做正頜牙齒矯正需要的合同甲方（患者）：________________

身份證號：________________

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：________________

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，就甲方進行正頜牙齒矯正治療事宜，達成如下協(xié)議：

一、治療項目

1.甲方同意接受乙方為其進行的正頜牙齒矯正治療。

2.治療方案：________________（具體治療方法和流程）。

二、治療費用

1.治療費用總計人民幣：____元整（大寫：________________）。

2.付款方式：甲方應(yīng)在治療開始前支付全部治療費用。

三、治療時間

1.預(yù)計治療周期為：____個月。

2.具體治療時間根據(jù)甲方牙齒矯正情況及乙方工作安排確定。

四、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方權(quán)利：

a.了解治療方案的詳細信息。

b.了解治療過程中的風(fēng)險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

c.在治療過程中，如出現(xiàn)不適，有權(quán)要求乙方調(diào)整治療方案。

2.甲方義務(wù)：

a.嚴(yán)格遵守治療過程中的各項要求。

b.按時參加復(fù)診，配合乙方進行治療。

c.保守乙方醫(yī)療秘密，不得泄露乙方診療信息。

3.乙方權(quán)利：

a.根據(jù)甲方牙齒矯正情況調(diào)整治療方案。

b.對甲方進行必要的醫(yī)療指導(dǎo)和監(jiān)督。

4.乙方義務(wù)：

a.為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，確保治療質(zhì)量。

b.及時告知甲方治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥。

c.保守甲方醫(yī)療秘密，不得泄露甲方診療信息。

五、違約責(zé)任

1.甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本合同各項條款，如一方違反合同規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.若因乙方原因?qū)е轮委熓?，乙方?yīng)退還甲方已支付的全部治療費用，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

六、爭議解決

1.本合同在履行過程中，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

七、其他

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（患者）：________________

簽名/蓋章：________________

日期：________________

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________

簽名/蓋章：________________

日期：________________做正頜牙齒矯正需要的合同（二）甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________________

乙方（患者）：________________________

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上，就乙方進行正頜牙齒矯正手術(shù)事宜，達成如下協(xié)議：

一、矯正項目及費用

1.乙方因以下原因需要進行正頜牙齒矯正手術(shù)：________________________。

2.甲方為乙方提供的矯正項目為：________________________。

3.矯正手術(shù)總費用為人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。

4.乙方支付方式及時間如下：

（1）首付：人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元，于合同簽訂之日支付；

（2）余款：人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元，于矯正手術(shù)完成后支付。

二、手術(shù)時間及地點

1.乙方矯正手術(shù)時間為：________________________。

2.手術(shù)地點為：________________________。

三、雙方權(quán)利和義務(wù)

1.甲方的權(quán)利和義務(wù)：

（1）按照約定時間、地點為乙方提供正頜牙齒矯正手術(shù)；

（2）確保手術(shù)質(zhì)量，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范；

（3）為乙方提供術(shù)后復(fù)查及售后服務(wù)；

（4）保守乙方隱私，不得泄露乙方個人信息。

2.乙方的權(quán)利和義務(wù)：

（1）按照約定時間、地點接受正頜牙齒矯正手術(shù)；

（2）遵守甲方制定的手術(shù)及術(shù)后注意事項；

（3）按時支付矯正手術(shù)費用；

（4）如實告知甲方自己的健康狀況，配合甲方完成手術(shù)。

四、違約責(zé)任

1.若甲方未能按照約定時間、地點為乙方提供矯正手術(shù)，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金為合同總金額的____%。

2.若乙方未能按時支付矯正手術(shù)費用，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。

五、爭議解決

雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。

六、其他約定

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。