病歷書(shū)寫(xiě)與歸檔規(guī)范1.前言為保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)生工作效率和促進(jìn)多學(xué)科合作，醫(yī)院訂立了本規(guī)章制度，旨在規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)與歸檔工作。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院全部臨床科室的醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。3.病歷書(shū)寫(xiě)要求3.1病歷必需使用規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)，確保統(tǒng)一信息管理和安全性。3.2病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵從真實(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確、規(guī)范和易讀的原則，明確記錄患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療計(jì)劃等。3.3病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)更新，確保記錄的完整性和連續(xù)性。3.4病歷書(shū)寫(xiě)必需使用規(guī)范化的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)公式，避開(kāi)使用模糊、不標(biāo)準(zhǔn)或歧義的表述。3.5病歷中的簽名應(yīng)當(dāng)真實(shí)、明確，標(biāo)明醫(yī)生的姓名、職稱(chēng)和執(zhí)業(yè)編號(hào)。4.病歷歸檔要求4.1依據(jù)病歷的緊要性和敏感性，醫(yī)院劃分了不同級(jí)別的病歷，包含一般病歷、重點(diǎn)關(guān)注病歷和特殊病歷。4.2病歷歸檔應(yīng)依照科室和時(shí)間次序進(jìn)行，確保易查找和管理。4.3病歷歸檔必需包含病歷的原始紙質(zhì)和電子檔案，確保信息的完整性和可靠性。4.4病歷歸檔區(qū)域應(yīng)設(shè)有特地的存儲(chǔ)設(shè)施，確保病歷的安全和保密。4.5病歷歸檔應(yīng)訂立定期檢查和整理制度，確保病歷的及時(shí)歸檔和更新。5.病歷查閱與使用規(guī)定5.1醫(yī)院訂立了病歷查閱審批制度，明確查閱權(quán)限和審批程序。5.2病歷查閱應(yīng)隨時(shí)記錄查閱人員、查閱目的和查閱時(shí)間，并由相關(guān)人員進(jìn)行核實(shí)和審批。5.3未經(jīng)許可，任何人員不得私自查閱、復(fù)制或泄露患者病歷信息。5.4醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)自動(dòng)查閱患者的病歷，并及時(shí)記錄相關(guān)信息和處理結(jié)果。5.5任何對(duì)患者病歷的修改、增補(bǔ)或刪除必需符合醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī)，并留下相應(yīng)的書(shū)面記錄。6.病歷保管與銷(xiāo)毀規(guī)定6.1病歷應(yīng)依照法律法規(guī)的要求保管肯定期限，以備后續(xù)查閱和參考。6.2一般病歷的保管期限為15年，特殊病歷的保管期限依據(jù)具體情況確定。6.3病歷保管期滿(mǎn)后，應(yīng)進(jìn)行銷(xiāo)毀處理，確?；颊叩碾[私和信息安全。6.4病歷銷(xiāo)毀應(yīng)遵從規(guī)范的程序，包含申請(qǐng)、審批、記錄和證明等環(huán)節(jié)。7.病歷追溯與質(zhì)量評(píng)審7.1醫(yī)院建立了病歷追溯制度，對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療事件和疑難病例進(jìn)行調(diào)查和分析。7.2病歷追溯應(yīng)由特地的調(diào)查組進(jìn)行，確?？陀^(guān)、公正和準(zhǔn)確。7.3醫(yī)院定期開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)審，對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)、歸檔和使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。7.4病歷質(zhì)量評(píng)審結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生，提出改進(jìn)建議并訂立整改措施。8.懲罰與嘉獎(jiǎng)措施8.1對(duì)于有意違反病歷書(shū)寫(xiě)與歸檔規(guī)范的人員，將予以相應(yīng)的懲罰，并追究相關(guān)責(zé)任。8.2對(duì)于樂(lè)觀(guān)遵守病歷書(shū)寫(xiě)與歸檔規(guī)范的人員，將予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)，鼓舞規(guī)范行為的連續(xù)發(fā)展。9.監(jiān)督與檢查9.1醫(yī)院設(shè)立了病歷管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)病歷的規(guī)范化管理和監(jiān)督檢查。9.2監(jiān)督檢查應(yīng)定期進(jìn)行，確保病歷管理工作的有效性和合規(guī)性。9.3發(fā)現(xiàn)病歷管理問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)矯正和整改，避開(kāi)仿佛問(wèn)題再次發(fā)生。10.規(guī)章制度的宣傳與培訓(xùn)10.1醫(yī)院將定期組織病歷書(shū)寫(xiě)與歸檔規(guī)范的宣傳活動(dòng)，提高人員的規(guī)范意識(shí)和知識(shí)水平。10.2醫(yī)院將組織定期培訓(xùn)，包含新員工培訓(xùn)和連續(xù)教育，確保人員掌握正確的病歷管理知識(shí)和技能。11.規(guī)章制度的執(zhí)行與修訂11.1本規(guī)章制度應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，任何人不得擅自修改或忽視規(guī)章制度。11.2如有需要對(duì)規(guī)章制度進(jìn)行修訂，應(yīng)進(jìn)行合理調(diào)研和論證，并征得