臨床青霉素皮試適用情況、要求、操作流程、操作步驟及患者觀察青霉素皮試適用情況及要求1、青霉素皮試適用情況青霉素皮試適用于青霉素及其他半合成青霉素類藥物使用前，如芐星青霉素、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林及青霉素類復(fù)方制劑。青霉素皮試禁用于：近4周內(nèi)發(fā)生過速發(fā)型過敏反應(yīng)者；過敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳、小劑量過敏原導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)病史等；有肥大細(xì)胞增多癥、急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。2、進(jìn)行青霉素皮試的要求青霉素類藥物在使用過程中停藥72h以上者，需重新做皮試。既往青霉素皮試陽性或有過敏史者需充分了解過敏反應(yīng)類型及發(fā)生時(shí)間，臨床醫(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)估后方能確定患者是否可以再次試驗(yàn)，并提前備好搶救藥品及設(shè)備。青霉素皮試操作流程1、青霉素皮試前準(zhǔn)備操作人員準(zhǔn)備：操作人員服裝整潔、洗手、戴口罩，必要時(shí)戴手套。患者評(píng)估：評(píng)估患者既往史、過敏史、用藥史。皮試前需詳細(xì)詢問患者是否有青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏史，有無個(gè)人或家族變態(tài)反應(yīng)性疾病史，并詳細(xì)詢問過敏反應(yīng)癥狀，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。搶救用藥及用物準(zhǔn)備：消毒劑：對(duì)乙醇不過敏的成人患者采用75%乙醇消毒皮膚，兒童及乙醇過敏者采用0.9%氯化鈉注射液清潔皮膚，不建議使用碘伏消毒。0.1%腎上腺素注射液及5mL注射器，用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者救治。皮試藥液的制備：青霉素皮試液應(yīng)單一患者使用，現(xiàn)用現(xiàn)配。2500U青霉素皮試劑配制500U/mL的皮試液的制備：取青霉素皮試劑2500U，注入0.9%氯化鈉注射液5mL，即可配置成500U/mL的皮試液。80萬U青霉素鈉配制500U/mL的皮試液的配置：0.9%氯化鈉注射液4mL注入至80萬U青霉素鈉瓶?jī)?nèi)，配置成20萬U/mL溶液；抽取20萬U/mL溶液0.1mL加0.9%氯化鈉注射液至1mL，配置成2萬U/mL溶液；抽取2萬U/mL溶液0.1mL加0.9%氯化鈉注射液至1mL，配置成2000U/mL溶液；抽取2000U/mL溶液0.25mL加0.9%氯化鈉注射液至1mL，即成為500U/mL青霉素皮試液。青霉素皮試操作步驟患者身份識(shí)別使用2種方法核對(duì)患者身份：方法一：詢問患者姓名（危重癥及不能配合患者查看患者腕帶）；方法二：查看患者床頭卡信息。患者體位及皮試部位的選擇：患者取坐位或平臥位上臂外展，選擇前臂掌側(cè)下段為注射部位，避開紅腫、硬結(jié)、皮膚破潰處，因該處皮膚較薄，易于注射，且易辨認(rèn)局部反應(yīng)。皮膚消毒：用75%乙醇或0.9%氯化鈉注射液棉簽以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外環(huán)形消毒/清潔，范圍大于5cm×5cm，待干后再行注射。皮內(nèi)注射：操作者一手繃緊患者皮膚，另一手持注射器，針尖斜面向上與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，待針尖斜面全部進(jìn)入皮內(nèi)，放平注射器，拇指固定針?biāo)?，緩慢推注藥?.1mL（兒童0.02～0.03mL），皮膚局部形成一隆起的半球狀皮丘，且皮膚變白并顯露毛孔，注射后迅速拔針，無需按壓?；颊呓逃焊嬷颊咔形鸢慈嘧⑸洳课?，并且不能離開觀察區(qū)，不可劇烈活動(dòng)，如出現(xiàn)心慌、胸悶、注射部位瘙癢等不適癥狀立即告知醫(yī)務(wù)人員，以免發(fā)生過敏反應(yīng)延誤搶救時(shí)機(jī)。記錄時(shí)間：記錄皮試時(shí)間及皮試結(jié)果判斷時(shí)間，皮試操作20min后進(jìn)行結(jié)果判斷。用物處理：針頭棄于銳器盒內(nèi)，注射器棄于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。青霉素皮試后患者觀察患者注射青霉素皮試液后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、氣短、皮疹、皮膚瘙癢或潮紅等情況，嚴(yán)重過敏反應(yīng)或過敏性休克通常在患者接觸過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。青霉素皮試結(jié)果判斷由2名有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員共同完成，判定結(jié)果陰性方可使用。對(duì)可疑陽性者，應(yīng)在對(duì)側(cè)前臂用0.9%氯化鈉注射液做對(duì)照試驗(yàn)。青霉素皮試結(jié)果為陽性時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將皮試結(jié)果告知患者及家屬，此次治療禁用青霉素，并在醫(yī)囑單、病歷卡、床頭卡、注射卡等醒目位置標(biāo)明“青霉素皮試陽性”。過敏反應(yīng)的處理當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止用藥，通知醫(yī)生，即刻給予患者平臥位、吸氧、保暖、心電監(jiān)測(cè)，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，并遵醫(yī)囑給予患者肌肉或靜脈注射0.1%腎上腺素注射液，小兒劑量酌減。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或氣管切開，詳見《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》：臨床問題5：嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治過程中應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行監(jiān)護(hù)？推薦意見：嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治過程中應(yīng)對(duì)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度實(shí)施密切監(jiān)護(hù)。臨床問題6：何種情況下需要建立人工氣道，以及如何實(shí)施？推薦意見：對(duì)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，當(dāng)發(fā)生氣道水腫或支氣管痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開，緊急情況下對(duì)成人可行環(huán)甲膜穿刺。臨床問題7：救治中應(yīng)當(dāng)如何正確使用腎上腺素？臨床問題7.1：腎上腺素在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中的地位是什么？推薦意見：對(duì)于Ⅱ級(jí)及以上的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，腎上腺素是救治的首選藥物。臨床問題7.2：腎上腺素的使用時(shí)機(jī)是什么？推薦意見：腎上腺素應(yīng)在患者被確診為Ⅱ級(jí)及以上的嚴(yán)重過敏反應(yīng)后盡早使用。臨床問題7.3：何種情況下，腎上腺素的給藥方式應(yīng)該采用肌內(nèi)注射？推薦意見：對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)反應(yīng)患者，應(yīng)首選肌內(nèi)注射腎上腺素；對(duì)于胃腸系統(tǒng)癥狀難以緩解的Ⅰ級(jí)反應(yīng)患者也可考慮肌內(nèi)注射腎上腺素。臨床問題7.4：肌內(nèi)注射腎上腺素時(shí)應(yīng)如何選擇劑量和濃度？推薦意見：劑量：腎上腺素按0.01mg/kg體重給予，14歲及以上患者單次最大劑量不超過0.5mg，14歲以下患者單次最大劑量不超過0.3mg；濃度：1mg/ml(1∶1000)，等同于1ml∶1mg規(guī)格的腎上腺素注射液濃度；5～15min后效果不理想者可重復(fù)給藥。臨床問題7.5：肌內(nèi)注射腎上腺素應(yīng)該在什么部位？推薦意見：肌內(nèi)注射腎上腺素的部位為大腿中部外側(cè)。臨床問題7.6：何種情況下，腎上腺素應(yīng)該采用靜脈注射方式給藥？推薦意見：對(duì)于已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和/或呼吸驟停的Ⅳ級(jí)反應(yīng)患者，應(yīng)靜脈注射腎上腺素；對(duì)發(fā)生Ⅲ級(jí)反應(yīng)且在ICU內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者，可靜脈注射腎上腺素。臨床問題7.7：靜脈注射腎上腺素應(yīng)如何選擇劑量和濃度？推薦意見：靜脈注射腎上腺素單次劑量，Ⅲ級(jí)反應(yīng)：14歲以上兒童及成人0.1～0.2mg，≤14歲兒童2～10μg/kg；Ⅳ級(jí)：14歲以上兒童及成人0.5～1mg，≤14歲兒童0.01～0.02mg/kg；濃度：0.1mg/ml(1∶10000)，即將現(xiàn)有1ml∶1mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10倍；3～5min后效果不理想者可重復(fù)給藥。臨床問題7.8：何種情況下，腎上腺素應(yīng)該采用靜脈滴注方式給藥？推薦意見：對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)反應(yīng)患者，靜脈注射/肌內(nèi)注射腎上腺素2～3次后，或ICU內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)后，可靜脈滴注腎上腺素；對(duì)于Ⅳ級(jí)反應(yīng)患者，癥狀改善但未完全緩解時(shí)，可考慮靜脈滴注腎上腺素。臨床問題7.9：靜脈滴注腎上腺素應(yīng)如何選擇劑量和濃度？推薦意見：靜脈滴注腎上腺素的劑量為3～20μg/(kg·h)；濃度為0.1～0.004mg/ml(1∶10000～1∶250000)，即將現(xiàn)有1ml∶1mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10～250倍。臨床問題7.10：何種情況下，推薦腎上腺素采用皮下注射方式給藥？推薦意見：不推薦在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的緊急救治中皮下注射腎上腺素。臨床問題7.11：使用腎上腺素的禁忌證是什么？推薦意見：在危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)緊急救治中，腎上腺素的使用沒有絕對(duì)的禁忌證；但對(duì)于有心血管疾病史的患者和老年患者應(yīng)權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。臨床問題7.12：如何防范或處理使用腎上腺素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)？推薦意見：為防范使用腎上腺素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，應(yīng)盡量避免不必要的靜脈給藥；靜脈使用腎上腺素時(shí)應(yīng)注意控制濃度，并進(jìn)行持續(xù)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。發(fā)生腎上腺素局部不良反應(yīng)時(shí)，可使用酚妥拉明進(jìn)行局部浸潤注射。臨床問題8：H1受體拮抗劑在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中的地位是什么？推薦意見：H1受體拮抗劑可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。Ⅰ級(jí)反應(yīng)患者可予口服，Ⅱ級(jí)反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜蜢o脈滴注。臨床問題9：吸入β2受體激動(dòng)劑在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中的地位是什么？推薦意見：短效β2受體激動(dòng)劑可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥，有支氣管痙攣、呼吸困難、喘鳴的患者可吸入短效β2受體激動(dòng)劑。臨床問題10：糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中的地