《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2022年修訂版)》解讀2023年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月01中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2022年，修訂版)》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對

AR

疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)、對健康和生活質(zhì)量的影響以及如何進(jìn)行規(guī)范化診斷和治療。《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》天津(2015)指南

·解讀02概述01流行病學(xué)02發(fā)病機(jī)制03臨床分型04診斷05鑒別診斷06伴隨疾病07治療08療效評價(jià)09健康教育10《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2022年修訂版)》要點(diǎn)指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月HLH的定義和分類1.HLH

的定義2.HLH的分類指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月◆定義變應(yīng)性鼻炎(AR)是特應(yīng)性個(gè)體暴露于過敏原(變應(yīng)原)后主要由免疫球蛋白E(IgE)

介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病?！糁改细聝?nèi)容綜合闡述了AR

的診斷和治療，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對AR

疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)、對健康和生活質(zhì)量的影

響以及如何進(jìn)行規(guī)范化診斷和治療，其目的是向臨床醫(yī)師提供相應(yīng)的指導(dǎo)性建議，針對患

者的實(shí)際病情制訂最優(yōu)化的防治措施和疾病管理方案，科學(xué)地作出臨床決策，增強(qiáng)患者對治療的依從性，提高療效和安全性，進(jìn)而減少醫(yī)療資源的消耗。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月變應(yīng)性鼻炎指南

·解讀概述指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月流行病學(xué)>

塵

螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英則是西北最常見的過敏原。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月20.00%—18.00%—

16.00%—14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%17.60%2011年11.10%2005年我國2005年至2011年增長6.5%世界10%~20%的人口流行病學(xué)指南

·解讀指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月發(fā)病機(jī)制過敏原uymumum上皮細(xì)胞ILC2DCIL4IL-13初始T嗜堿粒細(xì)胞變應(yīng)原神經(jīng)細(xì)胞組

胺

、白三烯等

P物質(zhì)肥大細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞>AR

是特應(yīng)性個(gè)體接觸過敏原后，主要由過敏原特異性

IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性非感染性炎癥，非IgE介導(dǎo)的機(jī)制及神經(jīng)免疫失調(diào)也參與其中(圖1)。圖1變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制模式圖DC

為樹突狀細(xì)胞；B為B細(xì)

胞

；IL

為白細(xì)胞介素；ILC2為2型固有淋巴細(xì)胞；IgE

為免疫球蛋白E;T

為

CD4+T細(xì)

胞

；Tfh為濾泡輔助性T細(xì)

胞

；Th2

為2型輔助性T細(xì)胞中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月發(fā)病機(jī)制指南

·解讀細(xì)胞趨化、黏液

分泌、組織重塑IL-4IL-21嗜酸粒細(xì)胞●淋巴結(jié)血管fIgEIL-5Th2STEP1STEP2STEP8

STEP

7導(dǎo)致

刺激STEP

3STEP4STEP

6STEP5釋放鼻癢、噴嚏、清水樣涕等癥狀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月產(chǎn)生特異性IgE結(jié)合IgE

受體(FRI)

形成鼻黏膜的感覺神經(jīng)末梢和血管，興奮副交感神經(jīng)過敏原吸入組胺和白三烯等炎性

介質(zhì)速發(fā)相反應(yīng)過敏原與IgE結(jié)合指

南

·

解

讀再次接觸過敏原致敏狀態(tài)指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月臨床分類1

季節(jié)性AR癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見過敏原為花粉、真菌等季節(jié)

性吸入過敏原。花粉過敏引起的季節(jié)性變應(yīng)性鼻結(jié)膜

炎也稱花粉癥。不同地區(qū)季節(jié)性過敏原暴露的時(shí)間受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響。癥狀發(fā)作呈常年性，常見過敏原為塵

螨

、

蟑螂、動(dòng)物皮屑等室內(nèi)常年性吸入過敏原以及某

些職業(yè)性過敏原。2

常年性AR一、按過敏原種類分類中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月指南

·解讀02持續(xù)性AR癥狀發(fā)作≥4d/

周，且≥連續(xù)4周01間歇性AR癥狀發(fā)作<4d/

周，或<連續(xù)4周。二、按癥狀發(fā)作時(shí)間分類指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月三、按疾病嚴(yán)重程度分類1.

輕度AR癥狀輕微，對生活質(zhì)量(包

括睡眠、日常生活、工作和

學(xué)習(xí)，下同)未產(chǎn)生明顯影

響

。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月指南

·

解讀2.

中-重度AR癥狀較重或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。輕度ARN中-重度AR指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月診斷指南

·

解讀1.癥狀A(yù)R的典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞；可伴有眼部癥狀，包括眼癢、流淚、眼紅和

灼熱感等，多見于花粉過敏患者。隨著致敏花粉飄散季節(jié)的到來，花粉癥患者的鼻、眼癥狀發(fā)作或加重。如果致病因素以室內(nèi)過敏原(塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑等)為主，癥狀多為常年發(fā)作。40%的AR患者可合并支氣管哮喘，在有鼻部癥狀的同時(shí)，還可伴喘鳴、咳嗽、氣急、胸悶等肺部癥狀。臨

床上應(yīng)重視

AR

與哮喘的相互聯(lián)系和影響，也應(yīng)關(guān)注患者的精神心理狀況。2.體征AR

發(fā)作時(shí)最主要的體征是雙側(cè)鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔有多量水樣分泌物。眼部體征

主要為結(jié)膜充血、水腫，有時(shí)可見乳頭樣反應(yīng)。伴有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎的患者有相應(yīng)的肺部、皮膚體征。一、臨床表現(xiàn)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月四■過敏原皮膚試驗(yàn)是確定IgE

介導(dǎo)的I

型變態(tài)反應(yīng)的重要檢查手段，屬于過敏原體內(nèi)檢測，主要方法包括

SPT和皮內(nèi)試驗(yàn)?！鯯PT

所采用的過敏原種類應(yīng)該是本地區(qū)常見的過敏原，主要包括塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑、真菌和花粉等。使用標(biāo)準(zhǔn)化的過敏原提取液，應(yīng)在

2~8℃儲(chǔ)存在正常皮膚上進(jìn)行試驗(yàn)，試驗(yàn)前應(yīng)評

判是否有皮膚劃痕癥；試驗(yàn)時(shí)點(diǎn)刺力度不宜過大，避免出血

而導(dǎo)致假陽性結(jié)果，亦要避免力度過

輕未刺破表皮而導(dǎo)致假陰性結(jié)果；必須設(shè)立陽性和陰性對照，陽性對照推薦采

用

1

0mg/ml組胺，陰性對照推薦0.9%生理鹽水或過敏原溶媒；相鄰兩個(gè)過敏原的點(diǎn)刺間距應(yīng)>2cm,

以避免過

敏原之間的影響，點(diǎn)刺完成后對過敏原進(jìn)行標(biāo)

記，并仔細(xì)擦去過量的皮試液，以避免污染其他測試部位；試驗(yàn)后15~20

min

判定皮膚反應(yīng)二

、過敏原檢測(1.皮膚實(shí)驗(yàn))皮試操作

注意事項(xiàng)指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月■應(yīng)注意的是，SPT的結(jié)果會(huì)受到一些藥物的影響，特別是口服H1抗組胺藥、抗抑郁藥和外用糖皮質(zhì)激素，因此在行皮膚試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的

用藥情況，注意停藥時(shí)間(表1)。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月藥物抑制SPT結(jié)果的程度SPT前停藥時(shí)間H1抗組胺藥口服++++

2~7d鼻用0至+

一H2抗組胺藥0至+

一丙咪嗪++++

21d吩噻嗪+至++

10d糖皮質(zhì)激素短期全身0一長期全身可能

吸入性0皮膚外用+至++7d多巴胺+可樂定++一孟魯司特0一特異性免疫治療一0至++表1不同藥物對皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)結(jié)果的抑制程度及SPT前停藥推薦時(shí)間二、過敏原檢測指南

·解讀1.皮膚實(shí)驗(yàn)注：一為無需停藥/01血清總

IgE

檢

測變應(yīng)性疾病、自身免疫病、免疫系統(tǒng)缺陷病、寄生蟲感染以及其他

一

些因素(如種族)均可使體內(nèi)總IgE水平增加。血清總IgE水平升

高僅能提示I

型變態(tài)反應(yīng)的可能性大，其臨床意義有限，不能作為

AR的獨(dú)立診斷依據(jù)。而且，約1/3的常年性AR患者血清總IgE在正常

范圍。/02血清特異性

IgE

檢

測屬于過敏原體外檢測，在變應(yīng)性疾病的診斷中被廣泛使用，推薦使

用定量檢測方法。特

異

性

IgE

檢測適用于任何年齡的患者，不受皮

膚條件的限制，其與SPT

具有相似的診斷性能，但各有特點(diǎn)(表

2)。通常，血清特異性

IgE

水平的臨界值為0.35kU/L,大

于

或

等于該值即為陽性，提示機(jī)體處于致敏狀態(tài)。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月二、過敏原檢測指南

·解讀2.血液檢查表

2過敏原檢測方法的比較比較項(xiàng)目皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)血清特異性IgE檢測原理抗原抗體在體表的反應(yīng)，對過敏原特異性IgE肥大細(xì)胞釋放組胺等介

抗

體

的

直

接

免

疫質(zhì)，屬間接的生物測定

化學(xué)測定敏感性高

較高特異性較高

高藥物影響抗組胺藥對結(jié)果影響較大對結(jié)果無影響皮膚條件要求高

無要求結(jié)果評判有一定主觀性

客觀，定量分級技術(shù)要求風(fēng)險(xiǎn)性要求操作者手法嫻熟

實(shí)驗(yàn)需按照規(guī)范操作有一定風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生過敏無反應(yīng)2.血液檢查■血清特異性IgE檢測的測定結(jié)果分為7個(gè)級別：①0級：<0.35kU/L;②1級：0.35~0.69kU/L;③2級：0.7~3.4kU/L;④3級：3.5~17.4kU/L;⑤4級：17.5~49.9kU/L;⑥5級：50~100kU/L;⑦6級：>100

kU/L。■

血清特異性IgE

水平可以客觀反映機(jī)體的致敏情況，陽性結(jié)果可明確主要過敏原。然而，特異性

IgE的分級與疾病嚴(yán)重程度不一定相關(guān)，特異性IgE陽性也不一定會(huì)引起臨床癥狀。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月二、過敏原檢測指南

·解讀①在鼻壓力150Pa下，無論有無癥狀出現(xiàn)，

激發(fā)后雙側(cè)總鼻阻力比基礎(chǔ)值增加60%以

上

；②在鼻壓力150Pa下，激發(fā)后總鼻阻力增加

30%以上且癥狀評分為3分；③無論總鼻阻力如何，癥狀評分為4分。完成表

3鼻

激

發(fā)

試

驗(yàn)

癥

狀

評

分

標(biāo)

準(zhǔn)癥狀噴嚏

評分標(biāo)準(zhǔn)

0分：0~2個(gè)1分：3~5個(gè)2分：>5個(gè)鼻分泌物

0分：無1分：少量(≤1ml)2分：多量(>1ml)鼻外癥狀

0分：無1分：腭癢、眼癢、耳癢2分：結(jié)膜炎、球結(jié)膜水腫、蕁麻疹、咳嗽、呼吸困難■該方法是將某種過敏原直接作用于鼻黏膜，模擬自然發(fā)病的情況，觀察是否誘發(fā)相關(guān)癥狀。當(dāng)患者病史

和臨床表現(xiàn)高度懷疑

AR,而

SPT

及血清特異性

IgE

檢測為陰性，或查出多種過敏原致敏、需要尋找

關(guān)鍵過敏原時(shí)，可進(jìn)一步行鼻激發(fā)試驗(yàn)。鼻激發(fā)試驗(yàn)是診斷AR的金標(biāo)準(zhǔn)，對

于SPT

及血清特異性IgE陰性的局部AR患者，是最佳的確診手段。■激發(fā)試驗(yàn)后15~30min

評估反應(yīng)，記錄產(chǎn)生的癥狀(表3),并結(jié)合鼻阻力檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，存在下述之一情況者為陽性：試驗(yàn)后，應(yīng)觀察至少2h。

中華耳鼻咽喉頭頸外科二、過敏原檢測3.鼻激發(fā)試驗(yàn)指南·

解讀05呼出氣一氧化

氮檢測和肺功

能檢查等01鼻分泌物涂片

細(xì)胞學(xué)檢查03血清過敏原組

分特異性

IgE檢測02鼻灌洗液中過

敏原特異性

IgE和嗜酸粒

細(xì)胞陽離子蛋

白

測

定

、04外周血嗜堿粒

細(xì)胞活化試驗(yàn)其他主要檢查三、其他檢查中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月指南

·解讀指南

·

解讀陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)

在1h

以上，可伴有流淚、眼癢和眼紅等眼部癥狀；常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；■AR的診斷應(yīng)根據(jù)患者典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的過敏原檢測結(jié)果而作出。過敏原檢測

通常需要將體內(nèi)和體外檢測相結(jié)合，且充分結(jié)合臨床病史，以判斷患者是由何種過敏原致敏，以及致敏

的程度與疾病癥狀的關(guān)系。過敏原檢測體征癥狀至

少

1

種

過

敏

原SPT

和/或血清特異性lgE陽性，或鼻激發(fā)試驗(yàn)陽性。四、臨床診斷中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月診斷依據(jù)指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月鑒別診斷8

2、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征概

述

：是一類以嗜酸粒細(xì)胞增多為特征的非變應(yīng)性鼻炎，發(fā)病機(jī)制不明，主要癥狀與AR相似，但癥狀較

重

，常伴有嗅覺減退或喪失。檢驗(yàn)結(jié)果：過敏原檢測陰性，鼻激發(fā)試驗(yàn)陰性；嗜酸粒細(xì)胞異常增多，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為鼻分泌物中嗜酸粒細(xì)

胞數(shù)超過粒細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)(除外上皮細(xì)胞)的20%,外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)>5%。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月定義：又稱特發(fā)性鼻炎，發(fā)病機(jī)制不明，可能與鼻黏膜自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。誘發(fā)因素：包括冷空氣、強(qiáng)烈氣味、煙草煙霧、揮發(fā)性有機(jī)物、攝入乙醇飲料、體育運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)烈的情感

反

應(yīng)

等

。主要癥狀：發(fā)作性噴嚏、大量清涕。檢驗(yàn)結(jié)果：血

清

總IgE正常，過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。1、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎鑒別診斷指南

·解讀鼻腔長期使用減充血?jiǎng)┧?，主要癥狀為鼻塞。下鼻甲紅腫、充血、肥大、彈性差，可呈結(jié)節(jié)狀或桑椹樣，減充血?jiǎng)┑氖湛s效果差。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月病

因

：由病毒或細(xì)菌感染引起，病程短，

一般為7~10

d。癥

狀

：鼻部癥狀與AR

類似，常伴有發(fā)熱、頭痛、乏力、四肢酸痛等全身不適癥狀。過敏原檢測陰性，

嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。急性細(xì)菌感染者，外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增加。人體內(nèi)分泌激素水平發(fā)生生理和病理改變時(shí)出現(xiàn)的鼻部癥狀，發(fā)病與性激素、甲狀腺素、垂體激素等有關(guān)，常見癥狀為鼻塞、流涕。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。3、感染性鼻炎5、藥物性鼻炎4、激素性鼻炎鑒別診斷指南

·

解讀■是一種機(jī)制不完全明確的氣道高反應(yīng)性疾病，常伴有鼻息肉和支氣管哮喘?！鏊畻钏嶂苿┗蚱渌鉄徭?zhèn)痛藥可誘發(fā)鼻炎和哮喘發(fā)作，可伴有蕁麻疹和血管性血腫等?！?/p>

鼻息肉手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，哮喘不易控制?！?/p>

過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)常增多。以往有明確病史，阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)陽性。■可有外傷史，表現(xiàn)為水樣鼻漏，但無鼻癢和噴嚏。■

鼻腔漏出液含糖量高，與腦脊液相同。■

過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。β2轉(zhuǎn)鐵蛋白、β2示蹤蛋白檢測有助于鑒別診斷。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月6、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎7、腦脊液鼻漏鑒別診斷指南

·解讀指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月伴隨疾病上氣道咳嗽綜合征鼻腔鼻竇炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部

位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要臨

床表現(xiàn)的一類疾病稱為上氣道咳嗽綜合征，是兒童和成

人慢性咳嗽的常見病因。慢性鼻竇炎流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性鼻竇炎與AR

關(guān)系密切，

慢性鼻竇炎患者的過敏原檢測陽性率可達(dá)53%。AR

引

起鼻黏膜腫脹和黏膜纖毛清除功能障礙，影響慢性

鼻竇炎的嚴(yán)重程度和治療效果。支氣管哮喘AR

合并哮喘的主要評估內(nèi)容是哮喘控制水平、有

無未來急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素、過敏狀態(tài)及觸發(fā)因

素、藥物使用情況和是否有合并癥，主要評估方

法包括癥狀、哮喘控制測試問卷和肺功能。變應(yīng)性結(jié)膜炎AR患者經(jīng)常出現(xiàn)眼癢、流淚和眼紅等癥狀，在花粉季節(jié)眼部癥狀更多見。變應(yīng)性結(jié)膜炎需與其

他常見結(jié)膜病變進(jìn)行鑒別。伴隨疾病指南

·

解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月4231分泌性中耳炎是以中耳積液(包括漿液、黏液、漿-黏液)及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，患者常伴有耳脹、耳悶、耳痛等耳部癥狀。AR

可能是兒童分泌性中耳炎的發(fā)病相關(guān)因素之一。特應(yīng)性皮炎是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，以濕疹樣皮炎、皮膚干燥和瘙癢為主要特征。15%~61%的特應(yīng)性皮炎患者合并AR。睡眠障礙AR

對睡眠的影響是多因素的，鼻塞是睡眠障礙的

重要原因之一，AR

的嚴(yán)重程度與睡眠障礙密切相

關(guān)。診斷AR

時(shí)應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史，評估對睡

眠的影響。嗜酸粒細(xì)胞性食管炎是一種以嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主要特征的慢性食管炎癥，

表現(xiàn)為吞咽困難、食物嵌頓、反流、嘔吐、腹瀉等癥狀。

兒童和成人均可發(fā)生，50%~75%的患者合并AR。伴隨疾病中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月指南

·

解讀68指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月治療指南

·解讀治療原則AR的治療原則為"防治結(jié)合，四位一體"!對因治療：主要采用過敏原特異性免疫治療(簡稱免疫治療)對癥治療：包括藥物治療和外科治療等環(huán)境控制免疫治療健康教育藥物治療中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月一、環(huán)境控制■制訂全面的環(huán)境控制計(jì)劃是AR防

治的重要措施。AR

患者確定了特定的過敏原后，

就應(yīng)該避免或盡可能減少接觸相

關(guān)過敏原。■建議采用控制濕度、減少塵螨的食物來源

和生存區(qū)域、防塵螨材料物理隔離、熱處

理或冷凍殺滅塵螨等措施綜合進(jìn)行防控。■在空氣中花粉濃度較高的季節(jié)進(jìn)行戶外活

動(dòng)時(shí)，最好避開致敏花粉播散的高峰期，

以減少癥狀發(fā)作。指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月表

4變應(yīng)性鼻炎常用治療藥物藥物種類給藥方式臨床治療推薦程度糖皮質(zhì)激素鼻用一線用藥推薦使用口服二線用藥酌情使用第二代抗組胺藥口服一線用藥推薦使用鼻用一線用藥推薦使用白三烯受體拮抗劑口服一線用藥推薦使用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑口服二線用藥酌情使用鼻用二線用藥酌情使用減充血?jiǎng)┍怯枚€用藥酌情使用抗膽堿能藥鼻用二線用藥酌情使用AR

常用治療藥物分為一線用藥和二線用藥(

表

4

)

。

一線治療藥物包括鼻用糖皮質(zhì)激素(簡稱鼻用激素)、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口

服白三烯受體拮抗劑；二線治療藥物包括口

服糖皮質(zhì)激素、口服和鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用減充血?jiǎng)?、鼻用抗膽堿能藥。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月指南

·解讀>與第一代鼻用激素相比，第二代鼻用激素具有高親脂性、與受體結(jié)合力強(qiáng)、抗炎活性更強(qiáng)、生物利用度

低等

特

點(diǎn)

。>推薦劑量：每天噴鼻1~2次，對于輕度AR

和中-重度間歇性AR,療程不少于2周；對于中-重度持續(xù)

性

AR

是首選藥物，療程4周以上。布地奈德、曲安奈德、丙酸倍氯米松、氟尼縮松第一代糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、倍他米松、環(huán)索奈德第二代指南

·

解讀二、藥物治療-糖皮質(zhì)激素鼻用激素是AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。(

1、糖皮質(zhì)激素-鼻用激素中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月指南

·解讀二、藥物治療-糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素其他獲益0102030405制水平和肺功能。制水平和肺功能。以更有效地控制部和眼

卡松

部癥狀。2倍劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量鼻用激素的不良漆霎盂馥

墮

積溴”包括枯草熱)和

事件發(fā)生率并無明顯差常年性過敏性鼻炎異。合并支氣管哮喘的AR鼻用激素可通過減少嗅鼻用激素還能顯著改善合并支氣管哮喘的AR對于常規(guī)劑量療效不佳患者在使用鼻用激素區(qū)的炎癥和增加鼻腔氣AR

患者的生活質(zhì)量和患者在使用鼻用激素的成人AR

患者，可使后，也可改善其哮喘控流而改善嗅覺功能。睡眠質(zhì)量。后，也可改善其哮喘控用2倍劑量的鼻用激素中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)①常見不良反應(yīng)是局部不良反應(yīng)，包括鼻腔燒灼感、干燥、刺痛、鼻出血、咽炎和咳嗽等，多為輕度。②

鼻用激素短期治療(療程2~12周)的鼻出血發(fā)生率不到10%,與安慰劑相比無明顯差異，而長期治療(療程

1年以上)的鼻出血發(fā)生率可達(dá)20%

。③鼻中隔穿孔是鼻用激素的罕見并發(fā)癥。④鼻用激素引起局部真菌感染也非常罕見。⑤長期使用未發(fā)現(xiàn)引起鼻黏膜增厚或萎縮的情況，也未發(fā)現(xiàn)引起眼壓升高、青光眼或后囊膜下白內(nèi)障的證據(jù)。⑥鼻用激素的全身不良反應(yīng)較少見，其發(fā)生率可能與藥物的全身生物利用度有關(guān)。⑦

合并哮喘的AR

患者，常聯(lián)合吸入、口服或霧化糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，應(yīng)注意劑量累積導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上

腺軸抑制。⑧

考慮到藥物對妊娠期婦女胎兒和哺乳期婦女嬰兒的潛在影響，一般不推薦在妊娠期和哺乳期使用鼻用激素。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月指南

·解讀二、藥物治療-糖皮質(zhì)激素

指南

·解讀二、藥物治療-糖皮質(zhì)激素

1、糖皮質(zhì)激素-口服糖皮質(zhì)激素■

口服糖皮質(zhì)激素是AR的二線治療藥物，臨床需要慎重和酌情使用。

■對于癥狀嚴(yán)重難以控制的AR

可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素，宜選擇安全性和耐受性較好的劑型，劑

量按患者體重計(jì)算(以潑尼松為例，劑量為

0.5~1.0mg/kg),早晨頓服，療程4~7d?！霰仨氉⒁馊硎褂锰瞧べ|(zhì)激素的不良反應(yīng)，避免用于兒童、老年人以及有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證的患

者

。

1、糖皮質(zhì)激素-注射糖皮質(zhì)激素■

臨床不推薦應(yīng)用肌肉、靜脈或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月第二代抗組胺藥為AR

的一線治療藥物，臨床推薦使用。

特點(diǎn)：起效快速，作用持續(xù)時(shí)間較長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對合并眼部癥狀也

有效，但對改善鼻塞的效果有限。對花粉過敏的患者，推薦在致敏花粉播散前進(jìn)行預(yù)防性治療，有利于癥狀控制，并根據(jù)花粉播散時(shí)

間以及對癥狀產(chǎn)生的影響而決定療程。第二代抗組胺藥可常規(guī)用于老年AR

患者。不良反應(yīng)：■口服抗組胺藥罕見發(fā)生心臟毒性作用，臨床表現(xiàn)為QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重心

律失常?！霾糠值诙诜菇M胺藥會(huì)加重酒精造成的認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)障礙，所以用藥期間需作好患者健康教

育

。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月二、藥物治療-抗組胺藥

■H1

抗組胺藥(簡稱抗組胺藥)與組胺共有的乙胺基團(tuán)X-CH2-CH2-N

可以直接阻斷組胺與H1

受體的

結(jié)合，發(fā)揮拮抗組胺作用，也稱

H1受體拮抗劑。2、抗組胺藥-口服抗組胺藥指南

·解讀鼻用抗組胺藥是AR的一

線治療藥物，臨床推薦使用。特點(diǎn)

：■

其療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是對鼻塞癥狀的緩解。■

鼻用抗組胺藥比口服抗組胺藥起效更快，通常用藥后

15~30

min

即起效?！?/p>

對第二代口服抗組胺藥不能有效控制癥狀的中-重度季節(jié)性AR患者，單獨(dú)采用氮卓斯汀鼻噴劑治療

2周可明顯改善鼻部癥狀。不良反應(yīng)：■

鼻用抗組胺藥安全性好，苦味為主要不良反應(yīng)，發(fā)生率在1.4%~16.7%之間?！?/p>

其他不良反應(yīng)少見，包括鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛和嗜睡等。鼻用抗組胺藥妊娠期使用的安全性

尚缺乏數(shù)據(jù)。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月指南

·解讀二、藥物治療-抗組胺藥

2、抗組胺藥-鼻用抗組胺藥口服白三烯受體拮抗劑為治療AR

的一線藥物，臨床推薦使用。

特點(diǎn)及用法：■

孟魯司特是臨床最為常用的口服白三烯受體拮抗劑，成人10mg

每晚睡前口服，推薦連續(xù)使用

8~12周；兒童可根據(jù)年齡酌情減為4mg

或5mg

的片劑或顆粒劑。口服白三烯受體拮抗劑對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流

涕癥狀，可用于伴或不伴哮喘的所有類型的AR

患者。■口服白三烯受體拮抗劑可以單獨(dú)應(yīng)用，但更推薦與第二代抗組胺藥和/或鼻用激素聯(lián)合使用。

不良反應(yīng)：■白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)較輕微，主要為頭痛、口干、咽炎等。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月白三烯是對含有半胱氨酰基的一大類脂質(zhì)炎性介質(zhì)的統(tǒng)稱，其主要作用是刺激血管平滑肌擴(kuò)張，增加容量

血管的通透性，導(dǎo)致黏膜充血、腫脹。指南

·解讀二、藥物治療-抗白三烯藥

肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑為AR

的

二線治療藥物，臨床酌情使用。

特

點(diǎn)：■這類藥物屬于色酮類化合物，包括色甘酸鈉、尼多酸鈉、四唑色酮、奈多羅米鈉、吡嘧司特鉀和曲

尼司特等?！龇蚀蠹?xì)胞膜穩(wěn)定劑可作為預(yù)防性治療藥物，在花粉播散前2

周左右開始使用，對季節(jié)性AR

患者因

花粉過敏而引起的癥狀發(fā)作具有緩解作用。不良反

應(yīng)

：■肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑的安全性和耐受性好，不良反應(yīng)少，無嗜睡和口干等?？诜崴咎嘏加形改c道

不適、頭痛、心悸、皮疹和膀胱刺激癥狀等發(fā)生。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷濃度增加，阻止鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)入

肥大細(xì)胞內(nèi)，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止肥大細(xì)胞脫顆粒，抑制組胺、5-羥色胺及白三烯等多種炎性介質(zhì)的釋

放，發(fā)揮抗過敏作用。指南

·解讀二、藥物治療-肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

局部應(yīng)用于鼻腔時(shí)，可減輕鼻腔黏膜充血、腫脹狀態(tài)，迅速緩解鼻塞。減充血?jiǎng)┯袃煞N：>第一種為非選擇性受體激動(dòng)的擬交感胺類，包括腎上腺素和麻黃堿等，可以同時(shí)興奮α和β腎上腺素能

受體，全身及局部不良反應(yīng)較明顯；>第二種為選擇性受體激動(dòng)的半擬交感胺類(咪唑啉衍生物類),包括羥甲唑啉、賽洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻腔減充血?jiǎng)?。減充血?jiǎng)┦褂貌划?dāng)可致藥物性鼻炎。特

點(diǎn)

：鼻用減充血?jiǎng)┛煽焖儆行Ь徑獗侨?，在鼻用激素之前?yīng)用時(shí)，能擴(kuò)大糖皮質(zhì)激素在鼻腔的分布范圍，增強(qiáng)其抗炎作用。因此鼻用減充血?jiǎng)┤匀粸閲鴥?nèi)外指南推薦治療鼻炎的二線治療藥物，臨床酌情使

用

。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感等，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈和心率加快等反應(yīng)。臨床不推薦口服減充血?jiǎng)?偽麻黃堿等)治療AR。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月減充血?jiǎng)┦悄I上腺素能受體激動(dòng)劑，可直接激動(dòng)血管平滑肌α受體，引起血管平滑肌收縮，減少局部組

織液生成。指南

·解讀二、藥物治療-減充血?jiǎng)┍怯每鼓憠A能藥為AR

的二線治療藥物，臨床酌情使用。特點(diǎn)：■可控制流涕癥狀。目前主要藥物有苯環(huán)喹溴銨和異丙托溴銨等。苯環(huán)喹溴銨是一種高選擇性的M1

和M3膽堿能受體拮抗劑，相比于異丙托溴銨，其在減少鼻腔分泌物的同時(shí)，還可改善鼻塞、鼻癢和噴嚏等。不良反應(yīng)：■

鼻用抗膽堿能藥很少全身吸收，無明顯全身性抗膽堿能作用，但對嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、閉角型

青光眼、前列腺增生或膀胱頸梗阻的患者應(yīng)慎用?！鼍植砍捎斜丘つじ稍铩⒊鲅炔贿m外，對鼻腔黏液纖毛傳輸功能無影響，長期使用未見反跳作

用、黏膜損傷等不良反應(yīng)。有鼻腔出血現(xiàn)象的患者慎用。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月抗膽堿能藥通過抑制膽堿能神經(jīng)釋放遞質(zhì)乙酰膽堿，阻止乙酰膽堿與毒蕈堿受體(M受體)相互作用，阻

斷副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，降低副交感神經(jīng)張力，從而減少腺體的分泌并松弛氣道平滑肌。指南

·解讀二、藥物治療-抗膽堿能藥

指南

·解讀二、藥物治療-鼻腔鹽水沖洗

■

鼻腔鹽水沖洗是一種安全、方便、價(jià)廉的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療，具

有稀釋黏液、改善黏液纖毛清除功能、減輕黏膜水腫和減少鼻腔鼻竇中的過敏原負(fù)荷等作用?！瞿壳霸谂R床使用的鼻腔沖洗裝置和方法主要有鼻腔灌洗、噴液和霧化等，沖洗液包括生理鹽水、深

海鹽水和高滲鹽水等種類?！?/p>

一項(xiàng)

Cochrane

系統(tǒng)評價(jià)顯示，AR

患者進(jìn)行鼻腔沖洗與未行鼻腔沖洗相比可降低癥狀嚴(yán)重程度，且

無不良反應(yīng)，但證據(jù)的整體質(zhì)量較低，尚無持續(xù)沖洗3個(gè)月以上的研究數(shù)據(jù)。鼻腔沖洗可作為妊娠

期AR的替代療法。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月適應(yīng)癥及特點(diǎn)：■

奧馬珠單抗適應(yīng)證為成人和6歲以上兒童中-重度持續(xù)性變應(yīng)性哮喘。由IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性哮喘合并嚴(yán)重AR

患者，在過敏原回避和基礎(chǔ)藥物治療效果不佳時(shí)，臨床推薦使用奧馬珠單抗治療。治療開始前測定血清總IgE,

結(jié)合患者體重計(jì)算給藥劑量和給藥頻率，每次給藥劑量為75~600mg,按照需要

分1~4次皮下注射，每2周或4周給藥1次，血清總IgE<30IU/ml或>1500IU/ml

的患者不在推薦劑量表范圍

內(nèi)。不良反應(yīng)：■

成人和12歲以上青少年患者最常見的不良反應(yīng)為頭痛和注射部位疼痛、腫脹、紅斑和瘙癢，6~12歲兒童最常

見的不良反應(yīng)為頭痛、發(fā)熱和上腹痛，這些不良反應(yīng)多為輕度至中度，總體耐受性良好。■奧馬珠單抗可通過胎盤屏障，尚不確定對胎兒是否有潛在傷害，不推薦在妊娠期使用。

中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志奧馬珠單抗為抗IgE

人源化單克隆抗體，通

過

與IgE

的Cε3區(qū)域特異性結(jié)合，形成以異三聚體為主的復(fù)合

物，劑量依賴性降低游離IgE

水平，同時(shí)抑制IgE

與肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的高親和力受體FcεRI的

結(jié)合，從而阻斷IgE

介導(dǎo)的超敏反應(yīng)以及炎癥級聯(lián)反應(yīng)。指南

·解讀二、藥物治療-抗IgE治療

1、輕度AR和中-重度間歇

性AR■

使用一線藥物單一治

療通常能獲得良好的

療

效

；■對于中-重度持續(xù)性

AR,

推薦在首選鼻用

激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使

用第二代抗組胺藥和/

或白三烯受體拮抗劑。2

、

季

節(jié)

性AR■ARIA(2016年)指出，對于季

節(jié)性AR的治療，可選擇鼻用激

素聯(lián)合第二代口服抗組胺藥或鼻

用抗組胺藥；對于常年性AR

的治療，則建議聯(lián)合使用鼻用激素

和鼻用抗組胺藥，但證據(jù)確定性

均不高?！?/p>

Meta分析顯示，白三烯受體拮

抗劑孟魯司特與第二代口服抗組

胺藥聯(lián)合使用，對季節(jié)性AR患

者的日間和夜間癥狀(包括鼻塞

及睡眠障礙)的改善作用更顯

著,其療效優(yōu)于孟魯司特或抗組胺藥單獨(dú)治療。3、對鼻用激素治療后鼻

部癥狀(主要是鼻塞)未

得到良好控制的中-重度

AR■可聯(lián)合使用白三烯受體拮

抗劑以增強(qiáng)療效。有研究

顯示，對于鼻塞癥狀嚴(yán)重

的

AR

患者，在鼻用激素

治療時(shí)聯(lián)合使用鼻用減充

血?jiǎng)?~4周，能明顯提高

療效，并且未發(fā)生藥物性

鼻炎。指南

·

解讀二

、藥物治療-藥物聯(lián)合治療策略■根據(jù)AR治療效果可施行階梯治療方

案，治療效果好時(shí)

可降級治療，治療

效果差時(shí)可升級治療。■升級治療通常需要

增加聯(lián)合用藥，降級治療則可減少聯(lián)

合用藥。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月聯(lián)合治療用法療程：■

目前臨床常用的過敏原免疫治療方法有皮下注射法(皮下免疫治療)和舌下含服法(舌下免疫治療),分為劑量累加和劑量維持兩個(gè)階段，總療程為3年，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗。注意事項(xiàng)：■針對不同過敏原、不同廠商生產(chǎn)的過敏原疫苗的劑量及濃度單位尚未統(tǒng)一，其療效和安全性均

有差別，治療方案也不盡相同。因此，在進(jìn)行皮下免疫治療時(shí)，宜在確保安全性的前提下，充分依據(jù)已有臨床研究結(jié)果，根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月免疫治療是AR

的一線治療方法，臨床推薦使用。該療法是針對IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，即給予患者逐步增加劑量的過敏原提取物(治療性疫苗),誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，使患者再次接觸相應(yīng)過敏原時(shí)癥狀明顯減輕，甚或不產(chǎn)生臨床癥

狀。指南

·解讀三、免疫治療

免疫治療尤其適用于以下患者：①用常規(guī)藥物治療和過敏原回避等措施不能有效控

制癥狀者；②需要大劑量藥物和/或多種藥物聯(lián)合使用方能控制

癥狀者；③藥物治療引起不良反應(yīng)者；④希望避免長期使用藥物者；⑤希望預(yù)防AR

或哮喘發(fā)病者。對出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、無法頻繁至醫(yī)院等不能進(jìn)行皮下免疫治療的患者，可考慮舌下免疫治療。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月適應(yīng)癥1、

適

應(yīng)

證

與

禁

忌

證三、免疫治療指南

·

解讀相對禁忌證在評估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以謹(jǐn)慎使用，在治

療期間應(yīng)嚴(yán)密觀測。①哮喘得到部分控制；②

正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素酶抑制劑；③嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)可能增加使用腎上

腺素的風(fēng)險(xiǎn)；④自身免疫性疾病緩解期；⑤

嚴(yán)重的精神系統(tǒng)疾病或依從性差(包括不能理解治療的風(fēng)險(xiǎn)和局

限性)、經(jīng)常不能按時(shí)返院就診者；⑥

原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷；⑦

免疫治療過程中曾發(fā)生過嚴(yán)重不良反應(yīng)；⑧

不推薦在妊娠期或計(jì)劃妊娠期開始免疫治療，在維持治療階段出

現(xiàn)妊娠的，應(yīng)充分告知患者風(fēng)險(xiǎn)并征得同意，再?zèng)Q定是否繼續(xù)治

療，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)終止免疫治療；⑨

幾種特殊情況：·花粉過敏引起的季節(jié)性AR

患者在花粉播散期禁止開始免

疫治療；·

急性感染、發(fā)熱或接種其他疫苗(如新型冠狀病毒疫苗)

等情況下，應(yīng)推遲或暫停免疫治療，必要時(shí)調(diào)整劑量；·

皮下免疫治療注射治療當(dāng)天應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和飲酒，口腔

潰瘍或外傷時(shí)不應(yīng)給予舌下免疫治療。①

未控制的或重癥哮喘[第一秒用力呼氣容積(FEV1)<70%預(yù)計(jì)值]和不可逆的呼吸道阻塞性

病變；②

免疫性疾病活動(dòng)期；③

惡性腫瘤?！雒庖咧委熆烧T導(dǎo)T細(xì)胞耐受，該過程可能影響腫瘤

微環(huán)境的免疫狀態(tài)，破壞腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視。鑒于免疫治療對惡性腫瘤的影響目前尚不明確，因此不推薦對

AR

合并惡性腫瘤患者進(jìn)行免疫治療。相對禁忌證絕對禁忌證指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月表

5

過

敏

原

免

疫

治

療

全

身

不良

反

應(yīng)

分

級級別名稱癥狀0級

無全身反應(yīng)I級

輕度全身反應(yīng)Ⅱ

級

中度全身反應(yīng)Ⅲ級

嚴(yán)重(非致命)全身反應(yīng)IV級過敏性休克注：PEF為呼氣峰流速無癥狀或癥狀與免疫治療無關(guān)局部等麻疹、鼻炎或輕度哮喘(PEF較基礎(chǔ)值下降<20%)發(fā)生緩慢(>15min),出現(xiàn)全身蕁麻疹和/或中度哮喘(PEF較基礎(chǔ)值下降<40%)發(fā)生迅速(<15min),出現(xiàn)全身蕁麻疹、血管性水腫或嚴(yán)重哮喘(PEF較基礎(chǔ)值下降>40%)迅速出現(xiàn)全身瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴(血管性水腫)、哮喘發(fā)作、低血壓休克等

2、皮下免疫治療皮下免疫治療不良反應(yīng)可分為局部不良反應(yīng)和全身不良反應(yīng)。局部反應(yīng)：主要包括局部瘙癢、風(fēng)團(tuán)、腫脹、硬結(jié)、壞死等。紅腫反應(yīng)一般24h

內(nèi)自行消退，不影響治療；如果連續(xù)發(fā)生紅腫反應(yīng)，提示劑量過大，應(yīng)予減量并予局部對癥處理。全身不良反應(yīng)：分為5級，如表5所示，最危險(xiǎn)的當(dāng)屬嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)即時(shí)按照診療指南進(jìn)行急救。隨著皮下免疫治

療的規(guī)范化管理，全身輕中度不良反應(yīng)發(fā)生率呈下降趨勢。目前的證據(jù)顯示集群免疫治療的全身不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)

免疫治療并無顯著性差異。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月指南

·

解讀注

射

中■操作者需輕搖裝有過敏原疫苗的藥瓶

約20次以充分混合，在上臂遠(yuǎn)端1/3的外側(cè)或前臂中1/3的背側(cè)，兩指

按住皮膚，針頭與手臂平行，與皮膚

表面成30°~60°進(jìn)針約1cm,

緩

慢

進(jìn)

行皮下注射，注射1ml

液體需1min,避免注射至皮內(nèi)、肌肉或血管內(nèi)?！鲎⑸淝拜p輕回抽，每注射0.2ml

須重

復(fù)回抽動(dòng)作。如果回抽帶血，則立即

停止注射，記錄已注射劑量，觀察30min,測量呼氣峰流速(PEF),如正常則選另一部位注射剩余劑量。

建議左右臂輪流注射。注射后■患者留觀至少

30min

。囑隨時(shí)報(bào)告身

體任何不適。留觀結(jié)束前，記錄局部

和全身不良反應(yīng)。患兒應(yīng)有監(jiān)護(hù)人照

顧。囑患者在注射當(dāng)天盡量避免接觸

相關(guān)過敏原，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、熱水淋

浴和飲酒等。出現(xiàn)不適應(yīng)與從事免疫

治療的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)聯(lián)系。■皮下免疫治療需要頻繁注射，每次均

要求患者去醫(yī)院就診，這在一定程度

上限制了皮下免疫治療的臨床應(yīng)用。注射前■醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)對治療和搶救所需設(shè)備進(jìn)

行檢查，檢查過敏原疫苗包裝、批號、濃

度和有效期。出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)考

慮推遲免疫治療：①1周內(nèi)有發(fā)熱或急性呼吸道感染病史；②近期肺功能顯著下降；③注射前有過敏反應(yīng)發(fā)作；④

特應(yīng)性皮炎或濕疹發(fā)作期；⑤最近接觸過較多過敏原；⑥1周內(nèi)注射了其他疫苗；⑦正在使用受體阻滯劑或血管緊張素酶抑制劑；⑧3~4d內(nèi)有全身性的并發(fā)疾病及哮喘發(fā)作。1.

臨床操作規(guī)范：臨床開展皮下免疫治療應(yīng)由接受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，包括以下3方2、

皮

下

免

疫

治

療指南

·

解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月面

內(nèi)

容

。全身不良反應(yīng)的處理措施見表6。如果本次注射過敏原疫苗后

出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)屬輕、中度，經(jīng)對癥處理后，可繼續(xù)皮下

免疫治療，但下次需減少劑量。如出現(xiàn)重度全身不良反應(yīng)或發(fā)

生過敏性休克，應(yīng)考慮終止治療。一些特殊反應(yīng)的處理方法為：①

支氣管痙攣：應(yīng)及時(shí)吸入速效β2受體激動(dòng)劑，必要時(shí)靜脈注射或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和氨茶堿，吸氧等；②

喉水腫：立即應(yīng)用0.3ml腎上腺素(1:1000)皮下或肌

肉注射，隨后可采用0.3ml腎上腺素(1:1000)霧化吸

入，給予吸氧，糖皮質(zhì)激素靜脈注射或靜脈滴注，做好氣

管插管或切開準(zhǔn)備等；③

心搏驟停：如出現(xiàn)意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)立即進(jìn)

行心肺復(fù)蘇。指南

·解讀2.不良反應(yīng)：皮下免疫治療不良反應(yīng)可分為局部不良反應(yīng)和全身不良反應(yīng)?！鲚p度局部反應(yīng)可采取如下措施進(jìn)行處理：①口服抗組胺藥；②

局部冷敷或涂搽糖皮質(zhì)激素類軟膏；③調(diào)

整(

減

少

)

劑

量

?！鋈绻植坎涣挤磻?yīng)較嚴(yán)重，如丘疹直徑>4

cm

(

發(fā)紅、瘙癢刺激、偽足),則可在上述處理的基礎(chǔ)上：①

在過敏原注射部位近心端扎止血帶；②

采

用0.1~0.2

ml的

腎

上

腺

素(1:1000

)

在

過

敏

原注射部位周圍封閉注射；③

必要時(shí)肌肉或靜脈注射抗組胺藥。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月全身及特殊反應(yīng)的處理局部不良反應(yīng)的處理臨床表現(xiàn)

處理措施分級輕、中度全身不良反應(yīng)皮丘直徑>4cm(發(fā)紅、瘙·

在過敏原注射部位近心端扎止血帶癢刺激、偽足),反應(yīng)經(jīng)·

采用0.1-0.2ml的腎上腺素液(1:1000)在過敏原注射部位周圍封閉注射，必要時(shí)多次

淋巴管和/或血管初期注射，每15分鐘注射1次播敢，并發(fā)曼炎結(jié)膜

局部涂搽糖皮質(zhì)激素乳劑或尊麻疹表現(xiàn)

航肉注射抗組胺藥，如苯海拉明40mg使用速效β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)靜脈使用氨茶堿靜脈注射水溶性糖皮質(zhì)激素持續(xù)監(jiān)測血壓和脈搏嚴(yán)重全身不良反應(yīng)

全身皮膚潮紅，風(fēng)團(tuán)樣

·

于大腿中部前外側(cè)或上臂)越兇險(xiǎn)):呼吸困難、呼

·

靜脈注射水溶性糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍40-80mg,必要時(shí)重復(fù)使用痛、惡心、嘔吐等

持續(xù)監(jiān)測血壓和脈搏·

吸

氧·

其他對癥治療過敏性休克

面色蒼白，皮膚濕冷，血

·立即以0.3-0.5ml腎上腺素(1:1000)肌肉注射或皮下注射(首選肌肉注射，位于大腿壓下降、神智改變，大

·中部前外州或上臂),必要時(shí)5-15min后重復(fù)使用建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量靜脈給子血管活性藥物，如多巴胺，必要時(shí)聯(lián)合間羥胺，以維持血壓·

糖皮質(zhì)激素靜脈注射或靜脈滴注，如甲潑尼龍40-80mg,必要時(shí)重復(fù)使用·

有呼吸抑制者可使用呼吸興奮劑，必要時(shí)可采用機(jī)械通氣·

持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、血氧、呼吸必要時(shí)使用速效β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)靜脈使用氨茶堿灃，且童用藥劑量參麗藥品說明書的規(guī)定····過敏原免疫治療全身不良反應(yīng)的處理小便失禁·

平臥，保持氣道通暢，高流量吸氧手足心瘙癢、頭皮瘙癢、

·立即以0.3ml腎上腺素(1:1000)在其他部位肌肉注射或皮下注射(首選肌肉注射，位皮疹(出現(xiàn)越早，病情·

建立靜脈通道吸急促，聲音嘶啞，腹

肌肉或靜脈注射抗組胺藥，如苯海拉明40mg,哮響、擴(kuò)散性皮疹

·

建立靜脈通道指南

·解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月必要時(shí)使用速效β2受體激動(dòng)劑

·

必要時(shí)靜脈使用氨茶堿首診教育應(yīng)為患者提供以下信息：①

AR

的發(fā)病原因和危害；②

舌下免疫治療的特點(diǎn)及其與抗過③敏藥物的關(guān)系；④舌下免疫治療的方法、療程、費(fèi)用、療效和安全性；⑤

接受舌下免疫治療的兒童和家長需要當(dāng)面取得知情同意，簽

署書面同意書；⑥就后期如何避免接觸過敏原和不良反應(yīng)處理提供電話或書面

指

導(dǎo)

。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確認(rèn)患者的復(fù)診時(shí)間，安排定期隨訪，至

少

每

3

個(gè)月隨訪一次。內(nèi)容包括：①獲取患者近期臨床癥狀、體征及用藥情況；②通過療效評價(jià)調(diào)整舌下免疫治療方案；③

確認(rèn)是否存在不良反應(yīng)，指導(dǎo)如何識(shí)別不良反應(yīng)的預(yù)警信號

及相應(yīng)的治療方法，以及適時(shí)地使用藥物治療；④指導(dǎo)患者如何避免環(huán)境中的吸入性過敏原。醫(yī)師先詢問患者詳細(xì)癥狀、病史，進(jìn)行體格檢查，再由醫(yī)師或護(hù)士對患者進(jìn)行過敏原檢測

。■排除免疫治療禁忌證后，如果患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)

并愿意接受舌下免疫治療，醫(yī)生需根據(jù)患者癥狀

開具標(biāo)準(zhǔn)化的舌下免疫治療處方及相應(yīng)的抗過敏

藥

物

。■患者接受首診教育后，在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督下完成

首

次舌

下

用

藥

，用藥后觀察至少30

min。■若出

現(xiàn)

局

部

或

全

身

不良

反

應(yīng)，

需

由

醫(yī)

師

指

導(dǎo)

并

處

理

；

若無不良反應(yīng)

，

則可離開醫(yī)院

。1.疾病診

斷

和

處

方

3

.

首

次

用

藥2

.

首

診

教

育

4

.

患者檔案建

立

和

隨

訪指南

·

解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月3、舌下免疫治療局部不良反應(yīng)多見于首次給藥，因此建議患者在醫(yī)院治療室中接受舌下首次給藥并留院觀察30

min?！錾嘞旅庖咧委煹木植坎涣挤磻?yīng)分級及處理原則如

下

：①

1級(輕度):沒有影響，無需對癥治療，且無

需因?yàn)榫植坎涣挤磻?yīng)而中止舌下免疫治療；②

2級(中

度

):有影響或需要對癥治療，但無需

因?yàn)榫植坎涣挤磻?yīng)而中止舌下免疫治療；③

3級(重度):具有2級表現(xiàn)，且因?yàn)榫植坎?/p>

良反應(yīng)而需要中止舌下免疫治療；④

嚴(yán)重性未知：舌下免疫治療中止，但并未從醫(yī)生

或患者處收集到關(guān)于癥狀嚴(yán)重程度的描述。局部不良反應(yīng)的處理■全身不良反應(yīng)絕大多數(shù)可以自行緩解或給予對癥

藥物治療后緩解。■最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)是哮喘發(fā)作，其他包括腹

痛、嘔吐、懸雍垂水腫和蕁麻疹等。全身及特殊反應(yīng)的處理舌下免疫治療的不良反應(yīng)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月指南

·解讀①

中-重度持續(xù)性AR,

經(jīng)規(guī)范化藥物治療和/或免疫

治療，鼻塞和流涕無改善，有明顯體征，影響生

活質(zhì)量；②

中-重度持續(xù)性AR,患者不愿意或不能長期進(jìn)行藥

物治療；③中-重度持續(xù)性AR

伴哮喘，經(jīng)規(guī)范化藥物治療和/

或免疫治療，鼻炎和哮喘控制不良；④

鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異，伴功能障礙。①

有心理精神疾病或依從性差；②

全身情況差，不能耐受手術(shù)；③

年齡小于18歲或大于70歲；④

有出血傾向、凝血功能障礙；⑤

未經(jīng)過常規(guī)藥物治療或免疫治療；⑥

鼻炎癥狀加重期；⑦哮喘未控制或急性發(fā)作期；⑧

合并原發(fā)性免疫性疾病(如干燥綜合征)或淚液

分泌試驗(yàn)等結(jié)果異常。指南

·解讀四、外科治療

1、

適

應(yīng)

證

與

禁

忌

證中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月■神經(jīng)阻斷術(shù)系基于神經(jīng)免疫調(diào)控機(jī)制而設(shè)計(jì)，通過阻斷支配鼻腔的自主神經(jīng)(主要是副交感神

經(jīng)),降低鼻黏膜敏感性和減少腺體分泌?！鲋饕g(shù)式有鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)、翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)及篩前神經(jīng)切斷術(shù)等。①

翼管神經(jīng)切斷術(shù)：>

手術(shù)路徑有經(jīng)蝶竇和經(jīng)中鼻道兩種。依據(jù)翼管和蝶竇底部的解剖關(guān)系，翼管可有3種解剖學(xué)分型：I

型

為完全突出于蝶竇腔；Ⅱ型為部分突出于蝶竇腔；Ⅲ型為完全包埋于蝶骨體內(nèi)(

圖

2

)

。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2022年2月旨在增加鼻腔容量，減少鼻阻力，手術(shù)均在內(nèi)鏡下完成。下鼻甲成形術(shù)的主要術(shù)式有下鼻甲骨折外移術(shù)、黏膜下骨質(zhì)切除術(shù)、