2021胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑一、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為急性胃潰瘍伴出血（ICD-10：K25.000），迪厄拉富瓦潰瘍（ICD-10：K25.001），慢性胃潰瘍伴有出血（ICD-10：K25.400），幽門潰瘍伴出血（ICD-10：K25.401）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《亞太地區(qū)工作組關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血的共識(shí)意見：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（中華消化雜志，2015,35（12）:793-798.），《消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南》（日本胃腸病學(xué)會(huì)，2015年）。1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。2.有嘔血和（或）黑便。3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍合并出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版），《消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南》（日本胃腸病學(xué)會(huì)編著，2015年），《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》（中華內(nèi)科雜志，2017年）。1.內(nèi)科基本治療（包括生活方式和飲食調(diào)整、避免應(yīng)用誘發(fā)潰瘍的藥物等）。2.藥物治療：（1）抑酸治療。1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。2）對(duì)于出血量不大、病情相對(duì)平穩(wěn)者，在無PPI的情況下可使用H2受體拮抗劑。（2）營(yíng)養(yǎng)藥物治療：包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑和腸外營(yíng)養(yǎng)液。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。3.對(duì)癥支持治療：液體補(bǔ)充（晶體、膠體），必要時(shí)輸血支持，輸血指征：（1）收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥30mmHg，或心率＞120次/分。（2）血紅蛋白＜70g/L；高齡、有基礎(chǔ)缺血性心臟病、腦血管病等嚴(yán)重疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬。4.內(nèi)科保守治療24～72小時(shí)后評(píng)估病情，若仍有活動(dòng)性出血，根據(jù)情況必要時(shí)復(fù)查胃鏡，如需內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù)或介入治療者，進(jìn)入其他路徑。5.出血停止恢復(fù)飲食后，合并幽門螺桿菌感染者，應(yīng)予以根治，參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10～12天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.000/K25.001/K25.400/K25.401胃潰瘍合并出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、血型及Rh因子。（2）尿常規(guī)。（3）便常規(guī)+潛血。（4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。（5）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（6）凝血功能。（7）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學(xué)檢查、幽門螺桿菌檢測(cè)。（8）營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估：入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目（1）心電圖。（2）X線胸片及立位腹部X線平片。（3）腹部超聲或CT。（4）血淀粉酶、脂肪酶。（5）必要時(shí)復(fù)查胃鏡檢查及黏膜活檢。（6）腫瘤標(biāo)志物篩查CEA、CA199等。（七）選擇用藥1.抑酸藥物：總療程6～8周?；顒?dòng)性出血期：PPI類藥物，靜脈滴注bid或靜脈泵入。出血停止后：PPI類藥物，口服bid。2.其他治療：止血藥、生長(zhǎng)抑素、腎上腺素等。3.合并幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2種抗菌藥物），療程10～14天。4.黏膜保護(hù)劑。5.營(yíng)養(yǎng)治療藥物：有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，入院24～48小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%時(shí)，可選全合一的方式實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.腹痛減輕或消失。2.血紅蛋白濃度穩(wěn)定，大便隱血陰性。3.營(yíng)養(yǎng)攝入狀況改善或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，基本恢復(fù)正常飲食。（九）變異及原因分析1.消化道出血內(nèi)科保守治療無效，需內(nèi)鏡、介入或外科治療。2.活檢病理證實(shí)惡變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。3.患者拒絕出院。4.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙、血紅蛋白降至80g/L以下的高危患者，轉(zhuǎn)入其他路徑。5.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相關(guān)疾病的臨床路徑。6.收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時(shí)服務(wù)的血庫(kù)；掌握中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。

二、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃潰瘍合并出血（ICD-10：K25.000/K25.001/K25.400/K25.401）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10～12日日期住院第1天主要診療工作□完成詢問病史及系統(tǒng)體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□完善入院檢查□評(píng)估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監(jiān)測(cè)生命體征□禁食、抑酸、補(bǔ)液治療，必要時(shí)可使用生長(zhǎng)抑素，出血量大時(shí)可輸血支持□進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□病重/病?！踅场跤?4小時(shí)出入量□保留胃管記量（必要時(shí)）□PPI類藥物（靜脈）□靜脈補(bǔ)液（視患者情況定）□對(duì)癥治療□營(yíng)養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況）臨時(shí)醫(yī)囑□心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(必要時(shí))□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必要時(shí)）□止血藥（必要時(shí)）□冰鹽水+去甲腎上腺素或凝血酶灌胃（必要時(shí)）□血常規(guī)、血型、Rh因子□尿常規(guī)□糞便常規(guī)+隱血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□腫瘤指標(biāo)篩查□感染指標(biāo)篩查□凝血功能□心電圖、X線胸片及立位腹平片、腹部超聲主要護(hù)理工作□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，進(jìn)行入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估：一級(jí)護(hù)理□靜脈抽血□填寫營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表□營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3～4天住院第5～7天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□明確下一步診療計(jì)劃□□監(jiān)測(cè)糞便顏色及便隱血、血色素、血清尿素氮，注意生命體征及腹部體征，警惕活動(dòng)性出血□如有活動(dòng)性大出血，考慮請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，或轉(zhuǎn)出路徑□上級(jí)醫(yī)師查房□□觀察腹部癥狀及體征，監(jiān)測(cè)血紅蛋白及糞便隱血變化□進(jìn)行治療評(píng)估，仍有活動(dòng)性出血，保守治療無法控制，可考慮復(fù)查胃鏡，請(qǐng)相關(guān)科室（外科、介入科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他路徑□若出血停止，可逐步恢復(fù)飲食，了解幽門螺桿菌檢測(cè)情況，若合并幽門螺桿菌感染可予以根治□觀察腹部體征、監(jiān)測(cè)血色素和糞便隱血□觀察藥物療效和不良反應(yīng)□上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估□完成查房記錄再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估□對(duì)患者飲食、堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□病重/病?！踅场跤?4小時(shí)出入量□□PPI類藥物（靜脈）□靜脈補(bǔ)液（視患者情況定）□對(duì)癥治療□營(yíng)養(yǎng)治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑□心電、血氧、血壓（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必要時(shí)）□血常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□流食□伴幽門螺桿菌感染者口服藥物根治幽門螺桿菌□不伴幽門螺桿菌感染者應(yīng)用類藥物（靜脈或口服）□胃黏膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)□糞便常規(guī)+隱血□肝腎功能、電解質(zhì)□胃鏡檢查（必要時(shí)）□營(yíng)養(yǎng)治療藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□半流食□藥物治療同前（PPI口服）營(yíng)養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況）臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)□糞便常規(guī)+隱血主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□觀察生命體征和臨床癥狀□營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者用藥□對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教、飲食指導(dǎo)□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者用藥對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教填寫營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第8～9天住院第10～12天（出院日）主要診療工作□逐步恢復(fù)飲食，繼續(xù)用藥，觀察腹部癥狀體征及糞便情況□等待胃鏡黏膜活檢結(jié)果□上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療藥物□完成查房記錄如果患者可以出院□通知出院處□通知患者及家屬明日出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，如堅(jiān)持服藥、復(fù)診時(shí)間、發(fā)生緊急情況處理等□交待藥物治療療程及觀察事宜□合并幽門螺桿菌感染者停藥1個(gè)月復(fù)查14C呼氣試驗(yàn),明確是否幽門螺桿菌是否已根除,必要時(shí)復(fù)查胃鏡營(yíng)養(yǎng)治療藥物□完成出院記錄、出院證明書、病案首頁(yè)等，并將出院記錄的副本交給患者□準(zhǔn)備出院帶藥□如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿姓f明原因和繼續(xù)治