康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書(shū)寫(xiě)

2021/6/27112/27/2024病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

2021/6/272重要性康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書(shū)寫(xiě)尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書(shū)寫(xiě)；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書(shū)寫(xiě)，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。2021/6/273檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動(dòng)以及病情的變化情況；管理：便于考核、評(píng)價(jià)；病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。重要性2021/6/274康復(fù)科與臨床專(zhuān)科病歷要求比較臨床專(zhuān)科病歷康復(fù)科病歷著眼點(diǎn)疾病功能障礙現(xiàn)病史疾病的發(fā)生、發(fā)展，藥物（手術(shù)）及其療效功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，臨床措施及其療效，康復(fù)治療及其療效專(zhuān)科檢查按專(zhuān)科病歷要求專(zhuān)科要求+功能評(píng)定病程錄疾病的變化，檢查報(bào)告功能的變化，評(píng)定指標(biāo)的變化，檢查報(bào)告醫(yī)囑專(zhuān)科用藥，手術(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢查藥物，相關(guān)檢查功能評(píng)定項(xiàng)目，治療項(xiàng)目涵蓋范圍專(zhuān)科疾病內(nèi)、外、婦、兒2021/6/27501/03/02/04/病程記錄亞專(zhuān)業(yè)病歷首次病程記錄入院記錄主要內(nèi)容2021/6/276入院記錄2021/6/27712/27/2024入院記錄由床位醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。2021/6/27812/27/2024主訴系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間

2021/6/27912/27/2024現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況:發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因和誘因主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥發(fā)病后臨床診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果；康復(fù)治療經(jīng)過(guò)功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響：進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓等情況；患者就診目的發(fā)病以來(lái)一般情況：患者發(fā)病后精神狀況、睡眠、飲食、體重等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。2021/6/2710與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖于本次患病無(wú)關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，可分段敘述或綜合記錄。2021/6/271112/27/2024既往史：記錄患者過(guò)去的與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過(guò)敏史等。2021/6/2712入院記錄——其他病史個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等。婚育史，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。2021/6/2713入院記錄——體格檢查T(mén)℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，包括：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動(dòng)方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、腫塊等）；肛門(mén)及外生殖器；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)。2021/6/2714入院記錄——專(zhuān)科情況專(zhuān)科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄與本病直接相關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽(yáng)性體征。包含：腦高級(jí)功能（神志，精神，語(yǔ)言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能；內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；神經(jīng)反射；活動(dòng)與參與功能。專(zhuān)科檢查與一般體格檢查內(nèi)容無(wú)需重復(fù)。2021/6/271512/27/2024

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果；應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱(chēng)、檢查日期及報(bào)告的編號(hào)或片號(hào)。2021/6/2716

病因病理診斷1腦梗死（左基底節(jié)區(qū)恢復(fù)期）主要功能障礙右側(cè)肢體偏癱次要功能障礙混合性失語(yǔ)主要并發(fā)癥2高血壓?。?級(jí)極高危）主要合并癥

主管醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師簽名：科主任簽名：入院記錄——入院診斷2021/6/2717

康復(fù)科各亞專(zhuān)業(yè)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

2021/6/271812/27/2024腦卒中康復(fù)

主訴：寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)、吞咽困難六月余。2021/6/271912/27/2024現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開(kāi)及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺(jué)、認(rèn)知，過(guò)去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。2021/6/272012/27/2024既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無(wú)自體免疫性疾病史）；雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。2021/6/272112/27/2024個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。如：腦卒中：個(gè)人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲(chóng)?。簜€(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無(wú)生食食物史。2021/6/272212/27/2024體格檢查——一般檢查T(mén)、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門(mén)、外生殖器。2021/6/272312/27/2024體格檢查——專(zhuān)科檢查高級(jí)腦功能：神志（昏迷患者要評(píng)Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言語(yǔ)（自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算；MMSE，MoCA）；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射）；2021/6/2724運(yùn)動(dòng)功能：步行能力：獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動(dòng)相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時(shí)間，10米起立-步行時(shí)間；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；綜合運(yùn)動(dòng)能力：Brunnstrom分級(jí)；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺(jué)：淺感覺(jué)（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)）、深感覺(jué)（運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)）、復(fù)合覺(jué)（兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、重量覺(jué)、實(shí)體覺(jué)）腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（Barthel指數(shù)）；腦卒中--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求體格檢查——專(zhuān)科檢查2021/6/2725

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果其他檢查結(jié)果腦卒中--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求2021/6/2726

入院診斷病因（腦梗死；腦出血）功能障礙1（X側(cè)偏癱）功能障礙2（失語(yǔ)癥；構(gòu)音障礙）功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙）功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）合并癥腦卒中--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求2021/6/272712/27/2024腦外傷康復(fù)

現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：受傷原因及時(shí)間，頭部著力部位；有無(wú)頭痛、嘔吐及意識(shí)狀態(tài)；有無(wú)抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開(kāi)及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳；感知覺(jué)、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。2021/6/272812/27/2024專(zhuān)科檢查內(nèi)記錄腦高級(jí)功能、頭部外觀(guān)、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺(jué)、腱反射及陣攣、病理征，活動(dòng)及參與功能。2021/6/2729脊髓損傷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求主訴：寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：雙下肢活動(dòng)受限六月余。四肢活動(dòng)受限伴二便障礙六月余。2021/6/2730脊髓損傷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求現(xiàn)病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無(wú)著地，有無(wú)骨盆骨折；肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說(shuō)明發(fā)病前有無(wú)感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過(guò)程及臨床診療過(guò)程；大小便情況（包括有無(wú)尿潴留或失禁，膀胱充盈時(shí)有無(wú)尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）；呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)；2021/6/2731功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療；與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。脊髓損傷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求2021/6/2732既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。脊髓損傷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求2021/6/2733T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫(xiě)唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無(wú)糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在專(zhuān)科檢查中描述）；肛門(mén)、外生殖器有無(wú)畸形。

體格檢查——一般檢查脊髓損傷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求2021/6/2734脊柱：有無(wú)畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門(mén)反射（肛門(mén)反射）；骶部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)；肢體運(yùn)動(dòng)功能（運(yùn)動(dòng)平面，運(yùn)動(dòng)評(píng)分），腹胸部呼吸運(yùn)動(dòng)；3個(gè)月以上SCI患者需進(jìn)行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；肢體感覺(jué)功能（感覺(jué)平面，感覺(jué)評(píng)分）；

體格檢查——一般檢查脊髓損傷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求2021/6/2735被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）；肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）；雙側(cè)腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（改良Barthel指數(shù)）；情感評(píng)定（SDS、SAS）；膀胱容量測(cè)定。

體格檢查——一般檢查脊髓損傷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求2021/6/2736

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查脊柱脊髓影像學(xué)檢查結(jié)果其他檢查結(jié)果脊髓損傷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求2021/6/2737病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）]

功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱）功能障礙2（神經(jīng)源性直腸）并發(fā)癥1（壓瘡）并發(fā)癥2（異位骨化）并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松）并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成）并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）合并癥

入院診斷脊髓損傷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求2021/6/2738

骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求

骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無(wú)力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及效果等。2021/6/2739

骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求

疼痛應(yīng)注明：①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時(shí)間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重時(shí)輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）。2021/6/2740

骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求

伴隨癥狀記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。2021/6/2741

骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求

專(zhuān)科檢查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。望診：觀(guān)察患者的姿勢(shì)、畸形、步態(tài)與動(dòng)作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng)診：查靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。量診：測(cè)量肢體的長(zhǎng)度與周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、感覺(jué)障礙區(qū)等，并測(cè)量對(duì)側(cè)肢體對(duì)稱(chēng)部位，分別記錄。

2021/6/2742

首次病程記錄要求2021/6/2743內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

2021/6/2744要求及要領(lǐng)簡(jiǎn)要描述患者發(fā)病過(guò)程及功能障礙情況，重點(diǎn)描寫(xiě)與診斷有關(guān)的陽(yáng)性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡(jiǎn)明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過(guò)后能迅速掌握患者的情況。2021/6/2745入院診斷后增加項(xiàng)目：診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時(shí)寫(xiě)職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀。查體：以概括的語(yǔ)言描寫(xiě)，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫(xiě)級(jí)數(shù)；應(yīng)反映診斷中所有的功能障礙的體征。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：只寫(xiě)有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。2021/6/2746疾病分析如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個(gè)以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷列舉1-2個(gè)與本病相鑒別的病種，或與患者的功能障礙相鑒別的其他障礙，需描述該疾病或功能障礙的特點(diǎn)和有助于鑒別的表現(xiàn)。2021/6/2747康復(fù)問(wèn)題根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問(wèn)題?？祻?fù)（出院）目標(biāo)在患者入院時(shí)征詢(xún)患者意見(jiàn)后制定，注意切實(shí)可行，能在規(guī)定的住院時(shí)間內(nèi)達(dá)到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)計(jì)劃根據(jù)康復(fù)問(wèn)題制定。2021/6/2748病程記錄要求2021/6/