巨幼細胞性貧血第一節(jié)概述一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B12維生素B12(vitamineB12）又名鈷胺，是一種含鈷的紅色化合物。怕酸堿溶于水耐熱1.來源灰色鏈霉菌丙酸菌……人類血漿中鈷胺的主要形式是甲基鈷胺。

人類的維生素B12主要來自動物制品。牛奶……成人每天維生素B12的需要量為2～5μg，體內(nèi)的貯存量約為4～5mg，可供機體3～5年的需要，故一般情況下不會造成維生素B12的缺乏。2．吸收和轉(zhuǎn)運含VitB12食物VitB12+唾液的R-蛋白結(jié)合維生素B12-內(nèi)因子復合體腸粘膜中的特殊受體結(jié)合進入血液鹽酸、胃蛋白酶12指腸、胰蛋白酶鈣、鎂，pH胃壁細胞的內(nèi)因子影響維生素B12吸收和轉(zhuǎn)運的因素維生素B12的肝腸循環(huán)胃酸及胃蛋白酶內(nèi)因子內(nèi)因子抗體胰腺外分泌中的胰蛋白酶影響維生素B12吸收和轉(zhuǎn)運的因素維生素B12的肝腸循環(huán)胃酸和胃蛋白酶需要胃酸和胃蛋白酶的作用，才能將維生素B12釋放釋放內(nèi)因子（IF）胃底黏膜細胞壁分泌的一種糖蛋白，維生素B12結(jié)合后不易被蛋白酶水解。耐堿不耐熱不被水解內(nèi)因子抗體IF抗體IFIFIF抗體B123.排泄尿液淚水唾沫乳汁除非絕對素食或維生素B12吸收障礙，一般不易發(fā)生缺乏癥。（二）葉酸1.組成2.性質(zhì)水溶性不穩(wěn)定3.需要量200ug60ug100ug300ug400ug4.分布5.合成人體不能合成，必須從食物中來。6.吸收空腸7.代謝以四氫葉酸進入細胞內(nèi)以甲基四氫葉酸儲存8.排泄(三)維生素B12和葉酸在DNA合成中的作用

葉酸甲基四氫葉酸四氫葉酸ＤＮＡ合成VitB12影響二、維生素B12和葉酸代謝檢驗（一）血清和紅細胞維生素B12

測定

1.血清維生素B12測定放免法小于100pg/ml診斷為缺乏

2.尿甲基丙二酸測定缺乏含量增高

3.維生素B12吸收實驗口服57Co標記的維生素B12（二）葉酸測定1.血清和紅細胞葉酸測定血清葉酸：缺乏者常低于4ng/ml；紅細胞葉酸：低于100ng/ml表示缺乏。其他：診斷性治療RetHbRBC

第二節(jié)巨幼細胞性貧血巨幼細胞貧血（megablasticanemia,MA）是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他原因?qū)е录毎薉NA合成障礙所致骨髓三系細胞核質(zhì)發(fā)育不平衡及無效造血性貧血。概念特點：骨髓中粒系、紅系、巨核系出現(xiàn)巨幼樣改變。外周血：大細胞性貧血，并有中性粒細胞核右移。核左移核右移

中性粒細胞的核象變化一、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)皮膚蠟黃,結(jié)膜、唇、指甲蒼白,頭發(fā)稀疏、枯黃,重者皮下出血消化系統(tǒng)癥狀

出現(xiàn)較早如納差、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、牛肉舌神經(jīng)精神癥狀煩躁不安，易怒（葉酸缺乏可導致神經(jīng)精神癥狀，但不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（VitＢ12缺乏）遲鈍、呆滯、嗜睡、少哭不笑，智力、動作發(fā)育落后/退步,震顫,嚴重者抽搐、感覺異常、共濟失調(diào)。髓外造血肝、脾腫大（少見）牛肉舌消化系統(tǒng)（一）巨幼細胞貧血的病因和分類營養(yǎng)性巨幼細胞貧血惡性貧血其他原因所致的巨幼細胞貧血2.分類及病因

分類

常見缺乏原因或疾病葉酸缺乏攝入不足營養(yǎng)不良（綠葉蔬菜缺乏或過分烹煮）、酗酒、嬰幼兒需要量增加妊娠及哺乳、嬰幼兒生長及青少年發(fā)育期，甲亢、溶血性疾病、惡性腫瘤，脫落性皮膚病（皮膚癌、銀屑?。┪绽谜系K空腸手術(shù)、慢性腸炎、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾、先天性酶缺陷丟失過多血液透析維生素B12缺乏攝入不足營養(yǎng)不良（素食者、肉類食品缺乏）吸收利用障礙胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生蟲競爭、小腸細菌過度生長，回腸疾患，先天性鈷胺素傳遞蛋白Ⅱ缺乏藥物抑制DNA合成嘌呤合成抑制藥甲氨喋呤，巰基嘌呤，硫代鳥嘌呤等嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，6-氮雜尿苷等胸腺嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制藥羥基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan綜合征，遺傳性乳清酸尿癥、甲基轉(zhuǎn)移酶和亞氨甲酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥未能解釋的疾病MDS、對維生素B族反應(yīng)性的巨幼細胞貧血發(fā)病機制IDA-“老核幼漿”MA—“核幼漿老”二、實驗室檢查實驗室檢查血象骨髓象細胞化學染色維生素B12檢驗葉酸檢驗其他檢驗血象核右移血象骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象骨髓鐵染色細胞外鐵、內(nèi)鐵增高。糖原染色原、幼紅細胞呈陰性，偶見弱陽性。（三）細胞化學染色鐵染色（四）VitB12檢驗1.血清維生素B12測定2.甲基丙二酸測定3.維生素B12吸收試驗4.診斷性治療試驗（五）葉酸檢驗1.葉酸測定2.脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗3.組氨酸負荷試驗4.血清高半胱氨酸測定診斷臨床表現(xiàn)貧血癥狀（維生素B12