秦皇島市白塔嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生式衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方：白塔嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（章）聯(lián)系電話：3990995社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人姓名：段建東聯(lián)系電話：家庭醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：乙方：白塔嶺辦事處居委會(huì)居民戶主：居民戶主檔案號(hào)：家庭成員人聯(lián)系電話：家庭住址：為充分發(fā)揮全科醫(yī)生職能，方便轄區(qū)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者商定，簽訂本協(xié)議。甲方職責(zé)為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù)：通知乙方接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時(shí)間安排，通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭成員進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，病根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化健康規(guī)則。發(fā)放健康教育材料。及時(shí)將上級(jí)單位下發(fā)的健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料等材料有針對(duì)性的發(fā)放給簽約居民，及時(shí)將健康活動(dòng)信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民。開(kāi)展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，做好65歲以上老年人0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦的健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務(wù)及管理均按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的要求進(jìn)行。提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時(shí)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。制定疾病防治方案。定期通過(guò)門(mén)診、電話、上門(mén)等方式對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。履行服務(wù)承諾。簽約家庭醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，將各類服務(wù)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，接受所服務(wù)轄區(qū)居民監(jiān)督打分，并根據(jù)轄區(qū)居民的意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度。發(fā)揮中醫(yī)適宜技術(shù)和心理咨詢服務(wù)進(jìn)社區(qū)。將中醫(yī)藥融入預(yù)防、保健、慢性病診療，開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的診治，發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)和特色，為簽約家庭進(jìn)行針對(duì)性服務(wù)。隨著社會(huì)的發(fā)展，心理健康問(wèn)題日益突出，嚴(yán)重影響個(gè)體生活質(zhì)量、家庭幸福和社會(huì)和諧，與家庭成員進(jìn)行溝通，開(kāi)展心理保健、心理疏導(dǎo)，心理疾病防治，促進(jìn)轄區(qū)居民心理健康。為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對(duì)乙方中行動(dòng)不方便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門(mén)診療服務(wù)嗎，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診而應(yīng)主動(dòng)告訴乙方轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。保障乙方及時(shí)得到簽約服務(wù)。甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)；在甲方有特殊醫(yī)療服務(wù)或因其他原因不能提供服務(wù)時(shí)，要積極協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安排其他醫(yī)生為其服務(wù)。乙方職責(zé)提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。預(yù)約商定上門(mén)服務(wù)。需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務(wù)過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方指定的防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負(fù)。指導(dǎo)單位職責(zé)指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃。指導(dǎo)單位要開(kāi)展簽約服務(wù)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，使開(kāi)展簽約服務(wù)的全科醫(yī)生能全面掌握服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程和考核要求，全面勝任健康管理職責(zé)。為甲方對(duì)乙方服務(wù)過(guò)程中提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支撐，完成家庭醫(yī)生不能勝任的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，幫助家庭醫(yī)生提升簽約服務(wù)能力。負(fù)責(zé)本社區(qū)家庭醫(yī)生簽約工作的監(jiān)督、管理和考核，把簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務(wù)落實(shí)情況、服務(wù)對(duì)象滿意度等工作納入對(duì)家庭醫(yī)生的績(jī)效考核。四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲乙雙方、指導(dǎo)單位各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。五、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。甲方（簽字）：乙方（簽字）：年月日年月日指導(dǎo)單位法人（簽字）：