ＸＸ科醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進管理目錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責（四）ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（醫(yī)務(wù)處下發(fā)）（五）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標（科室自行制定）（六）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計劃（科室自行制定）（七）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準（醫(yī)務(wù)處300分標準）（八）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（見xxx）（九）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)疑難危重、死亡病人管理（一）疑難病例討論制度（二）死亡病例討論制度（三）疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）（四）死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）（五）疑難危重、死亡病人管理培訓（六）XX科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次）三、住院時間超過30天病人管理（一）住院時間超過30天病人管理規(guī)定（二）住院時間超過30天的患者上報表（三）住院時間超過30天病人管理規(guī)定培訓（四）XX科住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析（每季度一次）四、危急值管理（一）“危急值”報告制度及報告流程（二）“危急值”報告制度及報告流程培訓（三）危急值登記見《危急值報告登記本》五、醫(yī)療不良安全事件管理（一）醫(yī)療安全（不良）事件報告制度（二）醫(yī)療不良安全事件上報表（從電子病歷中打出模板）（三）醫(yī)療安全（不良）事件報告培訓（四）XX科醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析（每季度一次）六、圍術(shù)期管理（一）術(shù)前討論管理1.術(shù)前討論制度2.術(shù)前討論記錄見《術(shù)前討論記錄本》（二）非計劃再手術(shù)管理1.非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度2.非計劃再手術(shù)上報表（從電子病歷中打印出空白模板）3.非計劃再手術(shù)評價分析表（從電子病歷中打印出空白模板）4.XX科非計劃再手術(shù)原因分析、總結(jié)（每季度一次匯總）（三）手術(shù)并發(fā)癥管理1.XX科常見術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)（自己科室制定）

2.XX科手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)（每季度一次）（四）重大手術(shù)管理1.重大手術(shù)報告審批制度2.《重大疑難、特殊手術(shù)審批表》（五）圍術(shù)期管理相關(guān)知識培訓七、科室會診管理（一）會診制度（二）會診記錄（見《科室會診登記本》）（三）會診制度培訓八、輸血管理（一）臨床輸血管理制度（二）臨床輸血管理培訓（三）XX科室合理用血評價分析（每月一次）1.以上注明醫(yī)務(wù)處下發(fā)文件或制度的一定要與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系落實是否要下發(fā)，如不下發(fā)就自己制定）2.以下模板僅供參考，請結(jié)合各科室實際情況參照編制。XXX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一部分XXX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能；其它院領(lǐng)導應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級責任人職權(quán)和崗位職責明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3.院、科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。（1）核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究的制度與質(zhì)量危機預(yù)警管理運行機制。8.加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標準住院流程》指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)醫(yī)療不良事件管理醫(yī)療不良事件管理小組科室質(zhì)量安全管理組組長：培訓考核小組組長：組員：病案質(zhì)量管理小組合理用藥管理小組臨床路徑單病種管理小組醫(yī)院感染管理小組組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。3.每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。4.根據(jù)醫(yī)院《工作質(zhì)量督查考核方案（修訂稿）》下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。5.認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。6.貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。7.每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好分析記錄。XXX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（醫(yī)務(wù)處制定）科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標（第一批）項目目標值統(tǒng)計備注床位使用率85%-93%平均住院日依照科室化目標床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者滿意度≥95%甲級病案率≥90%入出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷病理診斷符合率≥80%尸檢率≥1.5%處方合格率≥95%輸血適應(yīng)癥合格率≥90%開展成分輸血比例≥90%CT檢查陽性率≥70%MRI檢查陽性率≥70%大型X光檢查陽性率≥70%完成政府指令性任務(wù)比例(包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應(yīng)急)100%法定傳染病報告率100%重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%醫(yī)療不良事件報告例數(shù)檢查治療履行告知率100%臨床路徑管理病種入組率（進入臨床路徑比例）≥50%臨床路徑管理病種完成率≥70%科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù)單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報例數(shù)及完成率完成率100%院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘急救物品完好率100%危重癥患者例數(shù)危重癥患者比例搶救例數(shù)搶救成功率≥80%科室重點疾病平均住院日（最常見兩種疾?。┛剖抑攸c疾病治愈好轉(zhuǎn)率≥90%科室重點疾病平均住院費用住院時間超30天人數(shù)15天內(nèi)在住院人數(shù)31天內(nèi)再住院人數(shù)外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥98%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)離體組織病理送檢率100%住院重點手術(shù)例數(shù)非計劃再手術(shù)例數(shù)住院重點手術(shù)平均住院日住院重點手術(shù)患者平均住院費用住院重點手術(shù)患者手術(shù)死亡例數(shù)重大手術(shù)申報例數(shù)門診患者抗菌藥物使用率<20%住院患者抗菌藥物使用率依照科室化目標住院患者抗菌藥物使用強度依照科室化目標使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率>30%使用特殊使用級抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率送檢率>80%外科圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例<30%甲狀腺、乳腺、疝等第一組Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例≤5%醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標（科室自行制定）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計劃（科室自行制定）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（見1號藍皮本）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準（科室自查可用醫(yī)務(wù)處300分標準）工作質(zhì)量考核評分標準項目考核內(nèi)容考核標準與扣分標準考核部門科室管理（75分）1、科主任按要求參加科主任會（10分）科主任不請假缺席1次扣10分，副主任不請假缺席1次扣5分醫(yī)務(wù)處2、科主任按要求開本科室科務(wù)會（5分）科主任每月至少開1次科務(wù)會，記錄在科務(wù)會記錄本中科務(wù)會記錄內(nèi)容要落實，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實效果要在下次科務(wù)會記錄中有記錄有會議記錄，無參會人簽名，無落實證據(jù)不得分3、a.科室醫(yī)師排班表內(nèi)各班次標示清晰、聽班人員在排班表中明確標出，附帶聯(lián)系方式（6分）b.科室排班表每周在規(guī)定時間內(nèi)交醫(yī)務(wù)處（4分）每月檢查一次科室全月排班原則科室每周排班1次交1次排班表，個別科室可每月排班1次4、a.有科室人員品字架構(gòu)圖（醫(yī)療、護理）（1分），職責分工（2）科室人員緊急替代方案（3分）b.科室評審工作小組組長、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責清晰（4分）c.按評審進度要求建設(shè)科室人員檔案，完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)（5分）5、科室業(yè)務(wù)學習和全員培訓（25分）a.科室“三基三嚴”培訓季度計劃（1分），科室全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓所用材料（2分）b.科室“三基三嚴”培訓季度考核檔案完備真實，有每人參加考試的試卷等（6分）c.科室業(yè)務(wù)學習本記錄全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓、重點文件學習、核心制度學習等內(nèi)容，參加培訓人員簽字，要求參加培訓率達100%（2分）d.科室業(yè)務(wù)學習記錄本（4分）科室業(yè)務(wù)學習記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。每次記錄內(nèi)容空洞或抄書扣1分e.轉(zhuǎn)科醫(yī)師有專門帶教上級醫(yī)師，有培訓目標?？剖以碌讓D(zhuǎn)科醫(yī)師進行理論、技能考核、民主測評。要求資料齊全，并按時交醫(yī)務(wù)處（8分）。醫(yī)務(wù)處定期向轉(zhuǎn)科醫(yī)師了解科室?guī)Ы藤|(zhì)量（2分）考核檔案完備真實得分標準為：有2012年季度真實考核試卷（理論、技能），至少1季度考1次可得分，無試卷或試卷不真實不得分，每季度最后一月查該項。安全培訓學習記錄至少1月1次，可得分，無記錄不得分6、醫(yī)師定期考核制度（10分）每年進行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績折算后計入科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1、醫(yī)療制度落實、患者安全（100分）醫(yī)療核心制度知曉情況(5分）14項核心制度知曉性考試準備14份核心制度試卷，每科1名住院醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場閉卷考試，并簽名按卷面得分折算醫(yī)務(wù)處會診制度（8分）a.會診申請單內(nèi)容填寫詳實，請會診目的明確（0.5分），簽發(fā)無代簽名（0.5分）b.檢查會診申請單請會診時間和會診到位時間，會診到位時間符合要求（1分）c.檢查會診后醫(yī)囑落實情況（2分）d.檢查會診意見及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）e.會診申請單會診醫(yī)師意見填寫具體，有指導意義（1分）f.會診醫(yī)師須是總住院醫(yī)師或主治及以上醫(yī)師（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分數(shù)）檢查所有有會診的病歷，累計各病歷扣分扣至6分為止三級醫(yī)師負責制（4分）檢查運行病歷2份，內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷a.檢查科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架（1分）b.檢查運行病歷中是否有三級醫(yī)師查房（1分）c.檢查運行病歷中診療計劃（1分）、特殊檢查（1分）是否有上級醫(yī)師審核確認根據(jù)科室實際情況，1份病歷缺1級醫(yī)師查房扣0.5分；上級醫(yī)師查房記錄中未體現(xiàn)的1份病歷扣2分，累計扣至4分查房制度（4分）a.檢查科（副）主任（主任醫(yī)師）查房是否做到1-2次/周。（1分）b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（1分）（1份不合格扣1分）c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時內(nèi)是否查房記錄（1分）（1份不合格扣1分）d、病程記錄上級醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無簽名扣1分，累至扣至4分檢查運行病歷2份，病歷同上醫(yī)囑制度（8分）a、醫(yī)囑下達后及時簽名（2分），（發(fā)現(xiàn)1處不簽名扣2分，累計扣至8分）b、查病危、護理級別是否準確。（1分）（1份不合格扣1分）c、查用藥醫(yī)囑是否用規(guī)范的化學名稱（2分），發(fā)現(xiàn)用商品名1處扣1分，累計扣至2分d、查醫(yī)囑改動是否在病程記錄中有記錄說明（3分），1處無說明扣1分，累計扣至3分另抽運行病歷2份，與上述2份病歷一起接受該項檢查危重病人搶救制度（4分）a、檢查病危、病重運行病歷病危、病重醫(yī)囑下達是否及時、級別合適（1分），1份不及時、或級別不合適扣1分b、檢查有無搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完畢（1分），檢查搶救是否有上級醫(yī)師參加搶救（1分）1項不符合扣1分疑難危重病例討論制度（10分）1、檢查病房疑難、危重運行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）a、要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進行病例討論（2分），漏討論1例扣1分，累計扣至2分。b、病例討論要求有各級醫(yī)師參加討論、必要時請護士長及責任護士參加，最后主持人審核簽字確認（2分）根據(jù)科室實際情況，1次討論缺1級醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣1分，累計扣至2分。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分2、檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）a要求1月至少記錄2次，缺一次扣2.5分。b、討論要求有各級醫(yī)師參加討論、必要時請護士長及責任護士參加，最后主持人審核簽字確認。（2分）根據(jù)科室實際情況，1次討論缺1級醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣1分，累計扣至2分。c、討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分檢查全科所有疑難、危重運行病歷值班、交接班制度（10分）a、對照科室排班表，檢查在崗情況（1分），檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質(zhì)值班扣1分。b、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（1分）。無明確注明扣1分c、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號碼（1分）。不知曉姓名扣0.5分，不知曉電話扣0.5分d、要求病重、病危等重點病人、當日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進行交接（2分）e交接班記錄本（4分）檢查方法：對照運行病歷檢查交接班記錄本，按上述要求，漏交一名病人扣0.5分，累計扣至2分。檢查方法：交接班記錄缺1次（1個白班或1個夜班）扣0.5分，累計扣至4分。交接班記錄多數(shù)內(nèi)容簡單，未能交代病例要點和注意事項、未記錄病情變化和處理經(jīng)過的，扣2分患者病情評估（6分）a、查危重患者評估是否進行，無進行則直接扣至6分b、新入院患者是否在入院24小時內(nèi)進行了評估，無則直接扣至6分危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度（4分）a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄（1分）b、查有無告知患者、家屬及簽署意見（2分）c、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會診意見（1分）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（4分）a、檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進行申報和審批（發(fā)現(xiàn)1項，直接扣4分）b、查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進行高風險技術(shù)操作（發(fā)現(xiàn)1項，可直接扣至4分）c、要求有創(chuàng)操作前進行病情告知，并簽署知情同意書，要求高風險有創(chuàng)操作前進行術(shù)前討論（2分）查閱全部運行病歷，發(fā)現(xiàn)1例有創(chuàng)操作前未簽署知情同意書扣1分，發(fā)現(xiàn)1例高風險有創(chuàng)操作前未討論扣1分。（高風險技術(shù)操作名稱隨后發(fā)布）新技術(shù)準入及臨床應(yīng)用管理制度（4分）a、查新技術(shù)開展有無申報和審批（1分，無則可扣至4分）b、查新技術(shù)開展有無效果評價及和原有老技術(shù)比較（2分）c、查新技術(shù)開展有無授權(quán)開展（1分，無則可扣至4分）患者知情同意（8分）a.要求入院記錄規(guī)范應(yīng)用病史屬實章，病人或親屬簽名及簽署日期無漏項（2分）b.要求病歷中病情告知書、授權(quán)委托書、手術(shù)同意書、輸血協(xié)議書和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需的知情同意書、告知書齊全（6分）a.抽查運行病歷2份，發(fā)現(xiàn)1例患者或授權(quán)親屬漏簽扣1分，無簽署日期扣0.5分，未蓋病史屬實章扣1分，累計扣至2分。b.抽查運行病歷2份，應(yīng)具備的同意書、告知書缺1項（或告知書簽字不齊全）扣1分。累計扣至6分危急值報告及處理措施（10分）a.要求本科室醫(yī)師熟記危急值定義、常用項目數(shù)值、報告程序。要求《危急值報告及處理措施登記本》填寫完整檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽記錄不完整扣1分，累計扣至6分b.提問當班醫(yī)師危急值定義、常用項目數(shù)值、報告程序，提問2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分醫(yī)患溝通制度（4分）a、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（1分）b、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價格、曾應(yīng)用醫(yī)保、新農(nóng)合報銷目錄外的項目知曉情況（1分）c、除去有保護性醫(yī)療要求的患者，隨機詢問1名患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況（2分，每項1分）臨床輸血管理（7分）a、嚴格掌握臨床輸血指征。（2分）b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫申請單，由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報送輸血科（1分）。1次未執(zhí)行扣1分c、經(jīng)治醫(yī)師給病人實行輸血治療前，應(yīng)當向病人或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。（2分）1次未簽扣7分，1份同意書簽署漏項扣2分。無意識且無家屬簽字病人的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門同意，并記入病程。有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標志物、丙肝病毒標志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分檢查所有有輸血情況的運行病歷，下同。病程記錄無指征記錄1例扣2分2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（30分）（1）每月檢查出院病歷，統(tǒng)計科室月度住院患者抗菌藥物使用率；（要求全院平均為60%以內(nèi)）（2）每月統(tǒng)計科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養(yǎng)和其它病原學檢查送檢情況。（要求住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄（4）每月統(tǒng)計外科科室出院Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時開始使用的要求、療程（5）檢查有無氟喹諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況扣分標準：（1）按《泰山醫(yī)學院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)務(wù)處論證批準有使用率專有指標的科室，使用率超專有指標扣5分（2）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學檢查送檢率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。（3）外科科室Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分（4）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄，1例病人無抗菌藥物記錄扣1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥、品種、劑量、療程、更改、停用）1例病人扣0.5分，該項累計扣至3分注：一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準有使用率專有指標的科室，使用率超專有指標扣5分。在醫(yī)院批準之前，按不超60%要求醫(yī)務(wù)處、藥劑科、院感科、檢驗科《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》(5分)目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號、主要抗菌藥物品種（用特殊使用級藥物必須登記），登記標本送檢病人住院號，Ⅰ類手術(shù)切口病人住院號及預(yù)防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)改進有記錄本且自2012年1月起每月按上述要求記錄得5分。缺1個月記錄扣2分，1個月有記錄但內(nèi)容不全扣1分，累計扣4分。無記錄本扣5分。醫(yī)務(wù)處藥劑科、醫(yī)務(wù)處檢查監(jiān)控臨床科室指標（10分）a、科室處方合格率（2分）b、科室抗菌藥物使用強度（3分）c、處方、醫(yī)囑合理性點評（3分）d、Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點評（2分）藥劑科、醫(yī)務(wù)處3、病歷管理（25分）1、出院病歷按時歸檔評審A級指標：出院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個工作日之內(nèi)回歸病案科100%。每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，超出7個工作日未歸檔1份病歷1天扣0.5分2、評審A級指標：病案甲級率≥90%，無丙級病歷每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級病歷每份扣5分，丙級病歷，每份扣10分3、因個人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次2分4、病案首頁主要診斷選擇合理性（10分）科室病案首頁主要診斷選擇合理率≥90%，得10分，每降低5個百分點扣1分，10分扣完為止1、出院病歷超出7個工作日未歸檔累計扣分不設(shè)上限2、乙、丙級病歷累計扣分不設(shè)上限3、個人原因，申請電子病歷解鎖累計扣分不設(shè)上限醫(yī)務(wù)處、病案室4、單病種、臨床路徑（10分）單病種質(zhì)量管理（5分）（1）診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRI、X線）（1.5分），一項達不到衛(wèi)生部標準，可扣至1.5分（2）治療質(zhì)量指標：好轉(zhuǎn)率、病死率（1.5分）（一項達不到標準扣至1.5分）（3）效率指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）（4）常用指標：平均住院費用、手術(shù)費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）有衛(wèi)生部單病種質(zhì)控任務(wù)的科室檢查該項。醫(yī)務(wù)處臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（1）效率指標：平均住院日、平均住院費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）（2）上月度符合進入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）（3）上月度符合進入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）（2）查《臨床路徑個案登記本》，登記進入臨床路徑全部住院號及疾病診斷，并與出院登記本進行核對，入組率＜50%扣2分；（3）查《臨床路徑個案登記本》，登記計算完成率，完成率低于70%扣2分醫(yī)務(wù)處5、科室質(zhì)量與安全管理小組工作（20分）1、科室有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人（1.5分）,質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學習培訓，有學習培訓記錄（1分）醫(yī)務(wù)處2、a、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進重點（0.5分），（記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的第五頁）。b、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進計劃（1分）（可記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的“X月份科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁”中）3、科室質(zhì)量與安全工作制度（6分）a、科室節(jié)假日及夜班質(zhì)量與安全管理措施（2分）。b、低年資工作人員工作質(zhì)量與安全管理措施（2分）c、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）的質(zhì)量與安全管理措施（2分）缺1項扣2分，有措施但未體現(xiàn)本科室實際1項扣1分4、科室質(zhì)量與安全工作每月二次自查（4分），（《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中“月份科室質(zhì)量與安全自查與持續(xù)改進記錄表”每月4張，1張完整記錄得1分）；對月度自查發(fā)現(xiàn)的問題，科室質(zhì)量與安全管理小組會議討論，提出改進措施，有工作落實，持續(xù)改進有成效（5分）以上內(nèi)容需均記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的X月份科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁”中,記錄內(nèi)容（包括問題、會議討論確定改進措施、工作落實、自查、持續(xù)改進有成效5個方面）齊全得5分5、有對本科室相關(guān)質(zhì)量與安全指標的資料收集與分析（5分）按醫(yī)院評審進度要求完成該任務(wù)醫(yī)務(wù)處6、能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進（5分）按醫(yī)院評審進度要求完成該任務(wù)醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反應(yīng)上報（20分）1、按醫(yī)院要求進行醫(yī)療不良事件上報工作（5分）2、按醫(yī)院要求進行藥品、器械不良反應(yīng)上報工作，并在病程記錄中記錄。5（分）3、按醫(yī)院要求填報住院時間超過30天的患者管理與評價表（5分）4、醫(yī)療安全（糾紛）預(yù)警填報表（5分）醫(yī)務(wù)處、藥劑科、設(shè)備科科室工作質(zhì)量效率指標（20分）出院患者平均住院日平均每張床工作日床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出入院診斷負符合率手術(shù)前后診斷符合率治愈好轉(zhuǎn)率急危重患者搶救成功率擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天在HIS系統(tǒng)升級和電子病歷上線后啟動檢查

外科圍手術(shù)管理項目考核內(nèi)容和分值扣分說明備注考核部門圍手術(shù)管理（30分）1、手術(shù)安全核查制度（4分）a、查三方是否進行了核查并審核確認（2分）b、查核查是否在三個階段進行（時間，2分）醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室隨時檢查2、手術(shù)分級管理制度（3分）a、查病歷中手術(shù)醫(yī)師級別是否符合資質(zhì)（2分）b、查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄是否有對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評定（時間，1分）3、重大手術(shù)審批報告制度（4分）a、查重大手術(shù)是否進行了科內(nèi)討論（2分）b、查有無審批報告（2分）4、非計劃再次手術(shù)管理制度（4分）a、查非計劃再次手術(shù)有無科室討論（2分）b、查非計劃再次手術(shù)是否上報（1分，無上報則可直接扣至4分）c、查非計劃再次手術(shù)是否有個案分析、階段分析、整改措施（3分，每項1分）5、手術(shù)風險評估制度（4分）a、查有無對手術(shù)風險進行評估并審核確認（2分）b、高風險患者，查主刀醫(yī)師查房是否對此有分析，并有明確應(yīng)對措施。（2分）6、急癥手術(shù)管理規(guī)定落實（3分）a、查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級別授權(quán)（1分）b、查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時間（2分，2項中一項無可直接扣至2分）7、手術(shù)標示制度（2分）a、到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進行了標示（1分，未按要求可直接扣至2分）b、詢問患者及家屬是否參與了標示（1分）8、手術(shù)知情同意書（2分）（該條與醫(yī)療制度落實患者知情同意條款內(nèi)容不重復(fù)）a、查知情同意有無替代方案及替代方案風險說明（1分，每項0.5分）b、詢問患者是否是主刀進行的談話（1分）c、無簽字者直接扣至2分9、術(shù)前術(shù)后準備情況（4分）a、查術(shù)前是否按要求進行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項缺少扣0.5分）b、查術(shù)前討論是否按要求進行，是否由誰主刀和手術(shù)名稱和診療計劃等（1分）c、查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達（0.5分）d、查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時完成（0.5分）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)（每季度一次，使用柱狀圖及根因分析圖，魚骨圖可以手繪）1．XX科第一季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析2．XX科第二季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析3．XX科第三季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析4．XX科第四季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析5．XX科2013年質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析（以下為舉例）用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查）結(jié)果用EXCEL匯總柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）例：通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。針對缺陷召開科室會議------頭腦風暴---------根因分析（魚骨圖）---------找出原因------提出整改措施------實施整改措施---------再次檢查（針對上次缺陷處）例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖思想因素患者因素經(jīng)濟因素藥物因素②提出整改措施針對思想因素：針對患者因素：。。。。。。。。。每月質(zhì)檢結(jié)果對比檢查結(jié)果對比：通過分析表明：①會診制度：落實在2月份最好，3月份扣分最多，與XXXXX有關(guān)。②危機值管理：③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與xxx有關(guān)。XX科疑難危重、死亡病人管理第二部分疑難危重、死亡病人管理疑難病例討論制度1．疑難、危重病例討論適用于以下情況：凡入院一周以上經(jīng)各項檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗有重要發(fā)現(xiàn)將導致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；緊急危重或病情突變的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例，以及其他復(fù)雜難辨、科室認為必須討論的其他病例。2．討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（醫(yī)療組長）主持，科室全體醫(yī)師、請護士長和責任護士參加。必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。3.討論前，主管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員。簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及難點疑點等問題；各級醫(yī)師積極提供有價值的意見和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。4．討論情況（包括日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等）應(yīng)詳實記錄在病歷和《疑難危重病例討論本》內(nèi)，以上記錄必須有討論主持者簽名。死亡病例討論制度1．凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療、護理是否及時適當，分析其中存在的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。2．討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫(yī)務(wù)處人員或分管院長參加。3．討論中應(yīng)由主管醫(yī)師介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本科（組）醫(yī)師（主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓的目的4．死亡病例討論要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷，同時討論情況及結(jié)論應(yīng)記錄在《死亡病例討論登記本》內(nèi)。三、疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）四、死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）XXX科培訓簽到表時間：（要與個人及科室學習記錄本時間一致）地點：講課題目：疑難病例討論制度、死亡病例討論制度主講人：參加人員（需要個人自己簽名）：XX科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次）1.XX科第一季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析2.XX科第二季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析3.XX科第三季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析4.XX科第四季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析5.XX科2013年疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析XX科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次）1.XX科第一季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析2.XX科第二季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析3.XX科第三季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析4.XX科第四季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析5.XX科2013年死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析ＸＸ科住院時間超過30天病人管理第三部分住院時間超過30天病人管理住院時間超過30天病人管理規(guī)定（后補）住院時間超過30天的患者上報表患者姓名性別年齡住院號入院時間院內(nèi)感染1是2否醫(yī)保類型1城鎮(zhèn)職工2城鎮(zhèn)居民3公費醫(yī)療4新農(nóng)合5自費6其他__________診療科室上報科室入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前診斷長期住院原因分析擬采取的下一步診療計劃上報時間年月日時分科主任簽字：接收時間年月日時分接收人簽字：醫(yī)務(wù)處意見醫(yī)務(wù)處主任簽字：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)處XXX科培訓簽到表時間：（要與個人及科室學習記錄本時間一致）地點：講課題目：住院時間超過30天病人管理規(guī)定主講人：參加人員（需要個人自己簽名）：住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析（每季度一次）1.ＸＸ科第一季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析2.ＸＸ科第二季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析3.ＸＸ科第三季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析4.ＸＸ科第四季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析5.ＸＸ科2013年住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析ＸＸ科危急值管理第四部分危急值管理“危急值”報告制度及報告流程一、“危急值”的定義“危急值”（CriticalValues）是指當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果失去最佳搶救機會。二、“危急值”報告制度的目的（一）“危急值”信息可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療避免患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴重后果。（二）“危急值”報告制度的制定與實施能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。三、“危急值”項目及報告范圍（一）檢驗科“危急值”報告項目試驗名稱檢驗項目臨床危急值全血細胞分析白細胞計數(shù)（WBC）＜1.5×109或＞30×109血小板計數(shù)（PLT）＜50（一般患者）/20(血液病、放化療患者）×109/L或＞1000×109/L凝血試驗?zāi)冈瓡r間（PT）＞26秒＞20秒（新生兒）活化部分凝血活酶時間（APTT）＞80秒＞45秒（新生兒）血氣分析酸堿度（PH）＜7.25或＞7.55二氧化碳分壓（PCO2）＜20mmHg或＞70mmHg氧分壓（PO2）＜50mmHg生化檢驗鉀＜3.0mmol/L或＞6.0mmol/L；鈉＜120mmol/L或＞160mmol/L續(xù)表試驗名稱檢驗項目臨床危急值生化檢驗氯＜80mmol/L或＞125mmol/L鈣＜1.5mmol/L或＞3.0mmol/L鎂＜0.5mmol/L或＞3.0mmol/L碳酸氫根（HCO3-）＜10mmol/L或＞40mmol/L尿素氮(BUN)＞35mmol/L肌酐（Cr）＞350umol/L（一般患者）腎內(nèi)科：腎衰患者＞1000umol/L葡萄糖（空腹）成人：＜2.5mmol/L或＞25mmol/L；新生兒：＜2.2mmol/L或＞7.0mmol/L淀粉酶（AMY）＞300U/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞2000U/L免疫檢驗肌鈣蛋白（CTnI）＞0.1ng/ml艾滋病抗體（抗HIV）陽性（初篩）涂片檢菌血液涂片檢出細菌腦脊液涂片檢出細菌抗酸分枝桿菌涂片陽性細菌培養(yǎng)各種標本培養(yǎng)（如血液、引流液、腦脊液等）MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA等血藥濃度監(jiān)測地高辛（Digoxin）＞2.4ng/ml卡馬西平（Carb）＞12ug/ml丙戊酸鈉（Valp）＞100ug/mlB-型鈉尿肽（BNP）≥500pg/ml苯妥英鈉（Pheny）＞20ng/ml環(huán)孢霉素（Cyclo）谷值≥200ng/ml,峰值≥1400ng/ml注：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)等。（二）心電檢查“危急值”報告范圍：1．心臟停搏2．急性心肌缺血3．急性心肌損傷4．急性心肌梗死5．致命性心律失常①心室撲動、顫動②室性心動過速③多源性、RonT型室性早搏④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動⑥心室率大于180次/分的心動過速⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯⑧心室率小于40次/分的心動過緩⑨大于2秒的心室停搏。（三）醫(yī)學影像檢查“危急值”報告范圍：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期②硬膜下/外血腫急性期③腦疝、急性腦積水④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過15以上。2．脊柱、脊髓疾病X線檢查診斷為脊柱骨折脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3．呼吸系統(tǒng)①氣管、支氣管異物②液氣胸尤其是張力性氣胸③肺栓塞、肺梗死。4．循環(huán)系統(tǒng)①心包填塞、縱隔擺動②急性主動脈夾層動脈瘤。5．消化系統(tǒng)①食道異物②消化道穿孔、急性腸梗阻③急性膽道梗阻④急性出血壞死性胰腺炎⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6．頜面五官急癥①眼眶內(nèi)異物②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折③頜面部、顱底骨折。7．超聲發(fā)現(xiàn)：①急診外傷見腹腔積液疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快；⑥胎兒宮腔內(nèi)停止發(fā)育（死胎）；⑦心臟普大并合并急性心衰；⑧急性睪丸扭轉(zhuǎn)；=9\*GB3⑨大量心包積液合并心包填塞；=10\*GB3⑩急性主動脈夾層。（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標本與送檢單不符。5．快速病理特殊情況（如標本過大、過小檢材：長徑≤0.5厘米、取材過多、或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。（五）多重耐藥菌報告范圍耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)等。其它耐藥菌管理根據(jù)我院細菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDRPA1）、嗜麥芽窄食單胞菌等可參照上述規(guī)定執(zhí)行。四、“危急值”報告程序（一）門、急診患者“危急值”報告程序：門、急診醫(yī)生在診療過程中如疑有可能存在“危急值”時應(yīng)詳細記錄患者的聯(lián)系方式,在采取相關(guān)治療措施前應(yīng)結(jié)合臨床情況并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知患者或家屬取報告并及時就診。一時無法通知患者時應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)處報告（原則上患者掛號時應(yīng)留下最方便的聯(lián)系方式）。值班期間應(yīng)向總值班報告，必要時門診部應(yīng)幫助尋找該患者并負責跟蹤落實做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。（二）住院患者“危急值”報告及處理程序1．報告程序：醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯、操作是否正確、儀器傳輸是否有誤。在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員，醫(yī)護人員接到電話通知患者“危急值”結(jié)果時，必須進行復(fù)述確認后方可提供給醫(yī)生使用，并做好“危急值”詳細登記，同時報告本科室負責人或相關(guān)人員。檢驗科LIS系統(tǒng)具備向病區(qū)工作站適時發(fā)送“危急值”的功能，當病區(qū)工作站電腦彈出“危急值”報告窗口時，醫(yī)生或護士需在最短時間內(nèi)進行處理。系統(tǒng)會自動記錄保存該“危急值”處理的信息。處理程序：臨床醫(yī)生和護士在接到醫(yī)技科室“危急值”報告電話（或電腦窗口提示）后，如果認為該報告結(jié)果與患者的臨床病情相吻合，應(yīng)對患者立即（30分鐘內(nèi)）采取相應(yīng)措施；若認為報告結(jié)果與臨床病情不相符時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查（正確留取標本非常重要，應(yīng)避免在輸液近端采血）。如果第二次檢查結(jié)果與前一次結(jié)果基本一致，檢查部門應(yīng)再次向臨床報告“危急值”，臨床醫(yī)生應(yīng)及時采取相應(yīng)措施對患者進行救治，并派人取回報告單。主管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。（三）體檢中心“危急值”報告程序：1．醫(yī)技科室檢出“危急值”后立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報告。2．體檢中心接到“危急值”報告后需立即通知患者速來醫(yī)院接受緊急診治并幫助患者聯(lián)系合適的醫(yī)生。醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該患者必要的診治，體檢中心負責跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。3．醫(yī)護人員接到電話通知患者的“危急值”結(jié)果時，必須進行復(fù)述確認后方可提供給醫(yī)生使用。（四）多重耐藥菌報告程序1.微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌株時，應(yīng)立即電話通知主管醫(yī)師，同時報告醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科在接到報告后，指導科室進行消毒隔離及防護措施的落實。分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護士長報告，由科主任及護士長通知全體醫(yī)護人員,做到人人知曉。3.管床醫(yī)生下醫(yī)囑“多重耐藥菌隔離”，在醫(yī)院感染管理科的指導下實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），同時參照《醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）的預(yù)防、控制措施》、《多重耐藥菌的預(yù)防控制措施》嚴格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標志。4.多重耐藥菌感染患者如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》及《麻醉通知單》上標注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù)后嚴格消毒；5.做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴格按照流程處置。五、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告接收誰記錄”原則。“危急值”報告人員和接收人員必須互報姓名，便于雙方記錄，報告及接收時間以全院信息系統(tǒng)顯示時間為準。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危急值”接收及報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。六、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。（二）將“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)管。危急值報告流程圖不一致不一致一致不相符相符醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)危急值檢查各質(zhì)控點將結(jié)果通知病情醫(yī)護人員醫(yī)護人員對結(jié)果復(fù)述確認并登記判斷結(jié)果與病情是否相符立即采取相應(yīng)措施做好病程記錄詢問相關(guān)環(huán)節(jié)重新復(fù)查是否與前一次檢查結(jié)果一致臨床醫(yī)師及時采取措施做好病程記錄檢查其他數(shù)據(jù)是否異常，確認數(shù)據(jù)并處理XXX科培訓簽到表時間：（要與個人及科室學習記錄本時間一致）地點：講課題目：“危急值”報告制度及報告流程主講人：參加人員（需要個人自己簽名）：ＸＸ科醫(yī)療安全（不良）事件管理第五部分醫(yī)療安全（不良）事件管理醫(yī)療安全（不良）事件報告制度一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。包括：（一）可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；（二）可能導致患者殘疾或死亡的事件；（三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；（四）不符合臨床診療規(guī)范的操作；（五）可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；（六）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件；（七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；（八）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件；（九）其他可能導致不良后果的事件或隱患。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。三、接收報告單位醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處初步審核后及時轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進一步分析處理。其中：（一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)處處理；（二）護理安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)護理部；（三）感染相關(guān)安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科；（四）藥品安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)藥學部；（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)學裝備部；（六）設(shè)施安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)總務(wù)部；（七）服務(wù)及風紀安全（不良）轉(zhuǎn)發(fā)監(jiān)察室；（八）安全不良事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)科。四、上報流程（一）上報形式1．書面報告發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至醫(yī)務(wù)處。2．網(wǎng)絡(luò)直報也可利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。3．緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室主任報告，同時采取適宜的形式上報醫(yī)務(wù)處。（三）醫(yī)務(wù)處初步審核后根據(jù)不良事件主要責任情況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進一步處理。各職能部門在接到報告后應(yīng)登記備案，及時調(diào)查核實，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實，消除隱患。必要時上報分管院領(lǐng)導。（四）如上報醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由醫(yī)務(wù)處將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門，并協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。五、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。（三）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。六、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務(wù)處（或護理部）等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)至少≥10例。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。職能部門應(yīng)對科室上報安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實，給出改進意見，每季度進行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。七、激勵機制醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，獎罰措施按臨床科室績效考核方案執(zhí)行。醫(yī)療安全（不良）事件報告流程醫(yī)務(wù)處（護理部、院感、藥學部、醫(yī)學裝備部、保衛(wèi)科等）醫(yī)務(wù)處（護理部、院感、藥學部、醫(yī)學裝備部、保衛(wèi)科等）重大事件分管領(lǐng)導院領(lǐng)導組織相關(guān)委員會討論提出重大實施意見召開黨委會（決定實施意見）一般意見（提出處理意見）各科室或個人主動報告醫(yī)療不良事件發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件（48小時內(nèi)）醫(yī)療安全（不良）事件上報表（從電子病歷中打出模板）XXX科培訓簽到表時間：（要與個人及科室學習記錄本時間一致）地點：講課題目：醫(yī)療安全（不良）事件報告管理主講人：參加人員（需要個人自己簽名）：醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)計分析（每季度一次）ＸＸ科第一季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析ＸＸ科第二季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析ＸＸ科第三季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析ＸＸ科第四季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析ＸＸ科2013年醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析ＸＸ科圍術(shù)期管理第六部分圍術(shù)期管理圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期即從患者決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時期。圍手術(shù)期處理的目的是為患者手術(shù)作好充分準備和促進術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實術(shù)前準備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。圍手術(shù)期管理應(yīng)“嚴于術(shù)前、慎于術(shù)中、善于術(shù)后”。一、術(shù)前管理（一）手術(shù)分級及審批：各手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》嚴格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批，安排相應(yīng)級別醫(yī)師手術(shù)。（二）術(shù)前醫(yī)師準備工作：1、主管醫(yī)師應(yīng)熟悉并評估患者病情，完善術(shù)前必需檢查，完成相關(guān)醫(yī)療文書書寫，手術(shù)者術(shù)前應(yīng)親自查看患者。2、二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不允許進行術(shù)前討論，二級手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。3、術(shù)前了解患者及家屬社會、心理狀況；應(yīng)請上級醫(yī)師或科主任查房，共同商討患者病情，進行體格檢查；應(yīng)積極完成術(shù)前各項常規(guī)檢查及某些特殊檢查，盡可能在術(shù)前得出正確診斷。4、手術(shù)者應(yīng)親自與患者及家屬術(shù)前談話，介紹擬進行的手術(shù)的風險和預(yù)期的治療效果，可能發(fā)生的并發(fā)癥及替代治療方案等，取得患方同意，并與患方共同完成手術(shù)同意書簽字。5、常規(guī)手術(shù)需要使用外來手術(shù)器械者，主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天向醫(yī)學裝備部提出申請，要求廠家術(shù)前一天上午11:30之前，將手術(shù)器械送到手術(shù)室（附有相關(guān)配套合格證，并遞交與醫(yī)學裝備部招標器材相符的報價單），如在11:30之前未接到手術(shù)器械及植入材料，手術(shù)室不安排第二天該臺手術(shù)，急診手術(shù)除外。6、手術(shù)通知單應(yīng)由總住院或科主任統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺順序排好。7、麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一日親自訪視患者，了解患者病情及術(shù)前準備狀況，再決定麻醉方式，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。麻醉醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風險、注意事項等，在保證患者及家屬能正確理解的前提下，完成簽署《麻醉同意書》。8、估計需要輸血的患者應(yīng)做好血型鑒定和交叉配血試驗，必要時并備一定數(shù)量的紅細胞、血漿或全血等。采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況，以提高患者的手術(shù)耐受力。對術(shù)中擬用藥品有需要作過敏試驗的，術(shù)前均應(yīng)按要求做好過敏試驗。9、擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需于手術(shù)前1天上午10：00之前發(fā)送至手術(shù)室，急癥手術(shù)需提前電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標明“急”字。擇期手術(shù)按照急癥手術(shù)通知手術(shù)室，手術(shù)室護士長有權(quán)拒絕安排并上報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處對相應(yīng)科室暫停一周的第一臺手術(shù)安排，并予以相應(yīng)的懲罰。特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時應(yīng)特別注明，以便手術(shù)室采取相應(yīng)的防范措施。10、急診科患者的急診手術(shù)，由急診科和手術(shù)醫(yī)生共同商定后盡快通知手術(shù)室，手術(shù)科室醫(yī)生負責下達術(shù)前醫(yī)囑；急診科負責初步清潔處理，術(shù)前準備及護送患者到手術(shù)室，并負責護送途中的救治及安全；在手術(shù)室交接后，改由手術(shù)科室和手術(shù)室負責救治。（三）術(shù)前護理準備工作：1、護理人員應(yīng)全面了解患者的生理、心理等情況，向患者作術(shù)前宣教和指導，并對患者進行心理護理。2、遵醫(yī)囑做好術(shù)前準備工作，包括皮膚及胃腸道準備、合血及交叉配血、藥物過敏試驗、手術(shù)前和手術(shù)當日的準備等。3、手術(shù)室護士在術(shù)前一天下午做好術(shù)前訪視工作。4、患者入手術(shù)室前，要排空大小便。病房護士應(yīng)為患者脫去自身衣服（包括內(nèi)衣），換上清潔患者服，嚴禁穿自己衣服入手術(shù)室，將義齒、手表、發(fā)卡、首飾等取下，不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間，禁止化妝、涂口紅、指甲油以免影響觀察病情。（四）嚴格按《手術(shù)部位識別標示制度》執(zhí)行，并保證標識規(guī)范有效。（五）手術(shù)患者術(shù)前交接手術(shù)室人員到病區(qū)接患者時，與病房護士認真核對手術(shù)通知單，確認無誤后雙簽名。手術(shù)室護士將患者送入指定手術(shù)間。二、術(shù)中管理（一）手術(shù)中醫(yī)療、護理工作要求1、當日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，麻醉前由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生意外的對策，嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案執(zhí)行。2、嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。3、術(shù)中若遇到疑難或意外情況時，術(shù)者無法解決，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，必要時進行術(shù)中會診，并向醫(yī)務(wù)處報告。手術(shù)中若需變更原手術(shù)方案或臨時決定使用高值耗材等情況時，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。4、手術(shù)期間應(yīng)堅守工作崗位，加強麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術(shù)間，不得一人監(jiān)管多臺手術(shù)，對出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進行。如手術(shù)麻醉效果不好，不能達到手術(shù)要求時，麻醉醫(yī)師應(yīng)向其上級醫(yī)師報告，由上級麻醉醫(yī)師及時處理。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。5、由手術(shù)醫(yī)師自行實施的局麻手術(shù)，術(shù)者應(yīng)掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量、濃度及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。6、巡回護士和洗手護士應(yīng)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、后兩人共同清點核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確認數(shù)量無誤后如實記錄。對術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時記錄。如部分手術(shù)無需安排洗手護士，應(yīng)由巡回護士配合術(shù)者清點手術(shù)器械和敷料，確認數(shù)量準確無誤后如實記錄，并共同簽字。7、巡回護士術(shù)前應(yīng)準備好所有物品，應(yīng)充分考慮手術(shù)需要及意外情況，術(shù)中不得離開手術(shù)室。特殊情況需要離開者，需有同級別護士接替巡回。8、術(shù)中如需輸血時，由巡回護士負責督促各環(huán)節(jié)在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，輸血科必須以最快的速度合血。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等執(zhí)行。9、手術(shù)前后需核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期等，手術(shù)使用后應(yīng)將植入性器材的條形碼粘貼在病歷中，護理聯(lián)手術(shù)清點記錄單的背面，醫(yī)療聯(lián)粘貼在手術(shù)記錄單上。10、所有手術(shù)切除的組織臟器標本均須適時進行病理檢查。原則上，手術(shù)切除標本由手術(shù)者或第一助手向患者委托人展示、講解，由手術(shù)室安排專人送至病理科，做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。如患者拒絕病理送檢，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將情況如實記錄在手術(shù)記錄單上，必須由患者或其委托人簽名。術(shù)中快速病理應(yīng)由主管醫(yī)師術(shù)前一天向病理科提出申請。11、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。參觀手術(shù)人員應(yīng)服從手術(shù)室管理，嚴格按照參觀制度的規(guī)定執(zhí)行。12、術(shù)中快速病理結(jié)果應(yīng)由病理科人員運用以書面形式告知手術(shù)室，防止病理結(jié)果的信息錯誤。三、術(shù)后管理（一）手術(shù)結(jié)束后，由麻醉醫(yī)師決定是否送患者到麻醉恢復(fù)室。全麻患者拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可出麻醉恢復(fù)室或出手術(shù)室，之后去向由手術(shù)醫(yī)師決定。全麻及三、四級手術(shù)由麻醉醫(yī)師、第一助手和巡回護士送回。其余患者由麻醉師和第一助手送回。必要時備好搶救物品。破壞性較大手術(shù)患者，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全患者，原則上術(shù)后先送監(jiān)護病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。（二）術(shù)后直接回病區(qū)的，手術(shù)室提前電話通知病區(qū)責任護士做好接手術(shù)準備?；氐讲^(qū)后，與病區(qū)責任護士共同床頭交接患者，核對患者的所有信息并簽字，如檢查患者身體各種束縛帶是否已解除；各種管道是否通暢；肢體有無壓傷部位；有無滲血、滲液部位；有無創(chuàng)傷部位未處理等。（三）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后及時下達術(shù)后醫(yī)囑，并向科內(nèi)值班醫(yī)護人員交班，內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中輸液、出血、輸血、用藥情況、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項等。（四）主管醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計劃，包括監(jiān)測方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用等。（五）術(shù)后應(yīng)加強護理，護士應(yīng)詳細了解患者病情，根據(jù)手術(shù)情況按常規(guī)監(jiān)測生命體征、傷口和各種引流情況，并詳細記錄；協(xié)助患者翻身、鼓勵患者排痰；指導和協(xié)助患者做好相關(guān)護理，進行術(shù)后康復(fù)教育。（六）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《甘肅省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等醫(yī)療文書。（七）手術(shù)當晚值班醫(yī)師要主動巡視手術(shù)患者，對于危重或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者必要時要及時聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師、請示上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診協(xié)助處理。三、四級手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定患者，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。（八）注意手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等。加強術(shù)后感染預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗生素。（九）術(shù)后麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后48小時內(nèi)至少隨訪患者一次，并書寫訪視記錄。（十）術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)向家屬交待病情及注意事項（包括術(shù)后禁食、禁水時間等），并做好術(shù)后病程記錄。四、圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用嚴格按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)）﹝2009﹞38號實施。手術(shù)部位識別標示制度一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標示的手術(shù)。其他有創(chuàng)操作參照執(zhí)行。二、擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)當天患者進入手術(shù)室之前，征得患者和（或）家屬同意后進行標記。急癥手術(shù)，應(yīng)在責任醫(yī)師確定手術(shù)方案后于術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進行標記。三、標示需由手術(shù)醫(yī)師進行，主刀進行確認。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護人在場的情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認標示。四、在手術(shù)操作開始前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再一次根據(jù)病歷資料，結(jié)合手術(shù)部位標示進行患者及手術(shù)部位核對，待準確無誤后，手術(shù)方可開始。五、下列部位手術(shù)需進行手術(shù)部位識別標示：1．左右腦手術(shù)2．左右耳手術(shù)3．左右眼手術(shù)4．左右側(cè)頸部手術(shù)5．左右側(cè)乳房手術(shù)6．左右側(cè)胸腔手術(shù)7．左右上肢手術(shù)8．左右下肢手術(shù)9．左右側(cè)腎臟手術(shù)10．左右側(cè)腹股溝手術(shù)11．脊柱手術(shù)12．周圍血管手術(shù)以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進行手術(shù)部位標示。六、標示方法（一）在手術(shù)部位標以手術(shù)切開線或“十”字，并標明左右側(cè)（左用“L”，右用“R”標識）。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上劃“十”字形標志；右前臂手術(shù)，則在右前臂劃手術(shù)切開線，并標明“R”。（二）手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標示并標明左右側(cè)。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前（由麻醉師主持）：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前（由手術(shù)醫(yī)師主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前（由手術(shù)護士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室護士長是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。手術(shù)者、麻醉科、手術(shù)室器械及巡回護士是直接責任人。十、醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)風險評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，進一步加強手術(shù)安全管理，充分科學地評估患者手術(shù)前狀態(tài)，使患者手術(shù)效果得到科學客觀的評估，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》要求，我院特制定患者手術(shù)風險評估制度。一、手術(shù)患者都應(yīng)進行手術(shù)風險評估。二、手術(shù)或主管醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術(shù)風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風險與利弊進行綜合評估。三、手術(shù)或主管醫(yī)師、麻醉師術(shù)前按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容對患者進行逐項評估，包括病情輕重、緩急、營養(yǎng)狀況等做出正確判斷（評估表中沒有的項目可記載于病程記錄中）。參照疾病診治標準，根據(jù)臨床診斷、評估結(jié)果、術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。以患者易于理解的方式，將手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨和發(fā)生的風險以及替代方案等告知患者或者其委托人，做好術(shù)前知情同意工作，并囑患者或委托人簽字。四、主管醫(yī)師除對患者病情進行正確科學的評估外，還應(yīng)對患者的心理狀況做出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況。對有需要心理輔導的患者進行記錄分析，與患者或家屬溝通后，請心理醫(yī)生給與必要的心理治療。五、術(shù)前對患者手術(shù)風險評估分級超過NNIS2級（≥2分）時，應(yīng)及時向醫(yī)療組長和科主任請示，請醫(yī)療組長和科主任再次評估，組織科內(nèi)會診討論，必要時報告醫(yī)務(wù)處申請院內(nèi)大會診再進行評估。對患者術(shù)前評估級別超過NNIS3級（3分）的，按照《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》中四級手術(shù)相關(guān)規(guī)定進行。六、患者在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好知情同意工作。。七、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同完成《手術(shù)風險評估表》并簽字確認。手術(shù)風險評估表的具體操作由表中注明的人員執(zhí)行，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。八、《手術(shù)風險評估表》應(yīng)與《手術(shù)安全核查表》一起歸入病歷保存，病歷中缺少上述表格的將嚴格按照評分標準進行扣分處理。九、手術(shù)科室、麻醉科及手術(shù)室負責人是實施手術(shù)風險評估制度的第一責任人，手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師、麻醉師及巡回護士是直接責任人。十、醫(yī)務(wù)處、護理部、院內(nèi)感染科加強對手術(shù)風險評估制度實施情況的管理與監(jiān)督，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。急癥手術(shù)管理制度一、急癥手術(shù)主要是指：（一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)。（二）住院患者因病情變化可能在短時間內(nèi)危及生命，需立即施行的手術(shù)。（三）急癥介入治療按照急癥手術(shù)進行管理。二、急診患者的急癥手術(shù)（一）急診科醫(yī)師評估患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)，立即通知相關(guān)專業(yè)科室會診。（二）在?？漆t(yī)師到達急診科之前由急診科醫(yī)師負責搶救患者，?？漆t(yī)師到達會診，與急診科醫(yī)師交接，共同救治患者，待患者一般情況允許后，由?？漆t(yī)師開具入院證明，安排相關(guān)醫(yī)護人員護送患者至手術(shù)室。（三）盡快完善術(shù)前準備，包括完善必要的輔助檢查，完成藥物過敏試驗、血型鑒定及交叉配血試驗等工作，并留取血樣備查。（四）?？漆t(yī)師填寫發(fā)送手術(shù)申請單，電話通知手術(shù)室做好術(shù)前準備，通知麻醉值班醫(yī)師。（五）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術(shù)知情同意書》、《麻醉同意書》等三、住院患者的急癥手術(shù)（一）住院患者在急癥手術(shù)前，完成必需的輔助檢查、輸血前準備等工作，必要時留