保護(hù)性約束患者的護(hù)理安全關(guān)懷，專業(yè)守護(hù)目錄第一章第二章第三章概述與定義約束工具與方法護(hù)理注意事項(xiàng)目錄第四章第五章第六章時(shí)限管理與評(píng)估心理安撫與溝通解除約束與后續(xù)護(hù)理概述與定義1.保護(hù)性約束的基本概念保護(hù)性約束是指在醫(yī)療或護(hù)理過程中，為預(yù)防患者自傷、傷害他人或干擾治療而采取的臨時(shí)性限制措施，旨在保障患者及他人的安全。定義與目的主要用于精神科、急診科或重癥監(jiān)護(hù)室等，針對(duì)躁動(dòng)、譫妄、有自殺傾向或嚴(yán)重行為紊亂的患者。適用場景遵循最小限制原則，僅在必要時(shí)使用，并確保約束時(shí)間最短化，同時(shí)需持續(xù)評(píng)估患者狀態(tài)以適時(shí)解除。實(shí)施原則防止意識(shí)障礙患者墜床、自傷或暴力行為，降低氣管插管等治療管路被意外拔除的風(fēng)險(xiǎn)。保障生命安全確保躁動(dòng)患者在接受靜脈輸液、傷口處理等操作時(shí)保持體位穩(wěn)定，避免治療中斷。維持治療連續(xù)性通過限制非必要活動(dòng)，降低因躁動(dòng)導(dǎo)致的傷口裂開、出血等二次傷害風(fēng)險(xiǎn)。減少并發(fā)癥約束期間配合語言安撫可緩解患者焦慮，避免因失控行為產(chǎn)生的后續(xù)心理創(chuàng)傷。心理支持作用目的與重要性適用對(duì)象與場景老年譫妄患者術(shù)后/危重癥患者急性精神癥狀患者特殊治療需求如電休克治療前后、腰椎穿刺等精細(xì)操作中無法自主配合的患者。癡呆伴發(fā)譫妄時(shí)出現(xiàn)定向力障礙、試圖翻越床欄等高風(fēng)險(xiǎn)行為者。針對(duì)有自殺傾向、攻擊行為或嚴(yán)重幻覺妄想的精神障礙急性發(fā)作期患者。全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)者，或需長期機(jī)械通氣但存在意識(shí)模糊的ICU患者。約束工具與方法2.軀干約束衣用于防止患者坐起或翻滾，需根據(jù)患者體型調(diào)整尺寸，確保不影響呼吸和血液循環(huán)。手套式約束工具針對(duì)抓撓或拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者，選擇指關(guān)節(jié)可活動(dòng)的設(shè)計(jì)，兼顧安全與舒適性。肢體約束帶適用于限制患者四肢活動(dòng)，需選擇透氣、柔軟材質(zhì)，避免皮膚損傷，并定期檢查松緊度。工具類型與選擇標(biāo)準(zhǔn)01020304腕部固定雙套結(jié)法固定于床欄，約束帶與皮膚間保留1-2指空隙。橈骨莖突處需加墊硅膠護(hù)墊，防止尺神經(jīng)壓迫。膝部固定約束帶置于髕骨上緣5cm處，通過床檔形成三點(diǎn)固定。腘窩處放置凝膠減壓墊，保持膝關(guān)節(jié)微屈10°。肩部固定約束帶呈"8"字形穿過腋下，固定端連接于床頭軌道。保持肩關(guān)節(jié)15°外展位，每2小時(shí)檢查腋下皮膚狀況。多部位聯(lián)合約束遵循"近端優(yōu)先"原則，先固定肩部再處理四肢。各約束點(diǎn)需保持力線平衡，避免體位性損傷。約束部位技巧與固定方式約束后甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜3秒，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。使用張力計(jì)監(jiān)測時(shí)維持20-30mmHg壓力值。循環(huán)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)每15分鐘檢查一次松緊度，躁動(dòng)期可臨時(shí)收緊1檔，平靜后立即恢復(fù)基準(zhǔn)松緊。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略連續(xù)約束4小時(shí)必須解除15分鐘，進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。使用壓力分布傳感器監(jiān)測易損部位壓強(qiáng)變化。壓力緩解周期010203松緊度把控原則護(hù)理注意事項(xiàng)3.皮膚防護(hù)與觀察要點(diǎn)定期檢查約束部位皮膚：每2小時(shí)檢查一次約束帶接觸區(qū)域的皮膚狀況，觀察是否出現(xiàn)紅腫、壓痕或破損，防止壓力性損傷發(fā)生。使用軟墊保護(hù)骨突處：在約束帶與皮膚接觸部位墊軟質(zhì)敷料或泡沫墊，尤其注意腕部、踝部等骨突處，減少摩擦和壓迫。保持皮膚清潔干燥：及時(shí)清理汗液、尿液等分泌物，避免潮濕環(huán)境導(dǎo)致皮膚浸漬或感染，必要時(shí)使用皮膚保護(hù)劑。環(huán)境調(diào)整降低病床高度并固定制動(dòng)，移除周圍危險(xiǎn)物品，保持室溫22-24℃避免約束部位因寒冷導(dǎo)致血液循環(huán)不良?；A(chǔ)需求滿足定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食、飲水，調(diào)整體位促進(jìn)舒適排泄，確保床單位清潔干燥，避免因約束導(dǎo)致排泄物污染皮膚。肢體活動(dòng)管理每2小時(shí)短暫解除約束，協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)或體位更換，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成。心理支持采用溫和語言解釋約束必要性，播放舒緩音樂或家屬錄音減輕焦慮，對(duì)躁動(dòng)患者可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。生活護(hù)理保障措施生命體征監(jiān)測內(nèi)容重點(diǎn)觀察約束肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)（如橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈），監(jiān)測血壓波動(dòng)及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞3秒提示循環(huán)障礙）。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測檢查約束肢體肌力及感覺，警惕橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的"垂腕征"或腓總神經(jīng)損傷引起的足下垂，發(fā)現(xiàn)異常立即解除約束并報(bào)告醫(yī)生。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度，尤其關(guān)注躁動(dòng)患者是否出現(xiàn)呼吸抑制或過度換氣等異常情況。全身狀態(tài)評(píng)估時(shí)限管理與評(píng)估4.兒童分級(jí)管理9-17歲患者約束時(shí)間不超過2小時(shí)，9歲以下兒童限制在1小時(shí)內(nèi)，需根據(jù)發(fā)育特點(diǎn)縮短約束周期并增加觀察頻次。成人約束時(shí)限持續(xù)約束時(shí)間不得超過4小時(shí)，需定時(shí)松解并檢查皮膚及血液循環(huán)情況，避免長時(shí)間壓迫導(dǎo)致組織損傷。動(dòng)態(tài)調(diào)整原則根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度及管路風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)靈活調(diào)整約束時(shí)長，如躁動(dòng)減輕或治療需求變化應(yīng)及時(shí)解除或減少約束。約束時(shí)間規(guī)定與調(diào)整巡視內(nèi)容每15-30分鐘檢查約束帶松緊度（以容納1-2指為宜）、皮膚顏色/溫度、肢體末梢循環(huán)及管道固定情況，記錄異常并及時(shí)處理。松解操作每2小時(shí)完全松解約束帶15-30分鐘，協(xié)助患者活動(dòng)關(guān)節(jié)并按摩受壓部位，翻身或搬運(yùn)時(shí)必須臨時(shí)松解以防意外勒傷。專人監(jiān)護(hù)松解期間需加強(qiáng)看護(hù)，防止患者因短暫自由活動(dòng)導(dǎo)致墜床或拔管，必要時(shí)采用交替約束肢體策略。定期巡視與松解流程VS病情變化：患者意識(shí)狀態(tài)改善（如譫妄緩解）、肌力恢復(fù)或治療性管路拔除后，需立即評(píng)估約束必要性。并發(fā)癥跡象：發(fā)現(xiàn)約束部位皮膚破損、循環(huán)障礙（發(fā)紺、腫脹）或患者主訴麻木疼痛時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估約束方式及工具選擇。評(píng)估執(zhí)行要點(diǎn)多維度評(píng)估：由醫(yī)護(hù)共同參與，綜合意識(shí)狀態(tài)、情緒穩(wěn)定性、管路風(fēng)險(xiǎn)及家屬反饋，每日至少完成1次全面評(píng)估并記錄。分級(jí)決策：根據(jù)評(píng)估結(jié)果分三級(jí)處理——繼續(xù)約束、調(diào)整約束方式（如更換為約束手套）或完全解除，確保措施與風(fēng)險(xiǎn)匹配。評(píng)估觸發(fā)條件重新評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與頻率心理安撫與溝通5.必要性說明醫(yī)護(hù)人員需向家屬詳細(xì)解釋約束的目的（如防止拔管、自傷或治療干擾），強(qiáng)調(diào)其保護(hù)性而非懲罰性，并結(jié)合患者當(dāng)前行為風(fēng)險(xiǎn)（如躁動(dòng)、意識(shí)模糊）說明緊迫性。明確告知約束可能引發(fā)的并發(fā)癥（如皮膚壓傷、血液循環(huán)障礙），并說明已采取的預(yù)防措施（如定時(shí)松解、襯墊保護(hù)），確保家屬理解風(fēng)險(xiǎn)與收益的權(quán)衡。提供標(biāo)準(zhǔn)化知情同意書，包含約束方式、時(shí)長、護(hù)理計(jì)劃等內(nèi)容，由家屬簽字確認(rèn)，并在病歷中完整記錄溝通內(nèi)容及家屬反饋。風(fēng)險(xiǎn)告知簽署流程家屬解釋與知情同意使用溫和、簡潔的語言向患者解釋約束原因（如“這是為了保護(hù)您的安全”），避免專業(yè)術(shù)語，重復(fù)關(guān)鍵信息以緩解其困惑或恐懼。語言安撫通過輕握患者手部、撫摸額頭等適度肢體接觸傳遞安全感，同時(shí)保持眼神交流，傳達(dá)關(guān)懷與共情。非語言溝通減少ICU環(huán)境刺激（如調(diào)低監(jiān)護(hù)儀音量、遮擋強(qiáng)光），播放患者喜愛的輕音樂或家屬錄音，分散其注意力。環(huán)境調(diào)整鼓勵(lì)家屬在旁陪伴，協(xié)助安撫患者情緒（如講述家庭日常），但需指導(dǎo)家屬避免過度反應(yīng)（如哭泣或指責(zé)），以免加重患者焦慮。家屬參與患者情緒支持策略減少心理不良反應(yīng)方法在約束初期即評(píng)估患者心理狀態(tài)（如是否存在幻覺、妄想），聯(lián)合心理科制定個(gè)體化干預(yù)方案（如認(rèn)知行為療法或藥物輔助）。早期干預(yù)每2小時(shí)記錄患者情緒變化（如躁動(dòng)減輕、合作度提升），及時(shí)調(diào)整約束方式（如由四肢約束改為單側(cè)約束），逐步減少限制。動(dòng)態(tài)反饋解除約束后主動(dòng)與患者溝通，傾聽其感受（如“剛才那樣綁著讓您害怕了嗎？”），解釋治療進(jìn)展以重建其對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任。后續(xù)疏導(dǎo)解除約束與后續(xù)護(hù)理6.癥狀穩(wěn)定評(píng)估患者的精神癥狀或意識(shí)障礙已明顯改善，情緒和行為趨于穩(wěn)定，無自傷、傷人或破壞治療設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)醫(yī)生系統(tǒng)評(píng)估后確認(rèn)符合解除條件。治療配合度提升患者能夠主動(dòng)配合治療，不再抗拒醫(yī)療操作（如保留導(dǎo)管、靜脈輸液等），且生命體征平穩(wěn)，無需依賴約束維持治療進(jìn)程。替代措施生效若原采用約束是因躁動(dòng)或疼痛，需確認(rèn)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物已起效，或通過環(huán)境調(diào)整（如降低噪音、家屬陪伴）等替代方案能有效保障患者安全。解除條件判斷漸進(jìn)式關(guān)節(jié)活動(dòng)解除約束后應(yīng)先協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸（如腕、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)），每次5-10分鐘，每日2-3次，預(yù)防長期制動(dòng)導(dǎo)致的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。循環(huán)功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)患者臥床時(shí)做踝泵運(yùn)動(dòng)（腳尖上下勾壓），促進(jìn)下肢靜脈回流；能離床者需在監(jiān)護(hù)下短時(shí)間站立，逐步過渡到扶行訓(xùn)練。感覺再適應(yīng)支持對(duì)約束部位進(jìn)行溫水擦拭或按摩，緩解皮膚壓迫感；觀察末梢血運(yùn)（如指甲顏色、溫度），發(fā)現(xiàn)麻木或腫脹需及時(shí)處理。心理安撫技巧通過語言溝通分散注意力，如詢問肢體活動(dòng)時(shí)的感受，避免患者因突然自由活動(dòng)產(chǎn)生恐懼或過度興奮行為。過渡期肢體活動(dòng)指導(dǎo)向家屬說明解除原因、當(dāng)前活動(dòng)限制（如避免劇烈運(yùn)動(dòng)），并指導(dǎo)其協(xié)助觀察患者行