#中國居民心腦血管事件報告卡門診號口□口口□口住院號口□口□□口姓名：身份證號：性別：男□女口出生日期：年月日民族： 職業(yè)： 工作單位：______聯系電詰： ―戶籍地址：_-省—市（縣）_-—街道（鄉(xiāng)）居委會（村）號現住地址：_省_―市（縣）_-_街道（鄉(xiāng)）_-_居委會（村）號疾病信息 |ICD編碼：□□□□疾病診斷:腦卒中：蛛網膜下腔出血口腦出血口腦梗死口未分類腦卒中口冠斷病:急可心選梃死口心源性猝死口 臨床癥狀:□心電圖口血管造影DCT口磁共振口體格檢查□超聲檢查口實驗室檢查確診時間：□□□□年□□月□□日是否首次發(fā)?。菏强诜窨诖_診單位：口1）省級醫(yī)院2）市級醫(yī)院3）縣級醫(yī)院4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院5）其他9）不詳轉歸：口1）治愈2）好轉3）未愈-4）死亡5）其他死亡時間：□口口口年□□月□□日（僅當轉歸為4時填寫）報卡單位： 報卡醫(yī)師:報告日期：□口□□年□□月□口日腦卒中患者隨訪記錄表個人檔案姓名性別□男□女出生日期身份證號本人電話現居住地隨訪日期隨訪方式□門診口家庭口電話目前癥狀口無口嘴、眼歪斜口半身不遂口舌強言蹇口智力障礙□其他癥狀 腦卒中并發(fā)癥情況□無口褥瘡口呼吸道感染口泌尿道感染口深靜脈炎□其他 服藥依從性□規(guī)律口間斷口不服藥生活能否自理□完全自理口部分自理口不能自理用藥情況藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg康復治療的方式□無口按摩口針灸口運動訓練□其他生活方式吸煙情況/ 支/天飲酒情況/ 兩/天運動頻率 / 次/周每次持續(xù)時間/ 分鐘/次體驗結果身高 cm腰圍cm體重/ kg體質指數/ kg/m2血壓 mmHg/ mmHg心率 次/分鐘

空腹血糖 mmol/l肢體功能恢復情況□好□一般口差此次隨訪分類□控制滿意 □控制不滿意 □不良反應 口并發(fā)癥轉診轉診原因轉診機構轉診科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名冠心病患者隨訪記錄表個人檔案姓名性別□男□女出生日期身份證號聯系電話現居住地隨訪日期隨訪方式□門診口家庭口電話冠心病類型口隱匿性或無癥狀型口心絞痛口心肌梗死口缺血性心肌梗死口猝死目前癥狀□無口胸痛口胸悶口心悸口肩、背等部位放射痛口瀕死感口心動過速或過緩口其他服藥依從性□規(guī)律口間斷口不服藥藥物不良反應口無 口有用藥情況藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg

藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg特殊治療□外科手術治療 口介入治療 口起搏器 口無生活方式吸煙情況 / 支/天飲酒情況 / 兩/天運動頻率 / 次/周每次持續(xù)時間 / 分鐘/次體驗結果身高 cm腰圍 cm體重 / kg體質指數 / kg/m2血壓 mmHg/ mmHg心率 次/分鐘空腹血糖 mmol/l康復指導□飲食 口運動口戒煙