC的后線治療。3.免疫治療（1）無驅(qū)動基因突變的非鱗NSCLC1）晚期無驅(qū)動基因、非鱗NSCLC一線治療。首選帕博利珠單抗（PD-L1TPS≥1%），或者帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類、卡瑞利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和卡鉑。2）晚期無驅(qū)動基因、非鱗NSCLC二線治療?？梢赃x擇納武利尤單抗、帕博利珠單抗（限PD-L1TPS≥1%）或阿替利珠單抗等。3）局部晚期NSCLC鞏固治療?？梢赃x擇在同步化放療后使用度伐利尤單抗治療一年。（2）鱗狀NSCLC1）晚期鱗狀NSCLC一線治療。首選帕博利珠單抗（PD-L1TPS≥1%）、帕博利珠單抗聯(lián)合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和鉑類、替雷利珠單抗聯(lián)合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和卡鉑。2）晚期鱗狀NSCLC二線治療?？梢赃x擇納武利尤單抗、帕博利珠單抗（限PD-L1TPS≥1%）或阿替利珠單抗等。3）局部晚期NSCLC鞏固治療。可以選擇在同步化放療后使用度伐利尤單抗治療一年。（3）晚期SCLC一線治療首選阿替利珠單抗+依托泊苷/卡鉑，或者度伐利尤單抗+依托泊苷/卡鉑。二線或三線以后治療可以選擇納武利尤單抗或帕博利珠單抗。4.抗腫瘤藥物/放療不良反應(yīng)的防治。包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過敏反應(yīng)、腎毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防和處理；放射性肺炎、皮炎等并發(fā)癥的預(yù)防和處理。5.并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移灶的綜合治療，也包括介入治療（如支氣管鏡介入治療和血管介入治療等）、放療等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)。2.無需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析2.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥和（或）抗腫瘤藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。

二、原發(fā)性肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）患者姓名：性別：年齡：門診號或ID號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8～14天時間住院第1～3天住院第4～5天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單及檢查申請單□主管醫(yī)師查房□初步確定診療方案□上級醫(yī)師查房□評估輔助檢查結(jié)果□選擇治療方案□根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診□住院醫(yī)師完成病程日志□簽署治療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腫瘤科二級護(hù)理□普食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等□凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)志物檢查等□肺功能、動脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動圖等□影像學(xué)檢查：胸部+腹部+盆腔CT（平掃+增強(qiáng)）、全身骨掃描、頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）□PET–CT、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖等（必要時）□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腫瘤科二級護(hù)理□普食臨時醫(yī)囑：□預(yù)處理（視化療方案）□免疫或化療藥物□放療（視病情、治療方案）□對癥處理□水化、利尿（視化療方案）□免疫或化療藥物毒副反應(yīng)的處理□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃□靜脈取血□協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□輔助戒煙□宣教□提醒患者治療期間注意事項(xiàng)□觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6～7天住院第8～14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，治療效果評估□進(jìn)行病情評估□確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院□確定出院后治療方案□完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄□完成出院小結(jié)□向患者交代下次治療（按療程情況）時間及出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腫瘤