CCSC05應用翻身床翻身技術Thetechniqueofusingaturnoverbedto2024-07-24發(fā)布廣東省護理學會發(fā)布IT/GDNAS059－2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣東省護理學會提出并歸口。本文件起草單位：廣東省護理學會燒傷與創(chuàng)面修復護理專業(yè)委員會、廣州市紅十字會醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院。本文件主要起草人：陳麗映、譚惠儀、祝芳芳、余惠、林曉明、趙汝玲、謝肖霞、王穎、陳萍云、黃婕、李孝建。1T/GDNAS059－2024應用翻身床翻身技術本文件規(guī)定了應用翻身床翻身技術的基本要求、適應證和禁忌證、操作前的評估與準備、操作要點、并發(fā)癥及意外事件的預防與處理。本文件適用于有應用翻身床輔助治療的各級、各類醫(yī)療機構的注冊醫(yī)護人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1翻身床turnoverbed由上下兩個床片鋪板和支撐平臺、床體組成的，廣泛應用于大面積燒燙傷患者的清創(chuàng)換藥、手術和俯臥位治療的一種專門幫助患者翻身的護理工具（見附錄A）。3.2托頭帶headband固定在翻身床俯床片上的一種輔助裝置，用于俯臥時支撐患者的頭部（見附錄B）。3.3安全護帶safetybelt通過圍繞包裹上、下床片，在翻身時預防患者肢體滑出床體的防護用具。4基本要求4.1環(huán)境安全、寬敞，應保護患者隱私。4.2翻身床各部件齊全、牢固、靈活，安全護帶完好。4.3應至少兩人操作。4.4操作者應掌握翻身床使用方法（見附錄C）。4.5操作前后手衛(wèi)生應遵守WS/T313的規(guī)定。2T/GDNAS059－20244.6接觸傳染性疾病應遵守WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范。5適應證和禁忌證5.1適應證5.1.1燒傷清創(chuàng)、皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)移等相關手術。5.1.2創(chuàng)面換藥。5.1.3俯臥位治療。5.2禁忌證5.2.1嚴重血流動力學不穩(wěn)定。5.2.2合并急性出血性疾病。5.2.3頸椎、脊柱損傷未固定者。5.2.4骨科術后限制體位。5.2.5近期腹部手術需限制體位或腹部嚴重燒傷。5.2.6口腔、頜面部、眼部等特殊部位燒創(chuàng)傷。5.2.7特殊人群，如高齡、妊娠、肥胖、侏儒、精神障礙等。5.2.8其他不能耐受俯臥位姿勢的患者，如顱內(nèi)壓增高、腹腔壓力增高者等。6操作前的評估與準備6.1評估6.1.1患者意識、病情、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標。6.1.2患者進食時間，腸內(nèi)營養(yǎng)患者監(jiān)測胃殘余量。6.1.3患者頭面部水腫情況，呼吸道是否通暢。6.1.4機械通氣者，應評估通氣模式、潮氣量、氣道壓力、報警限設置等參數(shù)。6.1.5患者留置管道種類及固定情況。6.1.6患者體型。6.2準備6.2.1患者準備6.2.1.1應按醫(yī)囑翻身，常規(guī)翻身時間宜在餐后0.5h～1h進行，首次翻身俯臥時間為0.5h～1h，須有醫(yī)生在場，其他翻身俯臥時間為1h～2h，每天3～4次，或以患者要求為宜。6.2.1.2鎮(zhèn)靜患者應維持Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分為-5～-4分；清醒患者，應取得配合，并指導其俯臥位出現(xiàn)不適時的反饋技巧。6.2.2醫(yī)護人員準備6.2.2.1應熟練掌握應用翻身床并發(fā)癥及意外事件的預防與處理。6.2.2.2機械通氣患者翻身時應至少三人操作，如患者行連續(xù)腎臟替代治療、體外膜肺氧合治療，宜適當增加人數(shù)。3T/GDNAS059－20246.2.3用物準備6.2.3.1翻身床、安全護帶、燒傷敷料、海綿墊、托頭帶、軟枕、減壓敷料等。6.2.3.2搶救設備及搶救物品。7操作要點7.1仰臥位翻轉(zhuǎn)為俯臥位7.1.1移開床旁及床體雜物，放平可調(diào)靠背。7.1.2協(xié)助患者四肢并攏，雙上肢緊貼軀干，移開手腳板。7.1.3選擇最重要管路對側(cè)作為翻轉(zhuǎn)方向，整理各管路與最重要管路同側(cè)，夾閉引流管。7.1.4燒傷患者暴露、半暴露創(chuàng)面鋪無菌燒傷敷料。7.1.5在其額頭部、肩鎖部、腹股溝及雙小腿處墊適宜厚度的海綿墊或軟枕。7.1.6兩人共同安裝俯床片，便孔對準患者的會陰部，防止排泄物污染創(chuàng)面。7.1.7旋緊床兩端螺母，在俯、仰床片間系緊安全護帶，放平床片支撐。7.1.8兩人再次確認螺母旋緊，拔出轉(zhuǎn)盤定位銷處于非鎖狀態(tài)，同步把床片翻轉(zhuǎn)180°。7.1.9將轉(zhuǎn)盤定位銷回位，搖起床片支撐，松安全護帶，松螺母，撤床片。7.1.10去除污染敷料，整理管路，開放引流管。7.1.11調(diào)整托頭帶，眼部勿受壓。7.1.12妥善擺放患者四肢，定時更換受壓點。7.2俯臥位翻轉(zhuǎn)為仰臥位7.2.1移開床旁及床體雜物。7.2.2同7.1.2～7.1.4。7.2.3在其枕部、肩胛部、腰部及雙小腿處墊海綿墊或軟枕。7.2.4兩人安裝仰床片。7.2.5同7.1.7～7.1.10。7.2.6調(diào)節(jié)靠背（0～35°),抬高床頭。7.2.7懸空足跟，防受壓，使用腳蹬板防止患者雙足下垂。8并發(fā)癥及意外事件的預防與處理8.1頭暈8.1.1應密切觀察，給予言語安慰，如不能耐受可及時終止。8.1.2低血壓所致頭暈多為一過性，應報告醫(yī)生，按醫(yī)囑處理。8.2血流動力學紊亂8.2.1血流動力學不穩(wěn)定者，應做好相應準備，如血管活性藥物、抗心律失常藥物等。8.2.2俯臥位過程中，如出現(xiàn)危及生命的血流動力學紊亂，應立即進行針對性處理，并終止俯臥位治療。8.3視神經(jīng)和周圍神經(jīng)損傷8.3.1頭部墊減壓墊或頭枕。4T/GDNAS059－20248.3.2肩部外展小于90°,上臂應避免過度屈肘外旋；前臂以中段為著力點以減輕對肘部尺神經(jīng)的壓力，且前臂水平等于或低于床墊平面。8.3.3定時更換患者頭頸部方向，雙上肢交替上下擺放為舒適位，對踝關節(jié)及腓腸肌等進行按摩。8.4窒息8.4.1翻身前應檢查人工氣道的固定情況，氣囊壓力25～30cmH2O。8.4.2氣管切開者，應充分暴露氣管套管，與俯床片海綿墊距離宜大于5cm，避免壓迫氣管切開口。8.4.3翻身前應吸凈呼吸道分泌物。8.4.4應監(jiān)測患者胃殘余量。8.4.5應及時識別處理儀器設備報警。8.4.6出現(xiàn)窒息給予及時恰當處理。8.5呼吸心跳驟停8.5.1應持續(xù)監(jiān)測患者意識、生命體征、呼吸機參數(shù)變化。8.5.2出現(xiàn)意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止等表現(xiàn)，應立即恢復仰臥位，給予心肺復蘇及相應的搶救處理。8.6非計劃拔管8.6.1翻身前根據(jù)翻轉(zhuǎn)方向?qū)⑺袑Ч芗霸O備導線預留足夠長度并有效固定，暫時夾閉及分離非緊急管8.6.2翻身后應及時檢查管路位置、置管長度及固定情況。8.6.3一旦出現(xiàn)某個導管脫出，應立即評估患者是否存在生命危險，并在立即處理危及患者生命的情況后將導管重新固定或重置。8.7側(cè)滑8.7.1翻身前應充分評估患者體型，消瘦者墊足夠厚度海棉墊或軟枕，減少滑動空間。8.7.2應喊口令同步翻身，速度一致。8.7.3翻身過程中出現(xiàn)床體失穩(wěn)，患者身體側(cè)向滑移，提示側(cè)滑（見附錄D應迅速判斷原因，恢復安全體位。8.7.4不能恢復安全體位者，應立即請求支援，醫(yī)護人員分站在床體兩側(cè)，托住患者身體，盡快松解床片固定裝置，將患者放置備用床。8.7.5安撫并詢問患者有無不適，查體，對癥處置。5T/GDNAS059－2024（資料性）翻身床結構示意圖圖A翻身床結構示意圖6T/GDNAS059－2024（資料性）托頭帶示意圖圖B托頭帶示意圖7T/GDNAS059－2024（資料性）翻身床使用方法C.1移動：將腳輪剎車片踩下，床體鎖定，不能移動。反之，松開剎車片，床體可自由移動。C.2翻身：a）將“床片支撐”穩(wěn)固支撐于“仰床片”，再使患者仰臥在“仰床片”上，安裝好“俯床片”，用“螺母”調(diào)整合適鋪間距（以適應不同人體），止緊“螺母”。b）為確保安全，在俯、仰床片間系好安全護帶，且保證翻轉(zhuǎn)時無干涉。c）將“床片支撐搖把”逆時針搖轉(zhuǎn)，使“床片支撐”脫離“仰床片”，基本放平，兩人在床片兩端，各人一手扶床片，輕輕晃動，一手抽拔“轉(zhuǎn)盤定位銷”，拔出后，稍微右旋，使“轉(zhuǎn)盤定位銷”處于非鎖定狀態(tài)。然后兩人同步把床片翻轉(zhuǎn)180°,把“轉(zhuǎn)盤定位銷”左旋回位。d）將“床片支撐搖把”順時針搖轉(zhuǎn)，使“床片支撐”穩(wěn)固支撐于翻身后的下床片。C.3升降：連續(xù)輕踏“升降踏板”（注意不要踏到底），床體一端即上升；